秦永方

(上海譽方企業(yè)管理有限公司醫(yī)院管理咨詢部，上海市 201803)

?

公立醫(yī)院人事薪酬制度與績效管理變革

秦永方

(上海譽方企業(yè)管理有限公司醫(yī)院管理咨詢部，上海市 201803)

公立醫(yī)院人事薪酬制度影響和決定著醫(yī)改的成功與否，隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革以及城市公立醫(yī)院綜合改革的全面展開，如何設(shè)計一套既體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，又符合醫(yī)院行業(yè)特點的人事薪酬制度，已是當(dāng)務(wù)之急。筆者根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際特點，提出了公立醫(yī)院 “定編、定崗、定責(zé)、定員、定薪”五定方案，構(gòu)建“工作量效能積分法績效管理模式”，旨在建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制。

公立醫(yī)院；人事薪酬制度；五定方案；績效管理；

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.014

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面城市公立醫(yī)院試點的改革意見》(以下簡稱《意見》)，提出了公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)，堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，充分發(fā)揮市場機制作用，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制。明確指出：建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度，包括完善編制管理辦法、改革人事制度、合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平、完善醫(yī)務(wù)人員評價制度。人事薪酬制度改革涉及到廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益，關(guān)注度高、敏感性強，人事薪酬制度改革的成效直接影響著公立醫(yī)院綜合改革的成效，因此，如何設(shè)計一套既體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，又符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，已是當(dāng)務(wù)之急。

1　目前人事薪酬管理現(xiàn)狀

1.1定編模式不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要

現(xiàn)行公立醫(yī)院人事制度是依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和隸屬關(guān)系來確定醫(yī)院的行政級別，由行政級別決定醫(yī)院管理干部的職級和待遇；實行以身份管理為主要特征的單一化的人事制度，醫(yī)院自己無權(quán)確定編制和人員類型，不能自主錄用和辭退員工；醫(yī)院按照編制部門定編，造成行政科室偏多，行政后勤人員也占醫(yī)院編制相當(dāng)大的一部分比例，小醫(yī)院大政府的管理體系，讓醫(yī)院管理成本過高，盡管醫(yī)院行政后勤工作對保證醫(yī)療質(zhì)量也起著重要作用，但人員數(shù)量過多，占用了大量的編制，導(dǎo)致一線編制缺乏。

1.2人事制度改革滯后

大多數(shù)醫(yī)院由于人事制度改革滯后，員工聘任制基本流于形式，醫(yī)院缺乏完全的人事自主權(quán)，經(jīng)常是急需的人才進不來，進來了沒有編制，過剩的或不適宜的人流不出去。一些醫(yī)院招聘合同制臨時員工頂崗，這些員工在醫(yī)院工作量大、待遇低，不能有效發(fā)揮積極性，常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)。加之科學(xué)合理的績效考核制度沒有形成，造成分配中存在許多不科學(xué)、不公平、不完善的情況和問題。

1.3薪酬體系設(shè)計滯后

現(xiàn)有公立醫(yī)院的人事體制是國家定編定員，實際工作中，醫(yī)院用人自主權(quán)受到許多方面限制，除了近年聘用的合同制員工工資較靈活以外，其定編的正式員工工資結(jié)構(gòu)是由國家統(tǒng)一規(guī)定的崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼、獎金等幾部分構(gòu)成。崗位工資目前全部按個人所任職務(wù)對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)工資檔次執(zhí)行；薪級工資是根據(jù)職工個人任職年限和工作年限確定；績效工資是按職工工改前原工資的一定比例測算，實行總量控制，單位自主分配；津貼補貼是按國家有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；獎金是指一年獎一個月的工資。政府工資體系設(shè)計主要考慮的是公平性原則，重職稱、學(xué)歷，對效率原則兼顧不夠，并且薪酬級差過小，造成醫(yī)務(wù)工作者薪酬不具備市場公平性，特別是醫(yī)療服務(wù)價格體系不合理，醫(yī)務(wù)工作者的合法收入不能體現(xiàn)勞務(wù)價值。由于醫(yī)療糾紛風(fēng)險的加大，或者追求利益的動機，很容易出現(xiàn)亂檢查、多開藥等道德風(fēng)險現(xiàn)象。

1.4薪酬分配不能充分體現(xiàn)按勞分配的原則

在目前實行的薪酬制度下，雖然單位可以自主分配績效工資，但在實際工作中，由于醫(yī)院薪酬體系是國家統(tǒng)一制定，醫(yī)院只能被動執(zhí)行，薪酬體系里體現(xiàn)多勞多得的績效工資的比例所占不高，內(nèi)部分配不能合理拉開距離。效益好的醫(yī)院基本上作為固定基礎(chǔ)工資發(fā)放，另外再提取績效獎金；效益不好的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)工資發(fā)放一部分，一部分按照績效考核計算獎金。由于用于激勵分配總額的有限性，不能充分體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，不能達(dá)到合理拉開差距、打破大鍋飯、激勵員工的目的，造成了新的大鍋飯、平均主義。

1.5績效工資分配不能充分考慮實際工作能力

由于檔案工資不論其工作崗位的重要性，其承擔(dān)的責(zé)任和勞動強度的差別，實際技能和經(jīng)驗，更不論其實際工作的態(tài)度、效率與綜合效益的不同，彼此之間收入差距僅在獎金方面稍有體現(xiàn)，不能以實際工作能力為依據(jù)分配，也不能充分考慮技術(shù)風(fēng)險、勞動強度等因素，工資分配不能與實際從事工作的崗位工作能力、實際貢獻(xiàn)直接關(guān)聯(lián)，因此難以有效建立和發(fā)揮績效工資分配制度的激勵機制。

1.6績效考核制度偏離醫(yī)院宗旨

由于政府加大治理醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)，加之看病難、看病貴呼聲日高，醫(yī)院的績效工資獎金分配辦法受到了極大的挑戰(zhàn)。作為一個經(jīng)濟體的醫(yī)院要正常運營，財政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的10%，絕大部分靠醫(yī)院自我增收解決，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只有靠醫(yī)療服務(wù)收費增加收益。許多醫(yī)院基本還是采取以收支結(jié)余為導(dǎo)向的績效獎金分配辦法，關(guān)注收入、成本、收支結(jié)余等財務(wù)指標(biāo)以及醫(yī)療質(zhì)量等指標(biāo)的考核，出現(xiàn)了趨利行為明顯的現(xiàn)象，忽視了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，導(dǎo)致了偏離公立醫(yī)院的組織目標(biāo)，不能與社會環(huán)境和諧發(fā)展的狀況。

1.7績效評價方法不科學(xué)

目前多數(shù)醫(yī)院的績效評價工作沒有有效開展，或流于形式，只有年度考核，僅分為優(yōu)秀、稱職和不稱職三個定性等次，而優(yōu)秀等次的比例不得超過15%。由于可量化的內(nèi)容和指標(biāo)缺乏科學(xué)性，考核方法過于繁瑣，要求完美，不便理解和操作，綜合考核后，反而淡化了醫(yī)院的目標(biāo)。平時疏于對員工工作績效數(shù)據(jù)的收集與積累，沒有有效的參考依據(jù)，對指標(biāo)的科學(xué)性、合理性缺乏研究分析，加之考核指標(biāo)制定及考核過程環(huán)節(jié)中受到人為影響因素，導(dǎo)致內(nèi)部分配不公，特別是晉職、晉升時參考平時的績效考核結(jié)果，導(dǎo)致員工對績效考核結(jié)果的不認(rèn)可，沖突較大，嚴(yán)重挫傷了員工工作的積極性，很難形成有效的激勵作用?？己私Y(jié)果也不能很好地與各類人員的聘任、使用、分配、獎勵掛鉤，一旦受聘或委任了就下不來，專業(yè)技術(shù)人員沒有實行真正的聘任制，聘后管理和聘期考核跟不上。

1.8隱形收入差距過大影響和諧

醫(yī)務(wù)工作者名義收入不高，但是實際藥品回扣、紅包等各項隱形收入差距很大，造成一些員工相互詆毀拆臺，有的嚴(yán)重影響到了團隊之間的和諧，同時引起醫(yī)患的相互不信任，執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，醫(yī)療糾紛頻發(fā)。

1.9留人機制困難重重

公立醫(yī)院職工工資水平大致相當(dāng)，由于缺乏合理的評價機制，平均主義現(xiàn)象比較嚴(yán)重，沒有合理地拉開差距，特別是對于高端人才工資待遇缺乏吸引力；有的即使適當(dāng)拉開差距，但與外部的待遇差距仍然較大。由于地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，薪酬待遇差異很大，人才“虹吸”現(xiàn)象越來越明顯，一些 “高、精、尖”人才流入到上級醫(yī)院或經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)。

1.10績效管理水平不高

公立醫(yī)院職業(yè)化管理隊伍沒有形成，絕大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或管理人員是技術(shù)專家轉(zhuǎn)崗或兼任，并且多數(shù)沒有參加過管理知識培訓(xùn)，醫(yī)院科學(xué)管理理論知識欠缺，對醫(yī)院的管理方法仍然處于經(jīng)驗型、粗放型，不能上升到科學(xué)管理，績效管理水平也不可能實現(xiàn)科學(xué)化管理。

2　人事薪酬制度改革框架和思路

2.1人事薪酬制度改革的目的

針對目前公立醫(yī)院人事薪酬制度中存在的問題與不足，建立宏觀指導(dǎo)管理有力，堅持以促進提高公益服務(wù)水平為導(dǎo)向,建立并逐步完善從職務(wù)等級工資制度到崗位工資制度過渡的綜合績效考核，制定績效分配要素，確定適宜合理的收入差距，明確考核標(biāo)準(zhǔn)，激活內(nèi)部分配，形成留住和吸引人才、提高服務(wù)和技術(shù)水平有效的激勵與約束機制，充分調(diào)動員工工作積極性。

2.2人事薪酬制度改革的原則

一是堅持“社會公益效益與成本投入產(chǎn)出效益和諧統(tǒng)一”的原則；二是堅持“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜”的原則；三是堅持按“技術(shù)含量高低、風(fēng)險程度大小、工作強度多少、管理責(zé)任輕重”分配的原則；四是堅持“以工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理效能等貢獻(xiàn)大小考核”的原則；五是堅持“公平、公正、公開、可比”的原則；六是堅持“合理拉開收入差距與防止收入差距過大”的原則；七是堅持“工資正常增加有效激勵與約束有力”的原則。

2.3績效管理改革的思路

《意見》明確提出：完善醫(yī)務(wù)人員評價制度，公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核，重點考核工作績效，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等情況，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。建立健全醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等，完善醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)不良記錄登記制度。因此，在設(shè)計醫(yī)院人事薪酬制度改革過程中，筆者根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點，參照有關(guān)醫(yī)改政策精神，構(gòu)建“工作量效能‘四維驅(qū)動’積分法績效管理模式”。

3　建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度

3.1人事薪酬制度改革框架

根據(jù)公立醫(yī)院改革思路，對醫(yī)院所有崗位體系進行梳理，減少合并行政管理層級，重新定崗定編，明確崗位職責(zé)，編制崗位說明書，設(shè)計科學(xué)合理的績效指標(biāo)體系，建立分類別、不同層級的關(guān)鍵績效考核指標(biāo)，科學(xué)、公平、公開考核，健全和完善績效管理制度，建立公開透明的績效評價體系，在堅持公益性的前提下，建立以素質(zhì)能力和業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向的績效管理體系。

3.2定崗、定編、定責(zé)

《意見》明確指出：要在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整機制。通過公立醫(yī)院定位，按照醫(yī)院基本功能分析，確定醫(yī)院崗位的設(shè)置，按需設(shè)崗，通過崗位分析，堅持精簡高效的原則確定合理定編，做到科學(xué)設(shè)崗、合理定責(zé)。

3.3科室及崗位價值評價

科室價值及崗位價值評價重在解決薪酬的對內(nèi)公平性問題，一是比較醫(yī)院內(nèi)部各個科室及崗位的相對重要性，得出等級序列；二是使不同職位之間具有可比性，為確保崗位工資的公平性奠定基礎(chǔ)。它是崗位分析的自然結(jié)果，同時又以崗位說明書為依據(jù)，可以為制定工資預(yù)算提供重要的決策參考。

3.4定員、定薪

在“三定”方案的基礎(chǔ)上，實行定員，采取全員競聘制度，在醫(yī)院管理委員會的指導(dǎo)下，實行院長競聘制度，確定院長人選；院長推薦副院長和民主推薦副院長、自薦副院長相結(jié)合，實行副院長競聘制，確定副院長人選；科室負(fù)責(zé)人實行競聘制，員工實行優(yōu)化組合，真正建立以聘任制為主體的醫(yī)院人事管理制度。

定薪是以醫(yī)院員工被聘上崗的工作崗位為主，根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小、勞動強度和所承擔(dān)風(fēng)險程度確定崗級，以醫(yī)院運行情況確定工資總量，以員工勞動成果(業(yè)績)為依據(jù)支付勞動報酬，將人事制度與薪酬制度密切結(jié)合的工資制度。通過工作分析、崗位評估、薪酬內(nèi)容對醫(yī)院員工崗位進行劃分，并根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小、勞動強度和環(huán)境優(yōu)劣確定崗位級別。

3.5工作量效能積分法績效管理模式

3.5.1工作量效能“四維驅(qū)動”積分法績效管理模式內(nèi)涵。由收支結(jié)余為主導(dǎo)的績效工資制度轉(zhuǎn)為以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量效能考核控制為重點、以綜合評價為手段的醫(yī)院績效考核與獎金分配模式，對有效解決內(nèi)部分配不公問題，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，有效控制科室趨利性，對于促使公立醫(yī)院公益性的回歸，具有積極的作用和重要的意義。

3.5.2符合醫(yī)療行業(yè)特點的績效工資制度。由于醫(yī)療行業(yè)工作壓力大、風(fēng)險系數(shù)高、勞動強度大，績效工資制度應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值，體現(xiàn)他們勞動付出的回報。隨著工作量的增加、服務(wù)態(tài)度的改善、醫(yī)療質(zhì)量的提高，使他們的收入相應(yīng)提高，使醫(yī)務(wù)人員的收入與崗位職責(zé)、工作業(yè)績和實際貢獻(xiàn)相聯(lián)系，建立工資總額隨醫(yī)院效益上下浮動、個人工資隨個人業(yè)績上下浮動的運行機制，從而促進醫(yī)院績效管理體制的變革。

目前我國公立醫(yī)院薪酬支出占醫(yī)院支出的30%左右，與國際上大多數(shù)國家和地區(qū)50%的比重相比，我國醫(yī)務(wù)人員薪酬水平還很低。明確政府財政投入責(zé)任，建立醫(yī)務(wù)人員基本薪酬保障機制，醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平參照各地社會平均工資水平，應(yīng)高于社會平均工資水平的3～5倍。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，讓醫(yī)務(wù)人員薪酬收入逐步達(dá)到國際公認(rèn)的水平，獲得合理的報酬。

3.5.3核定量化固定工資與績效工資比例。根據(jù)崗位特性和所處的管理層級合理調(diào)整固定工資與績效工資比例， 逐步增加績效工資比重?？冃ЧべY比例越大，激勵作用越明顯，但并不是越高越好，固定工資太低，人們的危機感太強，也容易造成不穩(wěn)定 。根據(jù)國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和地區(qū)薪酬水平及行業(yè)平均水平確定，按照當(dāng)?shù)卣吧霞壷鞴懿块T政策的規(guī)定，合理預(yù)測全年工資總額，每月考核后按照80%標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。

目前情況下固定性工資部分應(yīng)占薪酬總額的40%～50%，績效工資部分應(yīng)占薪酬工資總額的50%～60%，根據(jù)績效工資的總額，按照科室及崗位價值評價，設(shè)定出在醫(yī)院各崗位類別之間的分配額度或比例，并且根據(jù)各崗位的關(guān)鍵考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，計算科室或個人的績效工資，以保證績效工資分配制度達(dá)到預(yù)期的激勵效果。

3.5.4工作量效能“四維驅(qū)動”涵義。在實際的醫(yī)院績效考核中這種新的績效管理模式體現(xiàn)在工作量驅(qū)動、成本控制驅(qū)動、日常質(zhì)量缺陷管理效能考核驅(qū)動、關(guān)鍵績效指標(biāo)效能考核驅(qū)動，構(gòu)建激勵機制與約束機制并重的“四維驅(qū)動”管理模式，才能真正完成醫(yī)院績效考核管理工作。

(1) 工作量驅(qū)動：主要包括門急診數(shù)量、住院床日、各類手術(shù)數(shù)量等，為使不同醫(yī)院、不同類型服務(wù)在統(tǒng)計考核時具備可比性，采取標(biāo)準(zhǔn)化工作量的方法進行統(tǒng)計考核。

(2) 成本控制驅(qū)動：以病人費用控制為切入點，在病人費用可控的前提下，強化變動成本的控制，努力降低藥占比、衛(wèi)生耗材比，加強精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)能力收入水平，增加收入含金量。

(3) 日常質(zhì)量缺陷管理效能考核驅(qū)動：主要體現(xiàn)過程管理，各專業(yè)管理部門切實加強日常過程管理，推動管理者下基層，強化精細(xì)化管理，及時發(fā)現(xiàn)缺陷和不足，樹立管理就是服務(wù)的思想，糾正管理部門把監(jiān)督當(dāng)成服務(wù)的錯誤工作方式，實行獎勵和扣分辦法，慎用百分制考核。

(4) 關(guān)鍵績效指標(biāo)效能考核驅(qū)動：主要體現(xiàn)向結(jié)果傾斜，與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，主要包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、規(guī)范診療、合理用藥、合理控費、醫(yī)療事故、單位能耗、患者滿意度等方面的綜合績效考核。

3.5.5績效工資核算公式。

工作量績效工資點值=績效工資總預(yù)算/工作量總積分

科室績效工資=科室標(biāo)化工作量×標(biāo)化工作量績效工資點值

公式涵蓋工作量及其價值、成本效益分析、質(zhì)量與滿意度并受醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和經(jīng)營宗旨的約束，上述諸元素均可以展開和細(xì)分，變量較多，管理經(jīng)濟學(xué)意義很大，潛力無窮。

綜上所述，醫(yī)院人事薪酬制度改革勢在必行，新舊制度的變革必然帶來利益的再調(diào)整。因此，醫(yī)院人事薪酬制度改革成本不應(yīng)該由員工承擔(dān)，需要建立多方承擔(dān)機制，讓廣大醫(yī)務(wù)人員成為支持改革、擁護改革的主力軍，使醫(yī)務(wù)人員的個人收入與貢獻(xiàn)相關(guān)聯(lián)，使醫(yī)院內(nèi)部分配趨向公平合理，化解改革的阻力和壓力，推動公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)的實現(xiàn)。

[1]馬克·赫斯切.管理經(jīng)濟學(xué)[M].李國津，譯.北京：機械工業(yè)出版社，2005:306.

[2]江其玟.我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收益管理體系構(gòu)建：理論與對策[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:114.

[3]李蔚東，胡光宇，胡琳琳.衛(wèi)生與發(fā)展：建設(shè)全民健康社會[M].北京：清華大學(xué)出版社，2004:161.

[4]顧昕，高夢滔，姚洋.診斷與處方：直面中國醫(yī)療體制改革[M].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2006:402.

[5]蔣祥虎.公立醫(yī)院運營機制改革創(chuàng)新研究[M].北京：中國經(jīng)濟出版社，2005:108.

[6]彼得·歐伯恩德.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)與衛(wèi)生政策[M].鐘誠，譯.太原：山西經(jīng)濟出版社，2007:36.

[7]沙拉姆·赫斯馬特.衛(wèi)生管理經(jīng)濟學(xué)[M].應(yīng)向華，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2004.

(編輯徐佳)

2015-05-22

R197

B

1672-4232(2015)04-0043-04

秦永方(1964-)，男，高級會計師，高級國際財務(wù)管理師，醫(yī)院管理EMHA；研究方向：醫(yī)院財務(wù)會計、醫(yī)院成本核算管理、醫(yī)院績效管理、醫(yī)療績效評價、衛(wèi)生政策研究等。