隋明亮，吳長江，黃超發(fā)，朱團(tuán)結(jié)，黎寧君

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州215000）

急性重癥心肌炎，起病急，病情重，病死率高。部分患者由于其心肌酶學(xué)、心電圖改變，以及臨床表現(xiàn)等與急性心肌梗死患者非常相似，常導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診。在發(fā)病早期給予恰當(dāng)?shù)闹С种委?，可明顯改善預(yù)后。本文報(bào)道了1例經(jīng)主動(dòng)脈球囊反搏和心臟臨時(shí)起搏成功搶救的似急性前壁心肌梗死的重癥心肌炎病例。

1 臨床資料

患者，女，45歲，因“突發(fā)胸痛3d”于2013年8月1日10：32入本院心內(nèi)科?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等呼吸道及胃腸道癥狀。近來患者一般情況可，無咳嗽、咳痰，無夜間端坐呼吸，飲食可，大小便正常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。2周前曾有一過性發(fā)熱史。入院查體：神清，體溫36.7℃，脈搏86次／分鐘。呼吸16次／分鐘，血壓：92／60mm Hg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音低，肺底少許濕啰音，心率86次／分鐘，心音低鈍，心界大小正常，律不齊，未及病理性雜音。雙下肢無性水腫。急診心電圖：竇性心律，V1～V3ST段弓背抬高，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型。床邊心臟超聲：左室心尖運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，心包微量積液。左心舒張功能降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.62×109個(gè)／L；淋巴細(xì)胞29.0%，中性粒細(xì)胞60.4%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.66×1012個(gè)／L，血紅蛋白117g／L，血小板計(jì)數(shù)103×109個(gè)／L，N端＿前腦鈉肽（BNP）2 920ng／L，磷酸肌酸激酶（CK）468.16μ／L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）69.0ng／mL，肌紅蛋白138ng／mL，肌鈣蛋白I（TnI）2.9ng／mL，D-二聚體0.7mg／L。C反應(yīng)蛋白（CRP）＜1mg／L。初步診斷：急性心肌梗死，前壁可能，不排除有陳舊性下壁心肌梗死。8月1日12：30患者于安靜狀態(tài)再次胸痛發(fā)作，立刻心電圖檢查示：V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段較前進(jìn)一步抬高。約10min胸痛緩解，仍有胸悶不適，隨后出現(xiàn)室早二聯(lián)律，血壓下降至88／56mm Hg。多巴胺4～6μg·kg-1·min-1維持血壓。急診介入指征明確。與患者家屬溝通簽字同意行急診介入術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈未見明顯異常。肺動(dòng)脈造影：左右肺動(dòng)脈及其分支未見明顯異常。左心室造影：左心室整體室壁運(yùn)動(dòng)減弱。排除心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層。修正診斷為：急性重癥心肌炎。造影檢查術(shù)后心電圖提示交替心律，心室自主心律，患者疾病進(jìn)展快，泵功能衰竭。8月1日17：20轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。給予甲強(qiáng)龍抑制免疫反應(yīng)、營養(yǎng)心肌、抗病毒、大劑量維生素C、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及補(bǔ)液支持治療。8月1日20：30行主動(dòng)脈球囊反搏輔助治療后患者出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，心率28～40次／分鐘，8月2日3：00急診行臨時(shí)心臟起搏治療。8月2日TnI 12.54 ng／mL，BNP 3 852pg／mL。心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)40%，左心室舒張末期內(nèi)徑約45mm。室壁運(yùn)動(dòng)彌散性減弱。左心收縮功能明顯降低。呼吸道感染病原體IgM抗體九聯(lián)陰性。經(jīng)治療后患者血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，心律失常改善。于8月8日脫離主動(dòng)脈球囊反搏，8月10日撤除心臟臨時(shí)起搏器，轉(zhuǎn)回心內(nèi)科繼續(xù)治療。8月15日TnI＜0.01ng／mL，CK-MB＜2.0 ng／mL，08～20BNP 137pg／mL。8月20日心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)61%，左心室舒張末期內(nèi)徑約46mm。左心收縮及舒張功能正常。復(fù)查心電圖示竇性心律，輕度ST-T改變，8月21日康復(fù)出院。

2 討 論

急性重癥心肌炎約占急性心肌炎的5%，起病急，早期并發(fā)癥多?？裳杆俪霈F(xiàn)各種惡性心律失常、泵功能衰竭，病死率可達(dá)10%～20%[1]。急性重癥心肌炎的診斷依據(jù)沒有統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，我國主要仍根據(jù)1999年制定的成人急性心肌炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，但其臨床表現(xiàn)和多數(shù)輔助檢查都缺乏特異性，部分患者的臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死極其類似，易造成臨床誤診[2-3]。

本例患者，2周前有一過性發(fā)熱病史，本次以胸痛為主要表現(xiàn)入院。心電圖有胸前導(dǎo)聯(lián)定位趨向的ST段抬高，CK、CK-MB和TnI升高，首先考慮診斷為急診前壁心肌梗死。但患者平時(shí)無胸痛、胸悶發(fā)作，無高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等冠心病危險(xiǎn)因素。遇到這種情況應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影以明確診斷，減少誤診。目前急性重癥心肌炎尚無特效治療。在急性期，對于難治性心力衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)給予積極的機(jī)械輔助支持治療。主動(dòng)脈球囊反搏是目前首選的機(jī)械性輔助循環(huán)的方法之一，它主要應(yīng)用于各種原因引起的心泵衰竭。其工作原理是心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈瓣開放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓力，增加心肌供氧。多項(xiàng)研究證實(shí)，在急性重癥心肌炎發(fā)病早期適時(shí)使用主動(dòng)脈球囊反搏支持治療，可顯著改善患者預(yù)后[4-6]。急性重癥心肌炎可引起惡性心律失常，如竇性停搏、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等。急性重癥心肌炎合并惡性心律失常后果極其嚴(yán)重，如果不能及時(shí)有效防范，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致患者死亡。大量臨床研究證明，緩慢性心律失常應(yīng)及時(shí)行心臟臨時(shí)起搏治療[7-8]。

極似急性心肌梗死的急性重癥心肌炎臨床易造成誤診，延誤治療。臨床醫(yī)生必須引起重視，認(rèn)真詢問患者病史，進(jìn)行全面的體格檢查。仔細(xì)分析患者心電圖變化和心臟超聲結(jié)果，及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影等檢查，以盡早明確診斷，減少臨床誤診。對急性重癥心肌炎合并嚴(yán)重泵功能衰竭和緩慢性心律失?；颊撸皶r(shí)、快速地給予主動(dòng)脈球囊反搏和心臟臨時(shí)起搏治療，可使患者安全度過危險(xiǎn)期，改善預(yù)后。

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