陳 杰，黃 鳳

（重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院腫瘤腎內(nèi)血液科 401220）

肺癌是我國(guó)發(fā)病率占首位的惡性腫瘤，部分中央型非小細(xì)胞肺癌常伴阻塞性肺炎。由于存在阻塞因素，臨床上單純使用抗菌藥物常使部分患者炎癥吸收困難，怎樣盡快解除阻塞，幫助炎癥吸收成為臨床上的重要問(wèn)題。本研究收集64例中央型非小細(xì)胞肺癌伴阻塞性肺炎病例，其中34例患者在靜滴抗菌藥物的同時(shí)，進(jìn)行了支氣管動(dòng)脈灌注化療（BAI），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月至2014年5月住院治療的64例中央型非小細(xì)胞肺癌伴阻塞性肺炎患者為研究對(duì)象，男54例，女10例，平均年齡（54.50±8.25）歲，其中Ⅲa期12例，Ⅲb期35例，Ⅳ期17例。腫瘤基礎(chǔ)疾病分期、性別及平均年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。將只行靜滴抗菌藥物治療的病例設(shè)為對(duì)照組，加行BAI的病例設(shè)為治療組。對(duì)照組30例，男25例，女5例，平均年齡（55.3±8.10）歲，Ⅲa期6例，Ⅲb期16例，Ⅳ期8例。治療組34例，男29例，女5例，平均年齡（53.79±8.38）歲，Ⅲa期6例，Ⅲb期19例，Ⅳ期9例。在治療組中既往曾行3次以上標(biāo)準(zhǔn)的全身靜脈化療和40Gy劑量以上放療的病例為復(fù)治組，而從未行任何放化療的病例為初治組。復(fù)治組16例，男14例，女2例，平均年齡（54.70±8.41）歲，Ⅲa期3例，Ⅲb期9例，Ⅳ期4例。初治組18例，男15例，女3例，平均年齡（53.04±8.36）歲，Ⅲa期3例，Ⅲb期10例，Ⅳ期5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有纖維支氣管鏡或肺穿刺組織學(xué)活檢或細(xì)胞學(xué)確診的非小細(xì)胞癌；（2）Karnofsky≥60分；（3）血白細(xì)胞總數(shù)大于或等于4.0×109個(gè)／L；（4）血小板大于或等于80×109個(gè)／L；（5）肝腎功能正常；（6）有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；（7）胸部X線片顯示肺部有阻塞性炎癥陰影；（8）同時(shí)具備下列條件之一者，肺部聽(tīng)診可聞及濕羅音；血白細(xì)胞總數(shù)大于或等于10×109個(gè)／L；體溫大于或等于37.5℃；血降鈣素原大于0.5ng／L；從支氣管肺部分泌物中培養(yǎng)分離出病原微生物?；颊呔话橛蟹谓Y(jié)核或第二原發(fā)腫瘤。病例入院后均行胸部和轉(zhuǎn)移部位CT、心電圖、血常規(guī)、血降鈣素原、超聲及生化等檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部病例在使用抗菌藥物前均進(jìn)行了痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；所有病例選用哌拉西林／他唑巴坦3.375g靜脈滴注，每8小時(shí)1次；培養(yǎng)為真菌者加用相關(guān)藥物治療。治療組在靜脈使用抗菌藥物當(dāng)天行BAI治療。BAI采用Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，用5F-Corab導(dǎo)管，個(gè)別加微導(dǎo)管（3FSP導(dǎo)管）選擇進(jìn)入支氣管動(dòng)脈開(kāi)口處，用Telebrix造影劑“冒煙”證實(shí)該血管為腫瘤供血血管后，由導(dǎo)管注入化療藥物阿霉素40mg，5-氟尿嘧啶1 000mg，奈達(dá)鉑40mg，絲裂霉素

1.2.2 觀察項(xiàng)目 靜滴抗菌藥物治療及加用BAI治療2周后復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、血降鈣素原。除觀察患者治療2周后咳嗽、咳痰癥狀，肺部濕羅音，體溫及血常規(guī)，血降鈣素原外，主要以肺部CT阻塞性炎癥病灶變化為客觀指標(biāo)。

1.2.3 療效判定 以對(duì)照胸部CT檢查，結(jié)合血降鈣素原檢查結(jié)果為主要標(biāo)準(zhǔn)。有效：臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，體溫正常，血降鈣素原檢查恢復(fù)正常，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)阻塞性炎癥陰影縮小50%以上。無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)，血降鈣素原檢查無(wú)明顯變化，復(fù)查CT檢查發(fā)現(xiàn)炎癥病灶變化小，病灶炎癥陰影縮小低于50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在64例中央型非小細(xì)胞肺癌伴阻塞性肺炎患者中，對(duì)照組30例，鱗癌占83.33%（25／30），腺癌占16.67%（5／30）；治療組34例，鱗癌占79.41%（27／34），腺癌占20.59%（7／34）。兩組中央型非小細(xì)胞肺癌患者均以鱗癌為主，兩組腫瘤病理類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 64例患者痰培養(yǎng)共分離病原菌42株，其中革蘭陰性菌占59.52%（25／42），革蘭陽(yáng)性菌占35.71%（15／42），真菌4.76%（2／42）株。具體痰培養(yǎng)42株病原菌分布情況見(jiàn)表1。對(duì)照組痰培養(yǎng)病原微生物陽(yáng)性率為66.67%（20／30），治療組痰培養(yǎng)病原微生物陽(yáng)性率為64.71%（22／34），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療組中的復(fù)治組痰培養(yǎng)病原微生物陽(yáng)性率為68.75%（11／16），初治組痰培養(yǎng)病原微生物陽(yáng)性率為61.11%（11／18），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；進(jìn)一步將對(duì)照組與治療組，治療組中的復(fù)治組與初治組痰培養(yǎng)革蘭病原菌構(gòu)成百分比進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后發(fā)現(xiàn)，由于標(biāo)本量較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。10mg。

表1 64例患者痰培養(yǎng)42株病原菌分布情況（n）

2.3 治療2周后比較，30例對(duì)照組患者中，有效43.33%（13／30），無(wú)效56.67%（17／30）；34例治療組患者中，有效70.59%（24／34），無(wú)效29.41%（10／34），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 34例加用BAI治療的治療組中，治療2周后比較，既往曾行標(biāo)準(zhǔn)的全身靜脈化療和（或）放療的16例復(fù)治組患者中，有效50.0%（8／16），無(wú)效50.0%（8／16）；而既往未行任何放化療的18例初治組患者中，有效88.89%（16／18），無(wú)效11.11%（2／18），復(fù)治組與初治組患者之間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

中、晚期肺癌患者常因化療或放療不良反應(yīng)大，不能堅(jiān)持療程，療效欠佳[1]。肺癌好發(fā)于主、葉支氣管，多以管腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，故容易導(dǎo)致支氣管引流不暢，加上肺癌多以中老年為主，在腫瘤導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低的情況下，容易受病原微生物侵害而合并感染。肺癌在支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)是造成阻塞性肺炎的基礎(chǔ)。因此，在有效抗感染的基礎(chǔ)上去解決阻塞的問(wèn)題，成為能否有效治療阻塞性肺炎又一關(guān)鍵問(wèn)題。有研究證明，BAI有對(duì)局部病灶起高濃度化療作用；局部動(dòng)脈灌注可使腫瘤組織的藥物濃度達(dá)到靜脈給藥時(shí)的8～48倍，而藥物濃度每增加1倍，其殺滅腫瘤細(xì)胞的數(shù)量增加10倍，即兩者呈對(duì)數(shù)關(guān)系增加[2-4]。同時(shí)將藥物直接注入腫瘤組織，減少了藥物與血漿蛋白結(jié)合，增加游離藥物的濃度，又進(jìn)一步提高了化療藥物對(duì)腫瘤組織細(xì)胞的作用[5]。

本文收集非小細(xì)胞肺癌病例均伴有阻塞性肺炎，在未控制肺部感染治療的情況下，不恰當(dāng)選用標(biāo)準(zhǔn)的全身靜脈化療和（或）放療，有造成肺部感染加重和擴(kuò)散的可能。所有介入治療，也應(yīng)該在有效抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不然會(huì)違反醫(yī)療原則。因此，對(duì)中央型非小細(xì)胞肺癌伴阻塞性肺炎患者，應(yīng)常規(guī)送痰培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn)，為選擇有效抗菌藥物治療提供依據(jù)。本文中央型肺癌伴阻塞性肺炎患者的痰培養(yǎng)病原微生物中革蘭陰性桿菌株占59.52%（25／42），革蘭陽(yáng)性球菌占35.71%（15／42），與林毅等[6]報(bào)道相似。故經(jīng)驗(yàn)選用哌拉西林／他唑巴坦3.375g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，對(duì)大多數(shù)阻塞性肺炎病原微生物有效。本文對(duì)64例患者腫瘤病理類(lèi)型及各組病原菌微生物陽(yáng)性率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本院對(duì)中央型非小細(xì)胞肺癌伴阻塞性肺炎患者，采取在靜脈經(jīng)驗(yàn)使用有效廣譜抗菌藥物基礎(chǔ)上，加行BAI可明顯提高阻塞性肺炎治療有效率。但是通過(guò)仔細(xì)分析病例后發(fā)現(xiàn)：既往曾行標(biāo)準(zhǔn)的全身靜脈化療和（或）放療的復(fù)治組與未行任何放化療的初治組之間療效存在明顯差異（P＜0.05）。然而影響療效的因素有很多，分析復(fù)治組病例BAI療效降低的可能原因有：（1）腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物敏感性降低，耐藥性增加。（2）反復(fù)放化療后機(jī)體免疫力低下，各種抗感染細(xì)胞因子減少，不利于感染病灶吸收。（3）既往放療后局部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；肺纖維化后，局部組織血液供應(yīng)減少，抗菌藥物濃度降低；在伴有肺間質(zhì)性炎癥時(shí)，炎癥病灶吸收時(shí)間延長(zhǎng)等。因此，本研究認(rèn)為對(duì)中央型非小細(xì)胞肺癌伴阻塞性肺炎患者是否加用BAI治療，需認(rèn)真詢(xún)問(wèn)既往治療病史，全面評(píng)估治療利弊。目前有文獻(xiàn)認(rèn)為BAI對(duì)中央型和血供豐富的肺癌效果好，優(yōu)于周?chē)停[癌多為中央型，且血供較腺癌豐富，故認(rèn)為BAI治療鱗癌近期療效較好[7]。BAI加全身化療序貫治療既可有效控制肺內(nèi)腫瘤病灶且對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有良好預(yù)防和控制的作用[8]。

雖然BAI因其不良反應(yīng)小、創(chuàng)傷小、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)在肺癌治療領(lǐng)域內(nèi)日益受到重視[9]。但由于本文觀察病例數(shù)較少，BAI在非小細(xì)胞肺癌伴阻塞性肺炎的適應(yīng)證有待臨床進(jìn)一步觀察明確，若要進(jìn)一步深入比較初治組和復(fù)治組的療效，需要進(jìn)行隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)。

[1] 董春芳，李明.支氣管動(dòng)脈灌注治療中晚期肺癌療效觀察[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自科科學(xué)版（醫(yī)學(xué)卷），2010，7（2）：36，39.

[2] 苑靜波，史金英，啜振華.中晚期肺癌的介入治療與全身靜脈化療療效觀察[J].實(shí)用腫瘤雜志，2005，20（4）：339-341.

[3] 秦鳳展，陳振東，樊青霞，等.腫瘤內(nèi)科治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：481.

[4] Suzuki T，Motoshi MD，Akira MD，et al.Massive hemoptysis from a bronchial pulmonary arterial fistula after bronchial arterial infusion to treat a pulmonary metastasis[J].J Broncholo，2001，8（4）：286.

[5] Lin CC，Lin CY，Liaw SF，et al.Pulmonary function chan-ges and immunomodulation of Th 2cytokine expression induced by aminophylline after sensitization and allergen challenge in brown Norway rats[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2002，88（2）：215-222.

[6] 林毅，李博，羅祖炎，等.中心型肺癌并發(fā)阻塞性肺炎的感染特點(diǎn)及介入治療效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（6）：1274-1276.

[7] 郭衛(wèi)東，張惠潔，包立峰.支氣管動(dòng)脈灌注化療治療非小細(xì)胞肺癌的療效及血清相關(guān)因子變化的研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（3）：207-211.

[8] 黃曉穎，余昶，王良興，等.支氣管動(dòng)脈灌注-全身化療序貫治療中晚期非小細(xì)胞肺癌隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)肺癌雜志，2008，11（2）：260-263.

[9] Koshiishi H，Utsumi K，Tamamoto F，et al.Evaluation of bronchial arterial infusion（BAI）for high risk lung cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho，2000，27（12）：1907-1910.