王 慶，汪 斌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶400016）

頸段 胸上段食管癌三切口頸部吻合術(shù)后并發(fā)癥臨床分析

王 慶，汪 斌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶400016）

目的探討經(jīng)開放三切口頸部吻合術(shù)治療頸段、胸上段食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染、喉功能障礙的原因及預(yù)防。方法回顧性分析該科2011年10月至2014年10月診治的82例頸段、胸上段食管癌患者經(jīng)手術(shù)治療的臨床資料，手術(shù)方式均為經(jīng)左頸、右胸、腹三切口頸部吻合術(shù)。結(jié)果82例患者中 發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥30例（36.59%），其中術(shù)后肺部感染19例（23.17%），喉功能障礙3例（3.66%），吻合口漏2例（2.44%），乳糜胸2例（2.44%），術(shù)后二次出血1例（1.22%），其他3例（3.66%）。結(jié)論肺部感染、喉功能障礙為三切口根治術(shù)治療食管癌術(shù)后最主要的并發(fā)癥，加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸道管理，術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷，提高手術(shù)技巧，能有效預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重肺部感染、喉功能障礙的發(fā)生。

食管腫瘤/外科；頸；胸部；吻合術(shù)，外科；手術(shù)后并發(fā)癥；三切口頸部吻合術(shù)

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道腫瘤，發(fā)病率相對(duì)較高。有資料顯示，食管癌占惡性腫瘤死因的第4位[1]。近年來(lái)，頸段、胸上段食管癌有逐年增加的趨勢(shì)，頸段、胸上段食管癌的手術(shù)治療較單純放療能顯著提高患者的生存率，故手術(shù)治療仍為首選治療方法。在術(shù)后并發(fā)癥方面，嚴(yán)重肺部感染合并急性呼吸衰竭成為最重要的死因[2]；術(shù)后喉功能障礙則嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將本科2011年10月至2014年10月收治的82例頸段、胸上段食管癌患者接受經(jīng)手術(shù)治療的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者中男61例，女21例，男女比例為2.9∶1；年齡46～78歲，平均61.5歲；其中頸段食管癌14例，胸上段食管癌68例。術(shù)前均行胃鏡檢查、活檢，明確病理診斷，其中鱗癌76例，腺癌6例。術(shù)前合并肺功能中-重度損傷 14例，高血壓9例，糖尿病6例，冠心病3例，肺結(jié)核病史1例。

1.2 方法 食管癌根治術(shù)手術(shù)方法歷史上幾經(jīng)變化，主要表現(xiàn)在手術(shù)入路和淋巴結(jié)清掃范圍，從不清掃淋巴結(jié)到淋巴結(jié)清掃。上縱隔尤其是氣管旁（喉返神經(jīng)旁）淋巴結(jié)在頸段、上段食管癌中轉(zhuǎn)移率最高，是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Noguchi等[3]引入“前哨淋巴結(jié)”的概念，提出于術(shù)中行上縱隔淋巴結(jié)冰凍切片檢查根據(jù)其結(jié)果決定是否行三野淋巴結(jié)清掃。本組患者均行傳統(tǒng)開放手術(shù)，先經(jīng)右胸游離胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，其中取右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)術(shù)中冰凍，仔細(xì)止血后關(guān)胸。重新消毒鋪巾，患者取仰臥位，頸部仰頭右偏（暴露左側(cè)胸鎖乳突?。ｉ_腹游離胃，清掃腹部淋巴結(jié)，制作管胃。沿著左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口游離頸段食管，將管胃提至頸部行手工或器械吻合。若術(shù)中見(jiàn)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)明顯腫大，且術(shù)中冰凍切片提示喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，則應(yīng)在胸腹二野淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上加做頸部淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié) 果

82例患者中，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥30例（36.59%），其中肺部感染19例（23.17%），喉功能障礙3例（3.66%），吻合口漏2例（2.44%），乳糜胸2例（2.44%），術(shù)后二次出血1例（1.22%），其他3例（3.66%）。19例肺部感染患者中，合并急性呼吸衰竭5例（6.10%），診斷明確后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，使用呼吸機(jī) 2～13 d，平均使用7.2 d，有2例（2.44%）行氣管切開，均康復(fù)出院。有8例（9.76%）患者因右側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)明顯腫大，且術(shù)中冰凍提示有癌轉(zhuǎn)移，行胸腹頸三野淋巴結(jié)清掃，其余患者均行胸腹二野淋巴結(jié)清掃。8例患者中有 3例（3.66%）發(fā)生喉功能障礙，其中2例（2.44%）不同程度恢復(fù)發(fā)聲功能，能夠自主進(jìn)食，另外1例（1.22%）較嚴(yán)重，未恢復(fù)，該患者術(shù)后分期肺癌P T3N1M0ⅢA期，發(fā)生嚴(yán)重喉功能障礙，肺部感染，不能發(fā)聲，飲水、進(jìn)食嗆咳；術(shù)后第15天，該患者口服碘海醇攝片∶雙側(cè)梨狀窩少許造影劑停留，部分造影劑進(jìn)入氣管，左右支氣管顯影（右側(cè)明顯），部分造影劑進(jìn)入胃內(nèi)，頸部軟組織未見(jiàn)確切造影劑顯示；該患者經(jīng)功能鍛煉，仍不能發(fā)聲，進(jìn)食嗆咳，于術(shù)后30 d帶十二指腸營(yíng)養(yǎng)管出院。

3 討 論

頸段、胸上段食管癌傳統(tǒng)大多采用放射治療，近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，多學(xué)科的配合，采用手術(shù)根治上段食管癌的比例逐年增加。與此同時(shí)，頸段、胸上段食管癌術(shù)后并發(fā)癥較其他部位食管癌也更為突出。日本在20世紀(jì)8O年代開始對(duì)食管癌患者實(shí)施三野淋巴清掃，廣泛的頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃治療食管癌可提高手術(shù)病理分期的準(zhǔn)確性，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善長(zhǎng)期生存率，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作困難、復(fù)雜，術(shù)中對(duì)肺組織的牽拉、擠壓，較易損傷迷走神經(jīng)，嚴(yán)重影響術(shù)后肺功能，術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)亦增加，吻合口瘺與頸淋巴結(jié)清掃相關(guān)的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率增高[4-6]。其中嚴(yán)重肺部感染合并急性呼吸衰竭為最重要的死因，喉功能障礙則嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致肺部感染的一大病因，日益受到重視。

3.1 經(jīng)三切口根治食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染、喉功能障礙高危因素 隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，同時(shí)手術(shù)技術(shù)與理論的發(fā)展，多學(xué)科的配合，手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，使得高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是心肺疾病的患者比例明顯增加。本組術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者中，男性、高齡、長(zhǎng)期大量吸煙史者居多，其中術(shù)前多合并不同程度肺功能不全。長(zhǎng)期吸煙史使呼吸道上皮細(xì)胞纖毛結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，對(duì)杯狀細(xì)胞的損壞，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，支氣管痙攣，氣道阻力增加，導(dǎo)致術(shù)后大量痰栓形成，不易咳出，增加肺部感染機(jī)會(huì)[7]。術(shù)前合并肺功能不全，每分鐘最大通氣量、1秒用力呼氣容積、用力肺活量、單次呼吸等指標(biāo)下降，顯示氣道通氣功能、彌散功能、排痰能力均不同程度受損[8]，是術(shù)后發(fā)生肺部感染及其合并急性呼吸衰竭的重要因素。食管癌患者術(shù)前一般進(jìn)食不良，營(yíng)養(yǎng)狀況差，身體抵抗能力弱，也是導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的原因之一。

發(fā)生喉功能障礙的3例患者中，術(shù)前發(fā)聲正常，無(wú)聲嘶、飲水嗆咳等癥狀，術(shù)中均見(jiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)明顯腫大，清掃淋巴結(jié)難度大，極易損傷右側(cè)喉返神經(jīng)。經(jīng)三切口根治術(shù)治療頸段、胸上段食管癌，為防止其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃，極易損傷喉返神經(jīng)，導(dǎo)致喉功能障礙的發(fā)生[9]，頸段、胸上段食管癌由于腫瘤位置較高，為徹底切除腫瘤，常選擇頸部近口底吻合。頸部操作較多，增加喉返神經(jīng)、咽喉部周圍肌肉、杓狀軟骨的損傷機(jī)會(huì)，這也是導(dǎo)致喉功能障礙的一大原因。同時(shí)喉返神經(jīng)損傷也增加了肺部感染機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在頸段、胸上段食管癌的切除術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是肺部感染的主要原因[10]。

在手術(shù)方面，經(jīng)三切口根治食管癌，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間胸腔暴露，單肺通氣，肺組織受壓，通氣血流比值（V/Q）下降，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，支氣管痙攣，肺泡表面Ⅱ型活性組織受損，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致術(shù)后肺復(fù)張不全，分泌物增多，氣道阻力增加。由于術(shù)中肺組織受到牽拉，壓迫，淋巴結(jié)的清掃，破壞了胸腔內(nèi)的淋巴回流系統(tǒng)，術(shù)后易發(fā)生肺水腫，而呼吸肌受損致呼吸動(dòng)度下降。以上多因素均為術(shù)后肺部感染的原因，貫穿于疾病的發(fā)生發(fā)展。

3.2 術(shù)后肺部感染、喉功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)∶（1）在吸收熱之后，出現(xiàn)體溫升高大于38℃，排除呼吸系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；（2）痰液量增多，呈黃色濃稠樣痰液，偶含有少量血絲，胸部X線片示片狀或絮狀陰影；（3）血象增高，痰培養(yǎng)有致病菌。術(shù)后出現(xiàn)以上情況均要警惕肺部感染的發(fā)生。

喉功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)∶喉的三大功能主要包括防誤吸、呼吸和發(fā)聲[1]。術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)的進(jìn)食誤吸，飲水嗆咳，聲音嘶啞，失聲，嚴(yán)重頑固性呼吸困難（排除下呼吸道病因），均要考慮術(shù)后出現(xiàn)喉功能障礙。

3.3 術(shù)后肺部感染、喉功能障礙的預(yù)防與治療 在經(jīng)三切口根治食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的防治方面，加強(qiáng)圍術(shù)期的呼吸道管理，成為最重要的預(yù)防和治療措施[11]。對(duì)于長(zhǎng)期大量吸煙的患者，應(yīng)術(shù)前常規(guī)戒煙1～2周，術(shù)前合并肺功能不全者，加強(qiáng)肺功能鍛煉，必要時(shí)應(yīng)用霧化、止咳平喘、解痙、化痰等藥物，幫助呼吸道準(zhǔn)備，教會(huì)患者有效咳嗽排痰，術(shù)前有肺部感染者應(yīng)用抗生素控制感染。由于術(shù)中肺組織的牽拉、壓迫，V/Q比例失調(diào)，術(shù)后易出現(xiàn)肺水腫，因此術(shù)中術(shù)后要嚴(yán)格控制液體入量，防止進(jìn)一步加重肺水腫，引起肺部感染，影響肺換氣功能，腸道功能恢復(fù)后，盡量給予鼻飼，減少靜脈液體入量，提倡“限制性補(bǔ)液”[12]。術(shù)中多次吸痰、彭肺，能夠起到保護(hù)肺組織的作用，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。氣管切開在胸外科多用于發(fā)生上氣道梗阻及危重患者的搶救，但Rumbak等[13]認(rèn)為，開胸術(shù)后呼吸道常見(jiàn)并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因之一，即痰潴留。早期行預(yù)防性氣管切開，利于人工吸痰、呼吸道的管理，能有效減少術(shù)后肺部感染、急性呼吸衰竭的發(fā)生[14]。但這一方式目前仍存在爭(zhēng)議，作者認(rèn)為如果術(shù)前合并高危因素，術(shù)中未能很好保護(hù)肺組織，預(yù)防性氣管切開，利于呼吸道管理，不失為較好減少肺部感染的治療手段。

頸、胸上段食管癌的手術(shù)治療中，由于喉返神經(jīng)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，切除腫瘤及重建消化道極易損傷喉返神經(jīng)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行電子喉鏡檢查，明確有無(wú)聲帶麻痹。在暴露頸段食管時(shí)，避免用力牽拉。解剖喉返神經(jīng)時(shí)，與神經(jīng)走向平行方向鈍性分離，有條件時(shí)可用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀探測(cè)神經(jīng)的走向及位置。行頸部吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)注意氣管食管溝、甲狀腺下級(jí)周圍、主動(dòng)脈弓水平及胸廓上口等危險(xiǎn)區(qū)域，認(rèn)清喉返神經(jīng)，避免損傷[15]。喉返神經(jīng)損傷成為術(shù)后發(fā)生喉功能障礙最主要原因，也是術(shù)后發(fā)生肺部感染的重要原因。

術(shù)后出現(xiàn)喉功能障礙，通常預(yù)后較差，本組術(shù)后3例發(fā)生喉功能障礙（均為頸段食管癌），2例通過(guò)功能鍛煉，進(jìn)食嗆咳有所好轉(zhuǎn)，但語(yǔ)言能力較差。1例無(wú)好轉(zhuǎn)，不能發(fā)聲，飲水、進(jìn)食嗆咳。有學(xué)者認(rèn)為，頸段食管癌行全喉、全食管切除胃-口底吻合，氣管永久造口術(shù)，術(shù)后用電子喉可恢復(fù)患者語(yǔ)言功能，能更徹底地切除腫瘤病變，同時(shí)有效預(yù)防高位食管癌術(shù)后喉功能障礙[16]，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)后肺部感染的原因主要為術(shù)前肺功能差、術(shù)中肺組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，過(guò)度壓迫萎陷，術(shù)后不合理靜脈滴注，肺間質(zhì)水腫，嚴(yán)重影響肺換氣功能。加強(qiáng)術(shù)前肺功能鍛煉、術(shù)中注意保護(hù)肺組織，術(shù)后合理補(bǔ)液，加強(qiáng)呼吸道管理，能有效預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前常規(guī)電子喉鏡檢查，術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷，頸段食管癌選擇性行全喉、全食管切除胃-口底吻合，氣管永久造口術(shù)，能減少術(shù)后喉功能障礙的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.024

：B

：1009-5519（2015）13-1992-03

∶2015-01-24

∶2015-03-25）

∶王慶（1990-），男，重慶墊江人，在讀碩士研究生，主要從事普胸外科的基礎(chǔ)研究及臨床工作；E-mail∶798430049@qq.com。

∶汪斌（E-mail∶18908399668@189.cn）。