李 洪綜述，金先慶審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科，重慶400014）

新生兒先天性巨結腸診斷與治療研究進展

李 洪綜述，金先慶審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科，重慶400014）

嬰兒，新生，疾??；Hirschsprung病/診斷；Hirschsprung病/治療；綜述

先天性巨結腸（HD）又稱腸無神經節(jié)細胞癥，是引起新生兒消化道梗阻的常見原因，是小兒外科常見而較嚴重的先天性消化道畸形，發(fā)病率為0.02%～0.05%，男女比例為4∶1[1]，且有一定的遺傳易感性。近10余年，HD診斷、治療均有顯著進展，以至新生兒及嬰兒可獲得明確診斷及行根治手術。本文就新生兒HD診治的各種方法的現狀及最新研究進展綜述如下。

1 診斷

HD診斷應以患兒臨床癥狀、體征為基礎，結合鋇灌腸（CE）、直腸肛管測壓（ARM）及直腸黏膜吸引活檢（RSB）綜合判斷。

1.1 臨床表現 HD患兒常在新生兒期起病，但可就診于不同時期，有10%以上HD患兒在嬰兒期及其以后才表現出來[2]。HD患兒的臨床體征和癥狀可因年齡而異。新生兒期常無典型臨床表現，胎便排出或排盡時間延遲是其常見臨床表現，有時為新生兒HD的唯一臨床表現形式。胎便排出延遲是指患兒在出生后第1次胎便排出時間超過24 h，而胎便排盡延遲是指排盡時間在72 h以上。一旦患兒有胎便排出異常，同時伴反復便秘、腹脹等臨床表現，結合肛查直腸壺腹部空虛，肛管狹窄，拔指后有爆破樣排氣、排便，腹脹可暫時緩解者，可作為HD的初步診斷。若患兒反復腹脹，且有漸進性加重的頑固性便秘，是HD患兒典型的臨床癥狀，多見于嬰幼兒及大齡兒童。這類患兒常常開始使用開塞露、回流灌腸等輔助措施有效，但隨著時間延長、使用輔助措施次數增多，可逐漸失效，并發(fā)癥增多，常需手術治療。此外，若患兒有腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱，以及大便惡臭等臨床表現，不排除HD并發(fā)小腸結腸炎的可能；少數腹脹嚴重的HD患兒，可繼發(fā)引起呼吸困難、腸穿孔、腹膜炎、中毒性休克等巨結腸危象，若不及時處理，可危及患兒生命[3]。

1.2 影像學檢查

1.2.1 X線平片 腹部X線立位平片簡單易行，費用低廉且可以重復檢查，可以看到擴張的結腸、液平及低位腸梗阻，可以對病變部位及程度作出初步估計、診斷，且具有一定意義，但其分辨率、敏感性和特異性不高，且容易受到其他人為因素影響。

1.2.2 CE CE可作為HD的初診依據。痙攣段、擴張段及其間的移型段是CE典型的X射線表現形式，但新

生兒HD不容易觀察到典型的三段征象，因為新生兒HD患兒病史時間短，腹脹相對較輕，狹窄段梗阻不重，而擴張段腸管收縮能力強；鋇劑排空延遲是重要的影像學征象，即24 h鋇劑潴留達20%或以上，尤其是新生兒HD在尚未形成狹窄段、擴張段前，鋇劑潴留可能是唯一的臨床表現形式；CE可見整個腸腔邊緣呈尖刺狀，腸壁輪廓毛糙，是并發(fā)結腸炎的表現。另外，當出現胎兒型結腸、肝脾區(qū)鈍化、24 h鋇劑殘留整個結腸、鋇劑極易反流至回腸末端、結腸框縮短呈問號征時則不排除全結腸型HD可能[4]。

1.3 ARM 近年來，ARM因其具有安全、無創(chuàng)、可重復等優(yōu)點，是診斷新生兒HD的一種常用方法。ARM診斷HD的主要依據是直腸肛管抑制反射消失。但ARM仍受多種因素的影響，直腸測壓管徑的大小、腸炎、新生兒肛門直腸反射的感覺系統(tǒng)尚未成熟及操作人員的技術熟練程度等[5]是目前臨床上造成ARM假陰性結果的常見原因。據文獻報道，ARM檢查診斷率可達80.0%～92.3%[6-7]。但周雪蓮等[8]對42例經手術病理或直腸黏膜活檢確診為HD的術前直腸肛管測壓結果進行分析，新生兒期HD的診斷符合率僅為71.43%，明顯低于嬰幼兒和年長兒的符合率。因此，當ARM出現陰性結果而臨床又高度懷疑HD時可考慮重復測壓以降低漏診率。另外，HD類緣病肛門直腸測壓可正?；虺霈FM、W型波或V型波[9]。

1.4 RSB RSB是巨結腸確診的“金標準”。目前，針對嬰兒先天性巨結腸臨床癥狀不典型，結腸形態(tài)改變不明顯，鋇劑灌腸確診率低，肛直腸反射因發(fā)育或感染因素，測壓結果可靠性明顯低于嬰幼兒，確診往往依靠病理檢查。以往組織活檢在術前的診斷依靠直腸壁切取術，手術具有穿孔的風險，限制了組織活檢的應用。微創(chuàng)RSB經肛門采用特殊器械切取直腸黏膜和黏膜下層，不需要麻醉，床旁獲取樣本，3 d即可恢復回流灌腸，對創(chuàng)口無影響，證明是一種安全、有效的檢查方法。Rahman等[10]通過研究216份直腸吸引活檢標本的分析認為，RSB是一種安全的檢查程序，價格便宜，節(jié)省時間，并且具有高度的準確性、簡單性和無并發(fā)癥的方法。Huang等[11]和Limousin等[12]認為，在新生兒期采用RSB取材的方法在診斷HD是安全有效的。

臨床上常用評估“金標準”的組織化學染色主要包括乙酰膽堿酶（AchE）染色、蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組化染色。HE染色活檢標本中有無腸神經節(jié)細胞是判斷HD的標準，但此方法操作繁瑣，工作量大，需要連續(xù)切片40張，且厚度為4 μm，如非專人進行，結果并不一定準確。而AchE染色檢查需要冰凍切片，結果的讀取具有一定的主觀性，結果的判定需進行定性及定量分析，結果的準確與否依賴病理醫(yī)生的經驗[13-14]；并且該方法雖特異性強，可高達95%以上，但敏感性較差，低于85%，不同病理醫(yī)生對檢查結果判斷差異較大，確診率不足85%[15-16]，該檢查已被淘汰。

目前，國內外研究評估“金標準”的染色方法中比較活躍的是免疫組化染色。近年來，本院對CR、BMP、Wnt、Ret、GDNF、NSE、S-100等HD發(fā)病相關基因、陽性表達蛋白行系統(tǒng)篩查、分析，發(fā)現以上檢查均可協助診斷HD，其中CR免疫組化學檢測與術后石蠟切片HD診斷的符合率非常高[17-18]。CR基因位于染色體16q22～23，是鈣結合蛋白家族成員，最早由Rogers從雞的視網膜基因譜中克隆得到，主要表達在周圍和中樞神經系統(tǒng)的某些神經元中，在肌間神經叢和腸黏膜下神經叢中廣泛存在[19]。CR與神經纖維及神經節(jié)細胞染色為棕色，而正常組織神經纖維及神經節(jié)細胞也均染色，可清楚顯示神經節(jié)細胞輪廓及細長的纖維組織[20]，結果讀取直觀，對病理醫(yī)生經驗依賴度不高，各觀察者之間易達成一致。張艷等[18]對10例對照組腸管及50例HD擴張段、痙攣段腸管進行HE染色與CR染色的對比研究發(fā)現，HE染色與CR染色診斷HD的陽性率無顯著差異。50例術后診斷HD病例CR染色49例陰性，1例CR陽性結果排除HD診斷，隨后3名病理科醫(yī)生會診反復切片發(fā)現有神經節(jié)細胞，排除HD診斷。分析其原因，可能為腸壁組織病理切片HE染色觀察神經節(jié)細胞的有無需要有經驗的兒科病理醫(yī)生，而CR免疫組織化學染色檢查是顯色反應，結果的判定相對容易，對病理醫(yī)生經驗要求相對較低，各觀察者之間易達成一致意見。另外，CR免疫組織化學染色對標本要求低，具有操作簡單、標本無需冰凍切片、染色簡單等優(yōu)點。據文獻報道，在直腸黏膜吸引活檢組織不足夠的情況下通過檢查鈣視網膜蛋白的表達情況仍對HD的診斷有作用[21]。此外，CR確診率高，據Guinard-Samuel等[22]報道CR與“金標準”的診斷一致率高達98%。

2 治 療

2.1 手術治療 近年來，隨著診斷技術的提高，根據患兒臨床癥狀、體征，結合CE、ARM及RSB，已極大地提高了新生兒HD的診斷率。據報道，目前90%以上的HD可在新生兒時期被明確診斷[23]，從而為在新生兒期手術治療提供了條件；并且隨著麻醉、圍術期管理的提高，特別是手術技巧的改進，HD患兒手術年齡較前已大為降低，使得在新生兒期行HD根治術成為可能，越來越多的小兒外科醫(yī)生接受HD新生兒行一期根治手術，使新生兒HD的治療進入了一個嶄新的時代[24]。HD一經確診在排除小腸結腸炎及基礎條件允許情況下宜早期手術。對HD合并重度畸形，伴重癥小腸結腸炎或重度營養(yǎng)不良等并發(fā)癥者，常需行腸造瘺術，造瘺術后一般3～6個月再行根治術。

2.1.1 經腹會陰聯合手術巨結腸根治術 HD患兒根治術自誕生以來，產生了多種手術方式，Swenson、Duhamel、Soave和Rehbein術是治療HD患兒的經典術式，這4種術式均有其特點，但均有經腹手術損傷大、出血多、術后腹腔粘連重、住院時間長、并發(fā)癥多等缺點，現多已不用。隨后其諸多改良手術應用于臨床，特別是20世紀80年代Ikeda術在Duhanel術基礎上改進，消除了閘門綜合征的影響，逐漸成為經腹腔HD根治術的最佳術式，目前多應用于二期根治術。

2.1.2 經肛門拖出巨結腸根治術 1998年De la Torre-Mondragón等[25]首創(chuàng)經肛門根治術，開創(chuàng)了微創(chuàng)治療HD先河，具有較經腹手術出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復進食早、恢復快、術后尿潴留率低、腸粘連輕、排便功能恢復快等優(yōu)點。Torre術經過十幾年來國內外小兒外科醫(yī)生的臨床實踐應用，已證明其術后并發(fā)癥明顯優(yōu)于HD的傳統(tǒng)經典術式，具有顯著的優(yōu)勢。但該術式分離黏膜、保留直腸肌鞘的方法，使得手術時間長、出血多、術后易發(fā)生結腸炎及排便困難等。針對該術式的不足，本院設計了經肛門直腸結腸切除斜型吻合術[26]。該手術切除了絕大部分直腸肌鞘、不分離黏膜，較Torre術出血少、用時短、術后結腸炎發(fā)生率低，前壁保留足夠組織，保留了直腸前壁的排便感受器，避免了損傷骶前神經，有效防止了神經性膀胱的發(fā)生；吻合口在不同平面，斜形吻合，術后輔以短期擴肛，肛門狹窄的發(fā)生率大為下降；完全切除病變腸管，便秘復發(fā)率降低；盆底肌肉完整，肛門失禁率明顯降低；隨訪患兒排便功能很快恢復，平均1周可出院。此外，有諸多其他經肛門拖出巨結腸改良根治術術式，比如經肛門拖出式斜形心形吻合術、經肛門結腸套疊式切除術、Dutta術等，均有在臨床上應用。

2.1.3 腹腔鏡輔助巨結腸根治術 腹腔鏡輔助下HD根治術主要有腹腔鏡改良Swenson術及Soave根治術，其應用較廣泛，特別適用于長段型及大齡兒童HD，可行多處腸壁活檢，判斷無神經節(jié)細胞段準確，松解結直腸系膜容易等優(yōu)點[27]，明顯減少術后小腸結腸炎、污糞、便秘和降低HD復發(fā)發(fā)生率，避免了經腹創(chuàng)傷大及單純經肛門HD根治術切除病變范圍局限等不足。但該手術存在術后氣體栓塞、高碳酸血癥及高壓氣腹對小兒生理功能的遠期影響并不十分清楚等風險。同時亦有存在廣泛粘連和小腸炎癥的患兒不宜采用腹腔鏡治療HD的相關研究報道[28]。

2.2 神經干細胞移植 HD大多需要進行手術治療，目前HD的手術方法及效果得到很大程度提高，但仍有較多的術后并發(fā)癥，而且部分全結腸型的HD患兒還不能得到有效治療。因此，尋求一種新的方法，從根本上治療HD顯得十分必要。在HD治療領域方面，隨著干細胞移植研究的不斷深入，發(fā)現神經干細胞移植發(fā)揮著越來越重要的作用。近年來，報道的神經干細胞移植來源主要有3種∶（1）神經組織直接來源，一種是來源于中樞神經的神經干細胞，另一種是來源于神經管的神經嵴細胞、周圍神經以及直接提取自腸道的腸神經干細胞（ENSCs）或稱腸神經嵴干細胞；（2）胚胎原基細胞、胚胎干細胞定向誘導分化而來；（3）其他類型干細胞的橫向分化而來，主要為間充質干細胞來源。由于來源不同，各種干細胞的生物學特性及功能不盡相同，其用于治療HD時，效果也必然不同。研究顯示，有多種來源的神經干細胞用于HD移植治療研究，但從研究結果來看，來自腸道的ENSCs更適合于消化道移植應用[29]。

在胚胎發(fā)育過程中，來源于神經嵴細胞的ENSCs由腸道頭端至尾端不斷遷移、增殖和分化，構成腸道的神經系統(tǒng)。如果在此過程中，由于各種原因引起ENSCs不能正常遷移至整個腸道，導致腸道神經節(jié)細胞的變性或缺失，引起腸道功能障礙，就會形成HD和巨結腸內緣病[30]。ENSCs是腸神經系統(tǒng)的定向前體細胞，遷移能力相對于其他種子細胞較強，移植后對腸特異性微環(huán)境反應較小，并能向組成腸神經系統(tǒng)的神經膠質細胞、神經元等方向分化[31-32]，因此，在干細胞移植治療 HD方面，最理想的種子細胞是ENSCs。Metzger等[33]從健康兒童和HD患兒腸管中分離培養(yǎng)ENSCs并移植到雞胚腸管，可發(fā)現移植細胞能夠存活分化為多種成熟、具有調節(jié)腸道運動功能的神經元亞型，并且能夠形成神經節(jié)樣結構。由此可見，通過移植ENSCs來治療HD具有可操作性。至今為止，在ENSCs移植治療HD方面，國內外的研究已取得一定進展。研究人員已經能夠從鼠及人體內成功提取出ENSCs，其在體外培養(yǎng)條件下能夠增殖形成神經球并分化為多種神經元亞型。盡管如此，神經干細胞移植治療HD的研究仍然處于初步探索中，在進入臨床應用前，尚有許多問題需要解決。

3 展 望

新生兒HD的早期診斷是早期治療的前提，診斷主要依據患兒的臨床表現、腹部X線片、CE、AMR作出初步診斷，確診仍需病理學檢查，直腸黏膜吸引CR檢查[34]及全層活檢是確診的“金標準”。如經以上方法仍不能明確診斷，可通過灌腸等方法減輕臨床癥狀，隨訪其腹脹及大便排出情況。目前，國內罕有兒童醫(yī)院常規(guī)開展新生兒期HD診斷，其主要原因是新生兒期診斷方法陽性率相對較低，CE、AMR結果不典型，直腸黏膜活檢病理學檢查傳統(tǒng)方法需獲得肌層組織，術中需要在全身麻醉下行黏膜及肌層活檢術，手術創(chuàng)傷大，應用受限制。2008年本院在國內率先開展微創(chuàng)RSB CR免疫組化檢查，使年齡小于3個月的小嬰兒及新生兒HD診斷變得容易，為早期手術治療提供條件。

目前對于手術時機的選擇，廣泛的認識是HD一經確診在排除小腸結腸炎及基礎條件允許情況下宜早期手術，術后患兒一般恢復良好[35]。近年來隨著診療水平的提高，多種手術方式應用于HD的治療，其中微創(chuàng)單純經肛門手術及其腹腔鏡輔助下手術是應用最廣的。單純經肛門巨結腸根治術在治療絕大部分短段型和常見型HD患兒方面發(fā)揮著重要作用，而腹腔鏡輔助的方法多應用于長段型及系膜處理困難者。從近年來HD治療效果來看，保留直腸前壁、切除大部分直腸肌鞘、斜形吻合的手術方式或將成為經肛門巨結腸根治術的發(fā)展趨勢，但在具體手術操作過程中仍應強調規(guī)范化操作，并加強術后護理教育以降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.014

：A

：1009-5519（2015）13-1966-04

∶2015-02-12）

∶李洪（1986-），男，重慶長壽人，碩士研究生，主要從事小兒消化道畸形的研究；E-mail∶lhcsxxyi@163.com。

∶金先慶（E-mail∶etzhl@163.com）。