鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財務(wù)處，武漢市 430030)

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?經(jīng)濟(jì)管理?

公立醫(yī)院財政補助支出預(yù)算績效評價研究

鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財務(wù)處，武漢市 430030)

預(yù)算績效評價是新醫(yī)改方案和新醫(yī)院財務(wù)、會計制度對公立醫(yī)院提出的要求。介紹了公立醫(yī)院財政補助支出預(yù)算績效評價的經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)理論基礎(chǔ)，指出預(yù)算績效評價公共選擇理論、委托代理理論和新公共管理理論在公立醫(yī)院財政預(yù)算管理中的應(yīng)用。目前，預(yù)算績效評價工作在公立醫(yī)院處于起步階段，管理制度體系不健全，需要加強理論研究，包括分項目績效評價指標(biāo)體系、評價方法，將評價結(jié)果作為以后年度財政預(yù)算安排的重要依據(jù)。

公立醫(yī)院；財政補助；預(yù)算績效評價；公益性；預(yù)算編制；預(yù)算管理

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.030

我國公立醫(yī)院長期按公立醫(yī)院編制床位、在編人員、設(shè)施設(shè)備等進(jìn)行投入，沒有與項目立項、過程管理、產(chǎn)出和效果掛鉤。部分公立醫(yī)院將預(yù)算編制僅僅作為爭取經(jīng)費的手段，“重資金申請、輕預(yù)算執(zhí)行”，沒有形成財務(wù)和相關(guān)業(yè)務(wù)部門協(xié)調(diào)配合的預(yù)算執(zhí)行機制，預(yù)算約束軟化[1]。按績效撥款是公立醫(yī)院以提高效率、增強透明度為目標(biāo)引進(jìn)合同購買的一種形式，購買服務(wù)的基礎(chǔ)是根據(jù)公立醫(yī)院產(chǎn)出和結(jié)果撥款[2]?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)要求：“落實公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置、扶持重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)等專項補助政策；鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織對機構(gòu)運行績效進(jìn)行評價?！蛾P(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》(財社[2009]66號)強調(diào)：“建立績效考評體系，將考核結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)政府投入相結(jié)合，對資金流向進(jìn)行監(jiān)控。”新《醫(yī)院財務(wù)制度》(財社[2010]306號)取消了按人頭的定額補助，規(guī)定“國家對醫(yī)院實行‘核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用’的預(yù)算管理辦法”，并在醫(yī)院財務(wù)分析參考指標(biāo)中設(shè)置了預(yù)算管理指標(biāo)(包括預(yù)算執(zhí)行率、財政專項撥款執(zhí)行率)[3]。公立醫(yī)院基本支出預(yù)算要核實在職和離退休職工人數(shù)，根據(jù)定額標(biāo)準(zhǔn)、編制編報；項目支出預(yù)算要結(jié)合財政重點資助范圍、醫(yī)院發(fā)展方向及項目排序情況，加強項目可行性論證、預(yù)算資金審核、遴選，按具體項目編列[4]。新《醫(yī)院會計制度》(財會[2010]27號)設(shè)置了公立醫(yī)院財政補助收支情況表和成本報表，采用了兼顧財務(wù)管理與預(yù)算管理雙目標(biāo)、雙基礎(chǔ)的會計模式?！缎l(wèi)生部預(yù)算管理單位預(yù)算績效管理暫行辦法》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012]82號)提出：“預(yù)算單位要制訂預(yù)算績效管理規(guī)章制度，對產(chǎn)出和結(jié)果進(jìn)行評價，評價結(jié)果作為單位以后年度項目立項和預(yù)算安排的重要依據(jù)?！毙隆额A(yù)算法》明確了公共財政預(yù)算收支中的績效管理要求，規(guī)定：“各級預(yù)算應(yīng)講求績效，參考上一年預(yù)算執(zhí)行情況、支出績效評價結(jié)果和本年度預(yù)算支出標(biāo)準(zhǔn)和要求、收支預(yù)測進(jìn)行編制?！眹倚l(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院申報的3000萬元(含)以上的基本建設(shè)項目，單價500萬元(含)以上的設(shè)備購置、大型修繕及信息化建設(shè)項目等財政項目預(yù)算，必須填報《醫(yī)院年度預(yù)算項目績效目標(biāo)申報表》。公立醫(yī)院開展預(yù)算績效評價，有利于轉(zhuǎn)變以往“重分配、輕管理，重支出、輕績效”的思想。筆者擬從經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)視角，對公立醫(yī)院財政補助支出預(yù)算績效評價的必要性進(jìn)行分析。

1　公共選擇理論視角的公立醫(yī)院財政資金支出預(yù)算績效評價

公共選擇理論(PublicChoiceTheory)將微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本效益分析方法廣泛應(yīng)用于非市場決策，研究公眾如何通過集體決策程序使人們的行為協(xié)調(diào)起來，對公共產(chǎn)品或服務(wù)供給的決定理性表達(dá)意愿，制定滿足一般人偏好的規(guī)則，保證公共部門按大多數(shù)社會成員意愿提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的理論。根據(jù)公共選擇理論，公共產(chǎn)品的提供是集體選擇的結(jié)果，即具有受益上的非排他性和消費上的非競爭性的公共產(chǎn)品，通常由公共部門或政府按社會公眾的集體意愿提供，且不以獲取利潤為最終目的。公立醫(yī)院是由政府利用國有資產(chǎn)舉辦的具有一定服務(wù)規(guī)模與能力的非營利性醫(yī)院，提供了大量既有一般產(chǎn)品內(nèi)部性(在特定對象范圍內(nèi)發(fā)生效用)，同時有較強外部性的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。對于滿足人群基本需求的純公共衛(wèi)生產(chǎn)品(疾病與健康監(jiān)測、傳染病監(jiān)測、重大傳染病控制與預(yù)防、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、健康教育等)以及準(zhǔn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品(預(yù)防免疫、婦幼保健、傳染病治療和從業(yè)人員健康檢查等)，無法通過市場供給，通常采取公共籌資與公共支出模式，通過公共財政投入、實施政府采購等方式，提供大部分基本公共衛(wèi)生產(chǎn)品，所發(fā)生高額成本則由個人向政府繳納稅金或繳納社會醫(yī)療保險費，再由政府借助其舉辦的公立醫(yī)院提供屬于純公共產(chǎn)品與準(zhǔn)公共產(chǎn)品的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

公立醫(yī)院在很大程度上是為實施政府公共衛(wèi)生政策而存在、發(fā)展的，其發(fā)展建設(shè)經(jīng)費應(yīng)當(dāng)來自公共財政。公立醫(yī)院提供大量低廉的、體現(xiàn)公益性的服務(wù)，并承擔(dān)了大量政府指令性任務(wù)和政策性虧損，政府應(yīng)為其承擔(dān)大部分籌資責(zé)任。在大多數(shù)國家，公共籌資(包括政府財政預(yù)算撥款和社會醫(yī)療保險基金)是公立醫(yī)院成本補償?shù)闹饕獊碓粗?，公立醫(yī)院正外部性的固定成本(房屋建筑物、大型醫(yī)用設(shè)備等)主要通過財政預(yù)算補償，以避免公立醫(yī)院為尋找籌資來源帶來的趨利行為，并保障醫(yī)療的公平可及。以基本建設(shè)或設(shè)備購置等方式注入公立醫(yī)院的財政專項補助，可在一定程度上分擔(dān)公立醫(yī)院發(fā)展投入方面的資金壓力，即財政專項補助通過分擔(dān)公立醫(yī)院部分成本而影響醫(yī)院提供服務(wù)的行為，進(jìn)而有利于降低患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)[5]。我國公立醫(yī)院承擔(dān)了大量社會功能，較少得到財政補償，且政府對公立醫(yī)院因承擔(dān)社會功能導(dǎo)致的附帶成本(如應(yīng)對傳染病流行進(jìn)行的病房改造、人員調(diào)配所需成本；因承擔(dān)社會功能影響正常醫(yī)療服務(wù)工作所產(chǎn)生的收入損失等)基本沒有補償。我國窄口徑下公共衛(wèi)生投入數(shù)量較少，財政資金分配較集中，由于缺乏以成熟的成本測算手段為依據(jù)，政府在下達(dá)公共衛(wèi)生任務(wù)時，往往沒有下達(dá)精確的預(yù)算，只是憑經(jīng)驗象征性給予一定補助，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補醫(yī)院為承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)所付出的成本，給公立醫(yī)院運營帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。建議從政府管理層面加大籌資力度，強化各級政府投資責(zé)任，調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，做實、做細(xì)、做深公共衛(wèi)生項目的資金管理，按重大疾病對身體健康影響程度大小、重大公共衛(wèi)生項目勞動程度輕重來確定補助標(biāo)準(zhǔn)，保證衛(wèi)生財政資金的投入和使用效率、公共衛(wèi)生服務(wù)的有效數(shù)量和質(zhì)量。財政補貼相當(dāng)于為公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)低于成本收費形成的政策性虧損服務(wù)項目買單，理應(yīng)有明確、細(xì)化、可行的績效目標(biāo)和可供政府、公眾審查的賬目，讓外界看到公立醫(yī)院盈虧，財政該補貼多少。成本測算是政府進(jìn)行合理補償?shù)幕A(chǔ)，政府應(yīng)收集成本數(shù)據(jù)，評價項目預(yù)算執(zhí)行和實施效果，建立相應(yīng)的財政補償標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院準(zhǔn)確測算成本，能使政府在提供財政補助時看到明確的賬表，以便合理制定財政補償政策。

2　委托代理理論視角的公立醫(yī)院財政資金支出預(yù)算績效評價

經(jīng)濟(jì)學(xué)上的委托代理關(guān)系泛指任何一種涉及非對稱信息的交易，交易中有信息優(yōu)勢的一方稱為代理人，另一方稱為委托人。由于代理人的目標(biāo)函數(shù)和委托人的目標(biāo)函數(shù)不一致，加上信息不對稱，代理人行為可能偏離委托人的目標(biāo)函數(shù)。委托人面臨代理人的兩個約束：一是參與約束，即代理人接受合同下的期望效用大于其不接收合同的期望效用時，他才可能接受合同；二是激勵相容約束，即在任何激勵合同下，委托人希望代理人所采取的行動均只能通過代理人的效用最大化行為來實現(xiàn)。公立醫(yī)院的公共產(chǎn)權(quán)屬性決定了其所有權(quán)的權(quán)能天然是靠委托代理實現(xiàn)的，政府與醫(yī)院管理層之間形成了委托代理關(guān)系，作為出資人的政府，享有公立醫(yī)院財產(chǎn)所有權(quán)，通過委托院長管理醫(yī)院。公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于非經(jīng)營性國有資產(chǎn)，主要用于向社會提供公共服務(wù)，不承擔(dān)為國家提供經(jīng)濟(jì)積累責(zé)任。政府對公立醫(yī)院的激勵機制主要包括：一是制定公立醫(yī)院收費模式、服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，確立公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償規(guī)范；二是直接給予公立醫(yī)院一定財政補償。政府希望公立醫(yī)院提供更好更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，支付較少的資金來獲得較高社會效益；而醫(yī)院希望付出較少的努力獲得更多更高的財政補償。追求資產(chǎn)規(guī)模擴張、對醫(yī)療資源的支配以及自身收入增加、職務(wù)晉升是醫(yī)院管理層的偏好。公立醫(yī)院管理者可能存在通過增加床位、擴大資產(chǎn)規(guī)模，實現(xiàn)增加業(yè)務(wù)收入的動機；但過度依賴結(jié)余資金進(jìn)行資產(chǎn)配置，將增加百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致資產(chǎn)價值運行偏離非營利性[7]。

我國公立醫(yī)院獲得財政補償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、在編人員數(shù)、離退休人員數(shù)等指標(biāo)，政府對公立醫(yī)院的補償和醫(yī)院規(guī)模、職工人數(shù)呈正相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)院盲目擴大規(guī)模，積極爭取編制，不能增加醫(yī)院不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)效率的積極性[8]。政府保障公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性目標(biāo)的重要途徑是以財政經(jīng)費投入作為導(dǎo)向，引導(dǎo)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行機制，尤其是創(chuàng)收機制，把醫(yī)務(wù)人員的積極性引導(dǎo)到維護(hù)患者利益上來，實現(xiàn)自身價值并獲得合理收益，這就要求政府衛(wèi)生投入首先必須充足，其次必須保證投入的科學(xué)性、有效性，符合宏觀成本效益原則，使有限的資金投入能在最大程度上推動公益性目標(biāo)實現(xiàn)。公立醫(yī)院以預(yù)算方式取得財政資金，形成對財政資金使用和管理的受托責(zé)任，包括過程合規(guī)性責(zé)任(遵守法律、預(yù)算、合同等)和結(jié)果績效性責(zé)任(績效與所消耗資源配比)。在政府提供合適的財政補償后，公立醫(yī)院應(yīng)按自身利益確定最優(yōu)公益性努力水平，即滿足激勵相容約束，公立醫(yī)院必須通過高效率運行，為群眾提供高質(zhì)量服務(wù)；同時，公立醫(yī)院愿意回歸公益性而非過度強調(diào)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)完成的最低條件是服務(wù)收費、財政補助足額補償成本，保持盈虧平衡或略有盈余，滿足機構(gòu)正常運營發(fā)展的利益訴求，即參與約束。公立醫(yī)院提供的財務(wù)報告應(yīng)反映獲得多少財政補助，用在哪些方面，資金使用效果如何，滿足政府了解公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行和財政撥款預(yù)算收支執(zhí)行情況等信息需要，從而解脫醫(yī)院管理層的受托責(zé)任。

3　新公共管理理論視角的公立醫(yī)院財政資金支出預(yù)算績效評價

新公共管理理論(NewPublicManagementTheory)提倡責(zé)任意識和結(jié)果導(dǎo)向理念，主張將目標(biāo)管理、績效管理方法和競爭機制引入公共部門的運營管理，使公共部門對資源管理的重點由投入轉(zhuǎn)向產(chǎn)出與結(jié)果，把預(yù)算資源分配和改進(jìn)公共部門績效結(jié)合，重視績效標(biāo)準(zhǔn)與衡量指標(biāo)、服務(wù)提供效率和成本，從程序轉(zhuǎn)向產(chǎn)出控制和責(zé)任機制，以考評數(shù)據(jù)改善決策。公立醫(yī)院借助項目評估、成本會計等企業(yè)管理方法和技術(shù)，有助于形成以產(chǎn)出法編制業(yè)績預(yù)算、以任務(wù)為首的預(yù)算、業(yè)績衡量和營運成本計量等預(yù)算編制和執(zhí)行方法。政府出資舉辦公立醫(yī)院能較好平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本之間的關(guān)系，由公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務(wù)供方可提高社會總體福利?，F(xiàn)行政策法規(guī)與金融環(huán)境短期內(nèi)尚難開辟多樣化資金供給渠道，公立醫(yī)院的資金來源只能靠財政補貼和醫(yī)療收費，這就意味多個利益主體對財政資源展開了競爭。政府對公立醫(yī)院的投入是彌補公立醫(yī)院成本、規(guī)范公立公立醫(yī)院行為的重要手段,是公立醫(yī)院公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)。政府通過財政投入進(jìn)行公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)，可以保證公立醫(yī)院建設(shè)布局和資源規(guī)劃排除資本利益影響，避免公立醫(yī)院為尋找籌資來源帶來的趨利行為，有經(jīng)濟(jì)能力去落實社會功能和職責(zé)；通過財政投入方向和預(yù)算控制，可以引導(dǎo)公立醫(yī)院之間進(jìn)行基于績效的競爭，激勵其提高預(yù)算績效，以獲得更多的財政投入[9]。公立醫(yī)院財政補償機制改革的關(guān)鍵是制定公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，確定公立醫(yī)院數(shù)量、布局，政府落實辦醫(yī)主體職責(zé)，建立基于醫(yī)院全成本核算的財政補償機制。

借助預(yù)算績效評價指標(biāo)和方法，政府可以獲得直觀、準(zhǔn)確的信息，對公立醫(yī)院財政投入資金分配、核撥和使用實施全過程管理，將財政項目完成情況、成本管控效果、居民滿意度等績效因素納入考核范圍，進(jìn)行綜合考核評價，為核撥政府補助提供可靠的依據(jù)。推進(jìn)績效信息公開，建立良好的激勵約束機制，促使公立醫(yī)院提高效率。預(yù)算績效評價將競爭機制和激勵相容機制引入預(yù)算管理，將預(yù)算投入與公立醫(yī)院的預(yù)期成果掛鉤，實現(xiàn)促進(jìn)公立醫(yī)院控制成本、提高財政資金使用效率的目標(biāo)。對公立醫(yī)院財政預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行考核，建立以減少存量資金、提高資金使用效率為核心的預(yù)算執(zhí)行考評體系，將績效考核結(jié)果作為財政補助預(yù)算安排和當(dāng)年財政補助結(jié)算重要依據(jù)，與財政補助安排掛鉤。政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置等資本性投入，應(yīng)當(dāng)以區(qū)域醫(yī)療需求為導(dǎo)向，對公立醫(yī)院承擔(dān)社會功能支出和醫(yī)療服務(wù)政策性虧損補助則應(yīng)依據(jù)其承擔(dān)的社會功能和區(qū)域社會平均成本數(shù)據(jù)，倒逼其加強成本管控、合理高效使用資金[10]。對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、預(yù)算執(zhí)行、成本管控、病人滿意度等績效因素進(jìn)行評價，每年向公眾公布各公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行情況，將同級別公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量指標(biāo)(門急診人次、住院病人人次、急診住院率、病床使用率等)、質(zhì)量指標(biāo)(次均費用、病人治愈率、平均等候時間等)、經(jīng)費情況(預(yù)算執(zhí)行率、人員經(jīng)費支出等) 放在一起進(jìn)行比較，建立將績效評價結(jié)果與財政補助相聯(lián)系的激勵機制。當(dāng)公立醫(yī)院公益性指標(biāo)完成越好較好時，可以得到財政預(yù)算安排的相應(yīng)正向激勵。

總之，公立醫(yī)院財政補償機制改革不僅需要增加投入，而且需要建立公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型修繕、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、科學(xué)技術(shù)、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)等財政項目預(yù)算績效管理制度，實行社會需求調(diào)查、項目立項論證、執(zhí)行過程監(jiān)督、結(jié)果評估、跟蹤問效等全過程管理。創(chuàng)新預(yù)算補助政策，改變長期以機構(gòu)人員編制數(shù)或床位數(shù)等投入性指標(biāo)為基礎(chǔ)的預(yù)算核定方法，轉(zhuǎn)向以服務(wù)提供量、成本管控效果、服務(wù)人群康復(fù)、治愈好轉(zhuǎn)率、健康改善等產(chǎn)出、結(jié)果指標(biāo)為基礎(chǔ)來核定財政預(yù)算補助。鑒于公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效評價處于起步階段，績效評價指標(biāo)、信息系統(tǒng)、人員隊伍等滯后，需要加強理論研究，建立符合公立醫(yī)院預(yù)算管理和分項目支出特點的績效評價體系、方法，建立定量與定性結(jié)合、符合各類財政項目特點、具有可操作性的分項指標(biāo)體系，賦予評價指標(biāo)科學(xué)合理的權(quán)重分值，明確具體的評價標(biāo)準(zhǔn)，制定績效評價操作規(guī)程，建立獨立公正的第三方評價機制。建議國家衛(wèi)生計生委盡快出臺加強預(yù)算績效評價的指導(dǎo)文件，細(xì)化績效考評指標(biāo)體系，拓展客觀評價指標(biāo)和定量評價指標(biāo)的范圍，擴大預(yù)算績效評價試點項目范圍，完善評價方式，推進(jìn)績效評價結(jié)果的應(yīng)用。

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(編輯徐佳)

ResearchonBudgetPerformanceEvaluationofFinancialSubsidyExpenditureinPublicHospitals

ZHENGDa-xi

(TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,430030,China)

Budgetperformanceevaluationistherequirementforpublichospitalsinthenewhealthcarereformprogram,thenewhospitalfinanceandaccountingsystem.Thispaperintroducesthetheoreticalbasisofeconomicsandmanagerialscienceofbudgetperformanceevaluationonfinancialsubsidyexpensesinpublichospitalsandpointsoutthatbudgetperformanceevaluationistheapplicationofpublicchoicetheory,principal-agenttheoryandthenewpublicmanagementtheoryinfinancialbudgetmanagementofpublichospitals.Atpresent,theoreticalresearchshouldbeintensified,includingperformanceevaluationindexsystemandevaluationmethodsofsub-projects,andtheevaluationresultsbemadetheimportantcriteriaforthefutureannualfinancialbudgetarrangement.

publichospital;financialsubsidy;budgetperformanceevaluation;publicwelfare;budgetmaking;budgetmanagement

2015-02-12

R197A

1672-4232(2015)04-0089-04

鄭大喜(1977-)，男，工商管理碩士；研究方向：醫(yī)院成本核算、預(yù)算管理、會計核算與績效評價等。