雷笑瑜，張勇，黃卓，楊凱，張新升，陳博

(天津市眼科醫(yī)院科教科，天津市300020)

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)［2013］56)，明確提出了學(xué)位銜接問題:探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育有機銜接的辦法，局部統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的內(nèi)容和方式。取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》并符合國家學(xué)位要求的臨床醫(yī)師，可授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位;符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的要求，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進行培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，可取的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生(以下簡稱為專業(yè)學(xué)位研究生)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機結(jié)合，是解決教育與從業(yè)資格脫節(jié)、避免教育資源浪費的有效途徑。

1 “雙軌合一”的必要性

1.1 臨床碩士研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)難以培養(yǎng)合格的醫(yī)生

1.1.1 制度存在矛盾。為培養(yǎng)更具臨床能力的醫(yī)師，1998年國務(wù)院學(xué)位委員會頒發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位進行試點，至今隨政策調(diào)控和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)減免政策導(dǎo)向，專業(yè)學(xué)位研究生比例逐年增加。與科學(xué)學(xué)位研究生側(cè)重科研能力的培養(yǎng)目標(biāo)不同，專業(yè)學(xué)位研究生更側(cè)重于臨床能力培養(yǎng)。《試行辦法》要求學(xué)生畢業(yè)達到原衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)結(jié)業(yè)水平［1］。而1999年正式實施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》卻規(guī)定:具有高等學(xué)校專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿一年者，方可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。兩種制度顯然存在矛盾，這給專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力培養(yǎng)帶來了困難。目前高校的專業(yè)學(xué)位碩士研究生有兩個來源:第一種為工作滿一定年限后，以同等學(xué)歷申請在職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生;第二種為經(jīng)全國統(tǒng)一考試的全日制研究生，這一類型中包括應(yīng)屆本科生、七年制碩士研究生及八年制博士研究生。在兩種研究生類別中，后者占很大比重。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，全日制研究生無獨立進行醫(yī)學(xué)處置資質(zhì)，沒有處方權(quán)，不能獨立處置病人、管床和手術(shù)，因此無法完成教學(xué)大綱相關(guān)的臨床能力培養(yǎng)要求，也難以達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的要求［2］。

1.1.2 臨床能力培養(yǎng)分配時間不合理。專業(yè)學(xué)位碩士研究生除需滿足臨床培養(yǎng)目標(biāo)外，還需完成學(xué)位論文并在專業(yè)期刊發(fā)表論文方可申請學(xué)位，學(xué)位論文的準(zhǔn)備及撰寫擠壓了部分臨床培養(yǎng)時間。以天津醫(yī)科大學(xué)為例，培養(yǎng)方案要求專業(yè)學(xué)位研究生進行臨床輪轉(zhuǎn)的時間僅為12個月，無法達到培養(yǎng)方案對學(xué)生臨床能力的要求，而畢業(yè)資質(zhì)審核并無對臨床能力的嚴(yán)格細化考評，僅依靠檢查病人、書寫病例或手術(shù)錄像來進行評判。

1.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)銜接不通暢

1.2.1 主管部門不統(tǒng)一，制度銜接不暢。經(jīng)過高等教育體制改革，國務(wù)院學(xué)位委員會主管研究生教育，原衛(wèi)生部負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)管理。兩部門近年來實施了很多關(guān)于人才培養(yǎng)的改革舉措，而兩套體系間的銜接并不通暢。

1.2.2 多種人才培養(yǎng)的模式，造成資源浪費。專業(yè)學(xué)位研究生教育招生對象一部分為本科畢業(yè)生，這與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的部分生源相同;另一部分招生對象為經(jīng)過了規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。住院醫(yī)師生源一部分來源于專業(yè)學(xué)位碩士研究生。這造成重復(fù)培養(yǎng)，是對各自培訓(xùn)效果的否定［3］。同時，對比兩種培養(yǎng)模式的培養(yǎng)目標(biāo)與訓(xùn)練方式，也有重疊之處。這些問題造成了教學(xué)資源、師資力量的浪費，多種培養(yǎng)模式也對培訓(xùn)機構(gòu)的管理造成了困難和負(fù)擔(dān)。

2 “雙軌合一”的可行性

2.1 構(gòu)建統(tǒng)一的畢業(yè)后教育環(huán)節(jié)

隨著我國醫(yī)學(xué)教育制度不斷完善，逐漸明確了醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)人員的三個階段教育:學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)屬于學(xué)歷教育范疇，但目前其作為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)途徑之一，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度同屬于第二階段，對兩種培養(yǎng)模式進行整合，構(gòu)建統(tǒng)一的畢業(yè)后教育環(huán)節(jié)，是必然趨勢。

2.2 培養(yǎng)同一化的可操作性

專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在生源、培養(yǎng)目標(biāo)及教學(xué)資源方面均可統(tǒng)一。2013年新頒布的國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中，明確住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)住院醫(yī)師具備四大能力，即職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團隊合作能力、教學(xué)與科研能力。這與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是相一致的。在教學(xué)資源方面，兩者的理論課程與臨床輪轉(zhuǎn)科室基本相同，核心都是提高臨床技能;帶教師資水平亦無明顯差異，都是由醫(yī)院按照培訓(xùn)要求進行遴選的主治醫(yī)師及以上資質(zhì)醫(yī)生擔(dān)任。因此“雙軌合一”具有較強可操作性。

3 “雙軌合一”的思路

3.1 組織管理上實現(xiàn)銜接

2014年6月，經(jīng)國家衛(wèi)生計生委同意，科教司將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的日常管理與業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作正式委托中國醫(yī)師協(xié)會承擔(dān)。第三方管理部門的引入，有助于統(tǒng)籌規(guī)劃與整合兩方的相關(guān)制度與政策，有助于“雙軌合一”實質(zhì)性發(fā)展。

3.2 “5+3”體系

大力推進“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，加大培養(yǎng)規(guī)模改革力度，發(fā)展住院醫(yī)師培訓(xùn)和臨床專業(yè)學(xué)位研究生聯(lián)合培養(yǎng)模式，加快培養(yǎng)應(yīng)用型的高層次醫(yī)學(xué)人才［4］。

3.2.1 統(tǒng)一兩種培養(yǎng)模式的招錄標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)學(xué)位研究生招錄標(biāo)準(zhǔn)偏低，除臨床醫(yī)學(xué)本科可申報外，專接本甚至非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生也可申報。實現(xiàn)“雙軌合一”后，應(yīng)參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員招錄標(biāo)準(zhǔn)中本科學(xué)歷的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即應(yīng)為全日制大學(xué)本科畢業(yè)生，獲得學(xué)士學(xué)位。

3.2.2 統(tǒng)一培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)學(xué)位研究生一經(jīng)錄取，應(yīng)統(tǒng)一注冊至住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)。入學(xué)后，取消6個月的專業(yè)理論課學(xué)習(xí)時間，直接進入臨床輪轉(zhuǎn)，專業(yè)理論課程與住院醫(yī)師的理論課程相統(tǒng)一，在晚間進行。臨床培訓(xùn)細則參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，與規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師一同參加科室、基地的相關(guān)考核。結(jié)業(yè)時，專業(yè)學(xué)位研究生需通過衛(wèi)生計生委組織的結(jié)業(yè)考核，考核通過可獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)證書。

3.2.3 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)統(tǒng)一。學(xué)位委員會應(yīng)修訂臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。取消通過學(xué)位論文方可授予學(xué)位的制度，專業(yè)碩士研究生取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，并于相關(guān)專業(yè)的期刊上發(fā)表一篇論著，即可申請學(xué)位;本科畢業(yè)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核獲得結(jié)業(yè)證書，并于相關(guān)專業(yè)的期刊上發(fā)表一篇論著，可授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位。

3.3 執(zhí)業(yè)資質(zhì)銜接

專業(yè)學(xué)位研究生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)問題一直是限制其臨床培養(yǎng)的瓶頸。“雙軌合一”后，研究生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)注冊可參照規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)執(zhí)業(yè)注冊政策。

3.4 做好政策引導(dǎo)，健全規(guī)章制度，完善保障措施，建立規(guī)范化的考核和質(zhì)量評估體系

3.4.1 將《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中級技術(shù)崗位聘用的條件之一。取得合格證書的醫(yī)師，可提前一年參加全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)中級資格考試，同等條件下優(yōu)先聘用。

3.4.2 建立培訓(xùn)供需匹配機制。研究生實行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)學(xué)院校會根據(jù)學(xué)生的培養(yǎng)需求控制導(dǎo)師數(shù)量，“雙軌合一”后，招生數(shù)量大幅提升，導(dǎo)師數(shù)量無法適應(yīng)需求。相關(guān)部門應(yīng)制定相應(yīng)政策，引導(dǎo)各基地利用教學(xué)醫(yī)院的師資優(yōu)勢，由導(dǎo)師負(fù)責(zé)制改為有經(jīng)驗豐富的帶教師資培養(yǎng)的模式，或?qū)崿F(xiàn)導(dǎo)師與帶教老師的統(tǒng)一，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與在職研究生培養(yǎng)實現(xiàn)有機的結(jié)合［5］。加強部門協(xié)同，逐步建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生數(shù)量、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)容量與臨床醫(yī)師崗位需求相匹配的機制。

3.4.3 教育、醫(yī)務(wù)、人事、科教各部門應(yīng)健全工作協(xié)調(diào)機制聯(lián)合出臺相關(guān)政策，抓好落實，及時研究解決落實過程中出現(xiàn)的問題，推動地區(qū)“雙軌合一”工作的有效開展。

4 “雙軌合一”面臨的難點

4.1 各種培養(yǎng)模式并存對“雙軌合一”的實施造成困難

“雙軌合一”并沒有取消某一種培訓(xùn)模式，多種培養(yǎng)模式并存的現(xiàn)象在短時間不會消失?！半p軌合一”后，臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生畢業(yè)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)業(yè)經(jīng)考核合格后可獲得專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)歷。目前就住院醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)來說，其難度低于全日制統(tǒng)一招生研究生的錄取標(biāo)準(zhǔn)，如果兩種途徑到達的結(jié)果相同，勢必會對目前院校的專業(yè)型研究生招生產(chǎn)生沖擊。多種培養(yǎng)模式是否有共存的必要?取消專業(yè)學(xué)位研究生招生無疑符合發(fā)展趨勢，但我國的研究生教育體制已存在多年，徹底取消專業(yè)學(xué)位研究生教育需循序漸進。

4.2 學(xué)生對“雙軌合一”接受度有待提高

目前我國的教育體制正處于一個變動頻繁的時期。學(xué)生對于國家政策導(dǎo)向并不了解，因此會影響“雙軌合一”制度的推廣。以天津某醫(yī)學(xué)院校為例，2014年該校聯(lián)合市衛(wèi)生計生委在5個專業(yè)進行“雙軌合一”試點工作，其專業(yè)型研究生具有研究生及住院醫(yī)師雙重身份，畢業(yè)后會獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《學(xué)歷證》《學(xué)位證》，四證合一。這無疑是一個利好舉措，研究生不但避免了重復(fù)培訓(xùn)造成的時間浪費，也提高了求職競爭力。但結(jié)果卻出乎意料，某專業(yè)35個研究生中僅4人提出了申請。本科畢業(yè)后的教育選擇對于學(xué)生至關(guān)重要，故其對新政策的嘗試是比較謹(jǐn)慎的。同時，雙重身份、雙重管理及雙重考核使學(xué)生擔(dān)心精力無法達到要求，故申報生源少之又少。因此如何將管理及制度細化，更加符合實際需求，切實減少重疊的教育環(huán)節(jié)，仍是今后在政策實施中應(yīng)注意的問題。

4.3 生活待遇問題

在天津市的試點中，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究生生活補助由學(xué)校發(fā)放，標(biāo)準(zhǔn)為碩士研究生每人每月500元。參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師生活補貼由市財政撥發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月1000元。這就出現(xiàn)了同工不同酬的問題。這需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校與衛(wèi)生計生委協(xié)作溝通，出臺相應(yīng)的制度，在政策層面上予以支持，將專業(yè)學(xué)位碩士研究生納入市規(guī)范化培訓(xùn)體系，實現(xiàn)同工同酬。

4.4 如何合理銜接兩種制度

學(xué)歷學(xué)位歷來是學(xué)生關(guān)心的焦點，關(guān)系到日后的職稱評定，工資待遇等方面。我國的學(xué)歷教育體系發(fā)展已比較成熟，有完備的準(zhǔn)入準(zhǔn)出及培養(yǎng)體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與之相比發(fā)展尚不成熟，缺失思路與大概念。需要吸收學(xué)歷教育中培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才應(yīng)具備的臨床思維能力、科研、外語能力及人文教育的培養(yǎng)思路與方法［6］。要明確兩種培養(yǎng)模式是“合一”不是“納入”，兩種制度取長補短，優(yōu)化整合教育資源，形成一種更加完備的新培養(yǎng)模式。

5 結(jié)論

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”是建設(shè)高素質(zhì)臨床醫(yī)師隊伍的客觀要求，是遵循醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律、培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要制度創(chuàng)新，符合國際醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)模式。規(guī)范化培訓(xùn)的核心是“過程重在規(guī)范，結(jié)果重在同質(zhì)”，“雙軌合一”真正實現(xiàn)“一把尺子量人才”，是建立符合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度的有益探索。“雙軌合一”是一個由量變到質(zhì)變的過程，需要循序漸進。

［1］ 楊穎，趙鵬，朱智明，等.我院兩類人員333制并軌培養(yǎng)效果評價［J］.中國醫(yī)院管理，2013，31(10):65 －66.

［2］ 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點及對策研究［J］.學(xué)位與研究生教育，2013，(2):41 －45.

［3］ 陳旻敏.臨床型研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培養(yǎng)相結(jié)合可行性研究［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(3):47 －49.

［4］ 郁爽，劉杰，李文源.“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才聯(lián)合培養(yǎng)模式的構(gòu)建研究［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34(11):37 －39.

［5］ 張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題分析與對策探索［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33(11):58 －59.

［6］ 劉艷陽，趙栓枝，孟晶瑩，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合培養(yǎng)模式的探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(10):9 －10.