陳煒煒，丁天鵬，施根林，溫美林

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，太原市 030001； 2.武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州市 225003)

?

?醫(yī)療管理?

淺議醫(yī)囑閉環(huán)管理

陳煒煒1，丁天鵬2*，施根林2，溫美林1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，太原市 030001； 2.武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州市 225003)

近年來，隨著醫(yī)療新技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，醫(yī)院信息化實(shí)現(xiàn)了飛速發(fā)展。因此，在醫(yī)囑基本電子化流程推廣的基礎(chǔ)上，探索新系統(tǒng)、新技術(shù)的應(yīng)用，形成醫(yī)囑的閉環(huán)管理是未來醫(yī)療領(lǐng)域順應(yīng)新時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)。為此，最大限度地改善手工機(jī)械化操作帶來的注意力分散和效率低下，將更多的時(shí)間交還醫(yī)務(wù)工作者，以便真正達(dá)到以病人為中心的目的，從而減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)水平和工作效率。

醫(yī)囑；閉環(huán)管理；移動(dòng)應(yīng)用；PDA；條形碼

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.019

在患者住院過程中，醫(yī)囑處理流程是業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)如今的電子化醫(yī)囑管理模式按照從醫(yī)囑開具、執(zhí)行再到終止的流程被大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)際過程中應(yīng)用。即信息系統(tǒng)遵循醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)，然后護(hù)士核對(duì)，最后到藥房擺藥的管理流程，但其中對(duì)個(gè)別環(huán)節(jié)不能實(shí)行全面的電子化管理，比如醫(yī)囑執(zhí)行、用藥確認(rèn)等。然而實(shí)際應(yīng)用中，這些環(huán)節(jié)在醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理過程中對(duì)醫(yī)囑的安全執(zhí)行起著非常重要的作用[1-3]。通過醫(yī)囑閉環(huán)管理可以避免人工核對(duì)、用藥方面的執(zhí)行差錯(cuò)，實(shí)現(xiàn)臨床執(zhí)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和信息的反饋，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

醫(yī)囑管理過程是一種信息流程管理，根據(jù)其不同的信息管理模式或?qū)崿F(xiàn)效果可以將醫(yī)囑管理分為開環(huán)和閉環(huán)兩種模式。

1　管理模式

1.1開環(huán)模式

目前廣泛應(yīng)用的醫(yī)囑流程是醫(yī)生在電腦上開具醫(yī)囑后由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)傳送給護(hù)士工作站，再由主班護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行檢查核對(duì)，再整理打印機(jī)成各種紙質(zhì)單據(jù)，之后交由臨床護(hù)士具體執(zhí)行，從臨床護(hù)士拿到醫(yī)囑執(zhí)行單后，信息系統(tǒng)的管理就難以繼續(xù)，即信息傳遞開始交由各種紙質(zhì)單據(jù)，但是在醫(yī)護(hù)人員具體執(zhí)行的過程中是沒有計(jì)算機(jī)記錄及監(jiān)控的，更談不上信息反饋[2-3]。傳統(tǒng)的醫(yī)囑處理流程主要依賴人工檢驗(yàn)控制，過程繁瑣、復(fù)雜，從醫(yī)囑開立到執(zhí)行歷經(jīng)多個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士執(zhí)行藥品醫(yī)囑時(shí)采用手工核對(duì)處理模式，工作量大且容易出現(xiàn)問題。如果某一環(huán)節(jié)由于人為疏忽造成了差錯(cuò)，錯(cuò)誤就很難通過自我意識(shí)進(jìn)行校正，任其發(fā)展下去就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故的出現(xiàn)。

1.2閉環(huán)模式

閉環(huán)醫(yī)囑管理模式是指通過信息技術(shù)對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控及反饋。通過移動(dòng)終端對(duì)醫(yī)囑從下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、核對(duì)，再到執(zhí)行、確立執(zhí)行結(jié)果的整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使醫(yī)囑管理過程形成一個(gè)閉環(huán)[2-6]。這種模式對(duì)醫(yī)囑的全生命過程實(shí)現(xiàn)可追溯管理，對(duì)醫(yī)療安全控制有著積極的意義。

閉環(huán)模式在醫(yī)囑執(zhí)行的部分實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)行護(hù)士工作站系統(tǒng)的擴(kuò)展和補(bǔ)充[3]，它的應(yīng)用在很大程度上使護(hù)士從傳統(tǒng)手工處理醫(yī)囑的方式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的醫(yī)囑信息化管理，減少了處理醫(yī)囑中人為原因?qū)е碌腻e(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑信息資源的共享[7]。實(shí)際上就是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)單據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)來完成最后一道環(huán)節(jié)的銜接，彌補(bǔ)了主班與臨床之間執(zhí)行過程、結(jié)果反饋這一缺失的環(huán)節(jié)。

2　國(guó)內(nèi)外醫(yī)囑閉環(huán)管理模式的基本情況

從總體來看，雖然我國(guó)醫(yī)院整體信息化建設(shè)得到了實(shí)質(zhì)的發(fā)展，但是由于醫(yī)療信息技術(shù)的應(yīng)用起步較晚，絕大多數(shù)醫(yī)院的信息化水平仍遠(yuǎn)低于國(guó)際水平[8]。

美國(guó)是醫(yī)療信息技術(shù)最發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，非常重視醫(yī)囑的閉環(huán)管理。美國(guó)醫(yī)療信息和系統(tǒng)管理學(xué)會(huì)(HIMSS)的電子病歷采納應(yīng)用模型來制定等級(jí)，并在第5級(jí)評(píng)級(jí)上要求做到醫(yī)囑的閉環(huán)管理。2012年第一季度，加拿大實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理的醫(yī)院占0.3%，而全美達(dá)到第5級(jí)的醫(yī)院就達(dá)9.4%[2]。

我國(guó)將電子病歷應(yīng)用劃分為0～7級(jí)，在2011年我國(guó)原衛(wèi)生部辦公廳[9]頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》中，將實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理放在第6級(jí)，其中明確提出閉環(huán)管理的要求，即能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理等全流程閉環(huán)信息記錄與管理。然而能達(dá)到這一級(jí)別的醫(yī)院只有極少數(shù)幾家。

醫(yī)囑閉環(huán)管理以醫(yī)囑流程控制為核心，對(duì)醫(yī)囑整個(gè)生命周期的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控和反饋，環(huán)環(huán)相扣，不留漏洞，從而提高醫(yī)院資源合理配置和科學(xué)管理，為構(gòu)建醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)的信息化服務(wù)新模式具有建設(shè)性作用。

3　閉環(huán)醫(yī)囑管理模式中的移動(dòng)應(yīng)用

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的閉環(huán)管理，除了傳統(tǒng)的醫(yī)生站、護(hù)士站、藥房管理等信息系統(tǒng)外，還必須結(jié)合自動(dòng)識(shí)別(條形碼、RFID技術(shù))、移動(dòng)醫(yī)療(WIFI、PDA)、自動(dòng)化(單劑量藥品自動(dòng)包藥機(jī)、靜脈配置中心)等新技術(shù)、新系統(tǒng)的綜合應(yīng)用[2-4,8,10-11]。跟蹤監(jiān)控醫(yī)囑執(zhí)行的全過程，可以極大程度地限制人為差錯(cuò)，保證在正確的時(shí)間給予病人正確的處置。

3.1醫(yī)囑流程

醫(yī)囑是醫(yī)生開立的對(duì)病人處置情況描述的記錄，是護(hù)士遵照醫(yī)囑執(zhí)行各種處理的依據(jù)，也是各種信息的源頭[4]。在一般業(yè)務(wù)流程中，醫(yī)療小組在醫(yī)囑下達(dá)并最終錄入的過程中存在時(shí)效滯后性。當(dāng)班醫(yī)生在查房之前需要在醫(yī)生工作站上閱讀病人的病史資料，在查房期間根據(jù)病人情況邊查邊及時(shí)抄錄醫(yī)囑信息，查房結(jié)束后統(tǒng)一將手寫紙質(zhì)病歷上的醫(yī)囑錄入病人信息系統(tǒng)。整個(gè)過程下來手工環(huán)節(jié)過多，容易產(chǎn)生人為誤差[12]。

在閉環(huán)管理過程中，醫(yī)生根據(jù)給藥途徑、次數(shù)、類別、注意事項(xiàng)等信息下達(dá)醫(yī)囑，之后由計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行拆分。執(zhí)行護(hù)士可通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成的每個(gè)班次的執(zhí)行工作清單，來進(jìn)行藥療、輸液、治療等的工作，從而避免傳統(tǒng)護(hù)士在核對(duì)紙張執(zhí)行單過程中可能出現(xiàn)的問題[2-3,6]。醫(yī)囑閉環(huán)管理有效地節(jié)省了手工記錄、摘抄、核對(duì)消耗的大量時(shí)間，避免了人為誤差，減少了醫(yī)療差錯(cuò)，提高了工作效率，將醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間真正合理地應(yīng)用于患者。

3.2實(shí)時(shí)診療

移動(dòng)設(shè)備是醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)中信息系統(tǒng)的載體，除了要運(yùn)行應(yīng)用軟件外，還應(yīng)具備無線網(wǎng)絡(luò)連接及掃描功能[3]。在患者住院登記時(shí)，醫(yī)院根據(jù)其診療卡信息，生成患者專屬腕帶[2,5,10]。醫(yī)護(hù)人員通過掃描腕帶確認(rèn)患者信息，借助移動(dòng)查房車或手持終端設(shè)備進(jìn)行無線查房，從而使一邊在病人床邊采集病情信息，一邊開具醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的希望成為可能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)移動(dòng)應(yīng)用[2,5,13]。

護(hù)士在床旁給藥時(shí)通過手持PDA(掌上電腦)掃描患者腕帶與藥袋或輸液袋上的條形碼，信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)顯示患者信息并與醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)、簽名，護(hù)士確認(rèn)無誤后再為患者進(jìn)行床邊給藥，從而保證了給藥的正確性[1-3,5-6,14]。

PDA確認(rèn)用藥后，對(duì)應(yīng)的執(zhí)行人員及時(shí)間等相關(guān)信息均自動(dòng)反饋到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，使全程操作記錄實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)控。信息系統(tǒng)的自動(dòng)記錄便于日后在HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))中追溯護(hù)理過程和醫(yī)囑執(zhí)行信息[1]。移動(dòng)應(yīng)用可縮短處理醫(yī)囑中機(jī)械性操作和記錄的程序，節(jié)省了護(hù)士手工重復(fù)占用的時(shí)間，優(yōu)化了工作流程，使護(hù)士有更多時(shí)間服務(wù)于患者，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3部門執(zhí)行

在藥房，自動(dòng)分包機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)接收通過信息系統(tǒng)傳來的醫(yī)囑信息，通過在藥袋上打印藥片信息、口服途徑、劑量、頻次及二維條形碼等將病人在同一時(shí)間服用的藥片(膠囊)自動(dòng)裝入一個(gè)藥袋內(nèi)[2-3,6,8,10,15]。該系統(tǒng)的應(yīng)用極大方便了醫(yī)務(wù)人員在核對(duì)藥單、拿藥、擺藥等多個(gè)環(huán)節(jié)上的手工操作，通過減少人為干預(yù)，降低因人為失誤導(dǎo)致的藥品不良事件，實(shí)現(xiàn)藥房藥品自動(dòng)化管理。

靜脈配置中心將患者信息及具有輸液袋標(biāo)識(shí)的條形碼打印在每袋藥品上以便身份識(shí)別和醫(yī)囑核對(duì)[2-3，5-6,14]。在輸液過程中，護(hù)士工作站通過輸液袋下面加裝的傳感器可實(shí)時(shí)地觀察輸液狀態(tài)、剩余時(shí)間，獲取最佳換液體的時(shí)間，以免造成人為差錯(cuò)，體現(xiàn)了正確的患者、正確的藥品、正確的劑量、正確的時(shí)間、正確的使用這一5R管理理念[5]。在患者輸液等待過程中，護(hù)士也可以騰出更多的時(shí)間，開展其他護(hù)理工作。

4　討論

閉環(huán)程序通過全自動(dòng)處理醫(yī)生醫(yī)囑開立后的整個(gè)鏈路，規(guī)范了醫(yī)囑程序，系統(tǒng)完整跟蹤了整個(gè)醫(yī)囑流程。從臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑，到護(hù)士錄入、核查、確認(rèn)并生成醫(yī)囑，再到打印藥品醫(yī)囑的單據(jù)、檢驗(yàn)醫(yī)囑的條碼，以及各個(gè)執(zhí)行部門(藥房、檢驗(yàn)檢查科室)醫(yī)囑的信息傳達(dá)，主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，直到最后完成醫(yī)囑。信息系統(tǒng)通過自動(dòng)記錄醫(yī)囑流程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，保證了醫(yī)囑各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量[7]。

眾所周知，醫(yī)囑的閉環(huán)管理是一項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)投入大、信息化水平高、參與人員眾多、分工細(xì)致復(fù)雜的工程，僅依靠部署信息化工具、調(diào)整系統(tǒng)應(yīng)用、改寫數(shù)據(jù)和制定規(guī)范是不夠的[1]。要想實(shí)現(xiàn)由以往的粗放式管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變就必須要推動(dòng)醫(yī)院從傳統(tǒng)的末端、事后管理走向過程管理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理模式的深入改革[2,5]。對(duì)此:

(1)醫(yī)院內(nèi)相關(guān)部門要密切配合，對(duì)管理流程各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)更新和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，使醫(yī)療質(zhì)量管理更加科學(xué)和有效；

(2)由于閉環(huán)醫(yī)囑管理具有流程再造的作用，相對(duì)于傳統(tǒng)的管理模式，會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員原有的工作習(xí)慣，因此在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)聽取醫(yī)護(hù)人員的建議，開展相應(yīng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，做到思想重視，提高管理效應(yīng)；

(3)建立醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作組[13，16]，完善工作制度，加強(qiáng)醫(yī)囑管理的質(zhì)量控制及考評(píng)；

(4)對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理還是比較難的，應(yīng)高度重視醫(yī)院信息人才隊(duì)伍的建設(shè)，落實(shí)醫(yī)學(xué)生的信息素養(yǎng)教育工作，沒有一支適應(yīng)信息化發(fā)展需求的人才隊(duì)伍，是不可能建設(shè)好、維護(hù)好醫(yī)院信息系統(tǒng)的[8,17-18]；

(5)加大信息化建設(shè)的資金投入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的長(zhǎng)期、安全、穩(wěn)定地運(yùn)行，保證醫(yī)院的全面建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

[1]梁方舟,郝倩.醫(yī)囑閉環(huán)管理的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2014,11(2):123-125.

[2]陳敏亞,鄭孔林,滿祎.醫(yī)囑閉環(huán)管理在我院的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(11):858-859.

[3]季磊,薛萬國(guó).網(wǎng)絡(luò)模式下醫(yī)囑閉環(huán)管理應(yīng)用模式探索[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(10):74-76.

[4]肖輝,張芳,商建國(guó).閉環(huán)醫(yī)囑流程分析與控制[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2012,9(2):40-46.

[5]鄭孔林,高悅.醫(yī)囑流程全追蹤[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2013,(12):78-79.

[6]車永茂,吳麗娟,徐道亮,等.基于信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理路徑探索[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(2):60-62.

[7]褚君,劉穎,王剛.醫(yī)囑管理系統(tǒng)的應(yīng)用和體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,(7):3127-3128.

[8]李勁松,王華瓊,張小光.數(shù)字化醫(yī)院的信息一元化管理[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2011,32(5):19-22.

[9]趙霞,姚惠東,劉曉輝,等.移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)對(duì)臨床服務(wù)的拓展和細(xì)化[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,9(4):10-12.

[10]王秀民,張軍,袁浩,等.基于安全用藥的醫(yī)院信息系統(tǒng)集成改造[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2012,33(12):10-14.

[11]Branowicki P.Exemplary professional practice through nurse peer review [J].Pediatric Nurs,2011,26(2):128-136.

[12]曹宏偉.數(shù)字化醫(yī)療中的無線整體解決方案[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(4):109-110.

[13]徐贇.醫(yī)院實(shí)施電子醫(yī)囑的注意事項(xiàng)[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(1):37.

[14]張友惠,楊運(yùn)智,曹麗,等.掌上電腦在醫(yī)囑處理及生命體征測(cè)量中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(3):57-59.

[15]Bepko RJ.Implementation of a pharmacy automation system(robotics) to ensure medication safety at Norwalk hospital [J].Manage Health Care,2009,18(2):103-114.

[16]孫麗君,陳小飛,劉蔚,等.我院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(12):130-132.

[17]潘曉雷,時(shí)瑛,姚孟君,等.武警部隊(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)調(diào)查分析[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,9(4):47-49.

[18]許鶴,馬端駿.醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(5):10-11.

(編輯曹曉蕓)

A Brief Discussion on Close-loop Management of Doctor’s Advice

CHEN Wei-wei1,DING Tian-peng2,SHI Gen-lin2,WEN Mei-lin1

(1.School of Public Health,Shanxi Medical University,Shanxi Province,Taiyuan 030001,China; 2.The Armed Police Corps Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou,Jiangsu 132000,China)

In recent years,hospital information have achieved rapid development with the research,development and application of new medical technologies.Based on the popularizing electronization of doctor’s advice,exploring a new system,applying new technology and forming a close-loop management of doctor’s advice is conformed to the future development trend of medical industry of the new era.Therefore,something should be done to make medical workers spend more time on patient-oriented service and avoid distraction and inefficiency caused by mechanized manual operation so as to reduce medical disputes and medical accidents and improve the overall service level and work efficiency in medical industry.

doctor’s advice;close-loop management;mobile application;personal digital assistant;bar code

2015-05-11

R197

A

1672-4232(2015)04-0057-03

丁天鵬(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師；研究方向:醫(yī)療質(zhì)量管理。