肖愛偉，姜貴云

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 河北承德 067000）

腰椎間盤突出癥牽引治療研究進(jìn)展

肖愛偉，姜貴云△

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 河北承德 067000）

腰椎間盤突出癥；牽引治療；手術(shù)治療

椎間盤突出（LDH）為現(xiàn)代社會常見、多發(fā)的疾病，嚴(yán)重威脅著人類的身心健康。Yorimitsu、Ebara等［1-2］兩位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上的男性，60歲以上的女性，90%存在不同程度的骨質(zhì)增生或椎間盤突出。目前，對于此病的治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大方面［3］，而非手術(shù)治療被認(rèn)為是LDH的首選療法［4］。研究表明， 腰椎牽引非手術(shù)治療成效顯著。加強(qiáng)對牽引治療的研究有重要的價值和現(xiàn)實意義，本文就腰椎間盤突出癥的牽引治療現(xiàn)狀與進(jìn)展做一綜述。

1 牽引治療作用原理

有學(xué)者認(rèn)為，腰椎牽引可改變椎間盤髓核與纖維環(huán)后部的相對位置，從而減輕神經(jīng)壓迫，刺激間盤和關(guān)節(jié)的修復(fù)或促進(jìn)組織的退化［5］，使局部組織的無菌性炎癥較快地消除并恢復(fù)椎間盤的力學(xué)平衡［6］。有研究認(rèn)為［7］，腰椎牽引能改善突出物與神經(jīng)間的關(guān)系，可牽開粘連組織和攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊，同時牽開兩側(cè)狹窄的椎間孔，以緩解或消除對神經(jīng)根的壓迫與刺激。另有研究發(fā)現(xiàn)［8］，牽引可影響內(nèi)源牲致痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)，牽引后可使血液中兒茶酚胺、五羥色胺等致痛因子含量降低，減少對血管感受器的刺激，從而減輕疼痛。腰椎牽引使椎間隙增寬，減輕椎間盤壓力，促使髓核回納；可解除肌肉痙攣，使肌肉得以放松；使脊柱得到制動，利于充血、水腫的消退和吸收［9］。

2 牽引治療的適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：輕中度的腰椎間盤突出癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性腰痛。

禁忌證：孕婦、腰椎先天畸形、重度腰椎間盤突出、腰椎結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、腰椎腫瘤和馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、合并有較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者［10］。

有學(xué)者［11］認(rèn)為，有下列情況者不宜作牽引治療：（1）老年人腰椎退變嚴(yán)重者；（2）合并有馬尾神經(jīng)功能障礙者；（3）L5-S1突出并不全骶化者；（4）髓核摘除術(shù)后者。對于一般輕中度的腰椎間盤突出癥患者，牽引治療比較適用；而對于重度患者，或者是存在多發(fā)基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松或者腰椎骶化的患者不適用。

3 牽引治療的影響因素

3.1 體位選擇 牽引時，通常是采用仰臥位或俯臥位。此外，還可以采用坐位。（1）仰臥位時，屈髖屈膝，下肢放在一個小凳上，將胸部牽引帶固定于肋下，骨盆牽引帶則固定于髂嵴上方，采用間歇方式牽引，每牽引5min則放松30s，每天牽引30min，12天為一療程［12］。仰臥位可使椎間孔和椎管容積增大。（2）俯臥位時，腰椎處于伸展位，從兩側(cè)骨盆后方牽拉，使?fàn)恳K與腰椎縱軸成-10度+ 15度角，牽引力的作用力線近乎平行于胸腰段椎體生理軸線，可有效促進(jìn)腰椎分離。此外，俯臥位牽引，舒適程度較好，同時可開展其它理療項目，具有更好的依從性［13］。（3）坐位下牽引時，以雙側(cè)腰部作為支撐部，用骨盆的重量牽引腰椎。Janke［14］曾研究14例男性志愿者，用放射測量方法測定牽引前后腰椎的長度、腰椎曲度及運(yùn)動的改變。結(jié)果：腰椎長度增加，椎間隙增寬，腰椎生理曲度也明顯減小。

根據(jù)牽引的生物力學(xué)分析，采用臥位牽引的方式更加普遍而合理，更利于腰部肌肉放松，減輕椎間盤壓力，且臨床上常用。

3.2 牽引重量 牽引力必須首先克服軟組織牽伸后產(chǎn)生的內(nèi)在張力及摩擦力。有研究表明［15］，L3以下部位的重量大約為整個體重的49%，相當(dāng)于體重25%的牽引力僅能克服摩擦力。慢速牽引一般為體重的25%-110%，而快速牽引可達(dá)體重的3-4倍。目前，國內(nèi)應(yīng)用的牽引重量多為體重的70%至超過體重的10%。

呂振先指出：牽引力與體重相等或超體重10kg，可使椎間隙數(shù)值增加到最大，若超過體重20kg，椎間隙不僅不增寬，反而出現(xiàn)反射性肌痙攣而對抗?fàn)恳?。陳劍波?0］認(rèn)為，牽引重量為體重的40%-60%效果較好。對于牽引重量的選擇，應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用不同的重量級別，可從體重的30%左右開始，逐漸增加重量，但不要隨意做超重量牽引。

3.3 牽引時間和頻度 腰椎牽引的時間在很大程度上取決于牽引重量的大小，一般來說，牽引重量大則牽引時間相對要短，反之則時間相對要長。快速牽引時間以1-3s為宜，慢速牽引時間以20-40min為宜，平均30min［10］。有研究表明，脊柱的應(yīng)變可分為開始階段、應(yīng)變加速、減慢階段，大約18min后，應(yīng)變會出現(xiàn)下降的趨勢。因此，短時間的20min牽引，椎間隙即可達(dá)到最大分離。應(yīng)根據(jù)患者是處于急性進(jìn)展期、慢性緩解期還是恢復(fù)期來確定，采取不同的方案。對于非快速牽引，一般采用間歇牽引，牽引時間以15-30min為宜。

4 牽引治療的方式

4.1 骨盆牽引 骨盆牽引是目前應(yīng)用最為普遍的傳統(tǒng)牽引方法?；颊哐雠P于牽引床上，胸部和骨盆分別固定于牽引床的頭部和尾部，縱向牽引腰椎，以達(dá)到治療目的。牽引重量多為體重的25%-70%。牽引體位以腰部微前屈為宜，可采用持續(xù)牽引，牽引時間通常選擇每次20-40min，每日或隔日l次。此外，還可進(jìn)行床體尾部抬高10-15度頭低位牽引［10］。

4.2 三維牽引 通過計算機(jī)進(jìn)行牽引、成角、屈伸、旋轉(zhuǎn)等操作?；颊哐雠P于牽引床上，系好固定帶，設(shè)定選擇慢牽，根據(jù)身高、體重等設(shè)置具體參數(shù)?？上葟男≈亓吭嚑?，旋轉(zhuǎn)角度±10-15度，下傾角-8-12度，腰椎生理曲度越大，下傾角越大。設(shè)定牽引時間為10min，持續(xù)牽引3min，間歇1min。三維牽引可快速強(qiáng)力地伸展腰部肌肉，緩解疼痛［16］。

4.3 自體牽引 用自制的牽引床，被測試者取水平仰臥位，胸廓帶固定于患者劍突下，胸廓的第8、9、10肋下緣。通過兩根懸吊帶，將胸廓帶懸吊于床上端的支架，然后緩慢將牽引床傾斜至60度或90度角，借助于下半身的重量進(jìn)行自體牽引，以20min持續(xù)牽引為宜。自體牽引可放松腰部肌肉，增寬椎間隙［17］。

4.4 四維牽引調(diào)曲法 開始時用升降板將下半身托起，胸腰段與上半身呈25度-45度角，再調(diào)整治療儀，使雙下肢緩慢逐漸升起，后將托板放至離下肢約30cm處，以下腹部離開托板為宜，力的支點(diǎn)在胸腰樞紐關(guān)節(jié)處，以患者耐受為宜。有研究者［18］通過MRI觀察發(fā)現(xiàn)，脊柱椎體旋轉(zhuǎn)側(cè)凸后兩側(cè)椎旁肌大小、形態(tài)明顯不對稱。高滕［19］研究發(fā)現(xiàn)，影響腰曲的主要動力來自腰大肌。四維牽引可充分調(diào)動腰大肌的功能而改變腰曲，有利于腰曲恢復(fù)，進(jìn)而改善腰椎管容積。從脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)角度分析，四維牽引調(diào)曲法較為合理。

5 牽引治療的不良反應(yīng)

對于腰椎牽引，若應(yīng)用不當(dāng)有發(fā)生意外損傷的可能。在快速牽引后，有30%的患者會在牽引后6h-2d出現(xiàn)腰腿部酸脹感；此外，綁帶固定太緊等，使胸壁受到過大的擠壓力，進(jìn)而導(dǎo)致胸壁挫傷或肋骨骨折，甚至血?dú)庑氐陌l(fā)生。當(dāng)牽引時，痙攣的腰大肌可壓迫腰叢、腰骶部交感神經(jīng)干、生殖股神經(jīng)等神經(jīng)，從而導(dǎo)致其分布范圍的放射性疼痛，可造成馬尾神經(jīng)損傷，輕者感覺運(yùn)動功能部分喪失，重者括約肌功能完全喪失，鞍區(qū)麻木，小腿肌肉癱瘓［14］。有研究表明［20］，牽引治療15min、30min的過程中，血壓逐漸上升，停止?fàn)恳?0min，血壓恢復(fù)正常。盡管無癥狀，但血壓可有顯著變化。

牽引過程中產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，有的可以通過休息緩解，而有的是操作不當(dāng)引起，是需要避免的。因此，在臨床治療過程中要嚴(yán)格掌握牽引治療的適應(yīng)證與禁忌證，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，保證牽引治療進(jìn)行的安全性。

6 總結(jié)與展望

研究表明，牽引治療可使椎間隙增寬，減輕椎間盤壓力，促使髓核不同程度地回納，減少神經(jīng)根刺激，促進(jìn)炎癥消退，解除肌肉痙攣，使肌肉放松，并可促使正常腰椎活動的恢復(fù)。然而在臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證，對于一般輕中度的腰椎間盤突出癥患者，牽引治療比較適用；而對于重度患者，或存在多發(fā)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，或合并骨質(zhì)疏松、腰椎骶化等疾病的患者，應(yīng)慎重使用。一般采用仰臥位，從體重的30%左右開始，逐漸增加重量，以20-30min的間歇牽引為宜，視患者個人耐受情況而進(jìn)行調(diào)整。

牽引治療在腰椎間盤突出癥的治療中具有廣闊的前景，但仍有一些問題值得探究。腰椎間盤突出癥好發(fā)于中青年［21］。近年來，隨著我國人口的日益老齡化，腰椎間盤突出癥的老年患者越來越常見［22］，據(jù)有關(guān)報道［23］，其發(fā)病率為2.5%-13.5%，但目前針對老年腰椎間盤突出癥的牽引治療的相關(guān)文獻(xiàn)很少，所以，對于老年性腰椎間盤突出癥的牽引治療效果及安全性有待于進(jìn)一步研究。

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