趙本泉，吳 偉，項(xiàng)建斌，馬中林

(安徽省六安市人民醫(yī)院肝膽外科 237005)

論著·臨床研究

肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療17例肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效分析

趙本泉，吳 偉，項(xiàng)建斌，馬中林

(安徽省六安市人民醫(yī)院肝膽外科 237005)

目的 探討肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法回顧性分析該院肝膽外科2005～2014年行肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石17例患者的臨床資料，根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布，其中左外葉6例，左半肝5例，右肝第Ⅵ段3例，第Ⅶ段1例，第Ⅷ段1例，左外葉合并右后葉下段1例。17例患者均采用傳統(tǒng)肝葉或肝段切除術(shù)(單鉗法聯(lián)合第一肝門阻斷技術(shù))，其中左外葉切除6例，左半肝切除5例，右肝第Ⅵ段切除3例，第Ⅶ段切除1例，第Ⅷ段切除1例，左外葉聯(lián)合右后葉下段切除1例，同時(shí)行膽總管切開取石、T管引流附加手術(shù)10例，所有患者術(shù)中均常規(guī)行膽道鏡檢查。結(jié)果17例患者均治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石積極、有效、徹底的方法。

肝切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；術(shù)中膽道鏡

肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，是我國常見而難治的膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起肝內(nèi)膽管的梗阻、膽汁淤積，使肝內(nèi)膽管易發(fā)生細(xì)菌感染，而膽道系統(tǒng)慢性炎癥是肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞癌變的主要誘因[1]。因此，選用積極有效的治療方式對(duì)患者極其重要。隨著肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方法的不斷豐富和演化、肝臟外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展及術(shù)中膽道鏡技術(shù)的成熟，近年來，應(yīng)用肝葉切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療成為一種趨勢(shì)[2]。病變部分切除，包括結(jié)石和感染的病灶、狹窄膽管，去除了結(jié)石的再發(fā)源地，并可防止病變肝段、肝葉的癌變，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石積極、有效、徹底的方法[3]。術(shù)中膽道鏡的使用，能夠有效地避免結(jié)石的殘留，降低術(shù)后再次取石的風(fēng)險(xiǎn)。本院在2005年1月至2014年12月收治肝內(nèi)膽管結(jié)石患者17例，均采用傳統(tǒng)肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者中，男6例，女11例；年齡16～68歲，平均(40.2±15.4)歲；12例有膽道手術(shù)史，5例為首次手術(shù)；合并膽總管結(jié)石10例，合并膽管癌1例?；颊咧饕Y狀包括有上腹部疼痛、乏力、食欲差、黃疸、消瘦等，嚴(yán)重病例合并寒戰(zhàn)、高熱等急性膽管炎表現(xiàn)。8例為梗阻性黃疸，合并糖抗原癌抗原(CA)19-9顯著升高6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證及范圍 術(shù)前所有患者均行B超、核磁共振胰膽管照影(MRCP)檢查結(jié)石分布情況及肝臟損毀情況，決定是否需要行肝切除術(shù)。所有患者進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，評(píng)估手術(shù)耐受能力，調(diào)整肝功能為A級(jí)，擇期手術(shù)，術(shù)中使用抗菌藥物。對(duì)于CA19-9明顯升高者行CT增強(qiáng)檢查了解是否合并腫瘤。根據(jù)術(shù)中探查肝臟損毀情況、結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查確定肝切除范圍。

1.2.2 手術(shù)方式 左外葉切除6例，左半肝切除5例，右肝第Ⅵ段切除3例，第Ⅶ段切除1例，第Ⅷ段切除1例，左外葉聯(lián)合右后葉下段切除1例，并行膽總管切開取石、T管引流手術(shù)10例，1例合并膽管癌于左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli病)癌變，術(shù)中行左半肝切除，術(shù)后病理診斷：肝內(nèi)膽管乳頭狀腺癌。所有患者均阻斷第一肝門，阻斷時(shí)間15～20 min，采用指捏加鉗夾法鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，切斷并結(jié)扎其內(nèi)管道組織(采用單鉗法，即只鉗夾、結(jié)扎近斷端管道組織[4])，留置合適膽管行膽道鏡檢查或取石，力爭(zhēng)全部切除病灶及狹窄變異膽管。對(duì)于合并膽總管結(jié)石行膽總管探查者常規(guī)行膽道鏡檢查，取盡膽管內(nèi)結(jié)石并觀察膽總管及括約肌情況；單純行肝切除者選擇肝斷面膽管行膽道鏡檢查，了解是否存在膽道狹窄及膽道變異情況，判斷病變膽道及病灶是否完全切除。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果及手術(shù)并發(fā)癥 17例患者均痊愈出院，住院天數(shù)平均14 d，其中9例術(shù)后恢復(fù)較快，4例合并低蛋白血癥，經(jīng)治療補(bǔ)充后很快恢復(fù)。手術(shù)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為23.53%，膽漏1例，經(jīng)腹腔引流管通暢引流后逐漸閉合，膈下感染1例，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療后恢復(fù)，腹部切口感染2例，經(jīng)抗感染治療、換藥后愈合。術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)3例患者有殘余結(jié)石，占17.65%，予術(shù)后2個(gè)月行膽道鏡取出，恢復(fù)較好出院。

2.2 隨訪結(jié)果 所有病例術(shù)后均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為8～60個(gè)月，平均31個(gè)月。并發(fā)膽管癌患者1例，術(shù)后隨訪3年死亡，死亡原因：腫瘤復(fù)發(fā)，全身多臟器功能衰減。在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)生膽管結(jié)石。3例結(jié)石殘留經(jīng)膽道鏡取出后也未再次出現(xiàn)結(jié)石。隨訪期間肝功能基本正常，部分患者存在進(jìn)食油膩食物后有輕度腹瀉，患者生存質(zhì)量良好。

3 討 論

肝臟外科近年來得到了顯著發(fā)展，肝切除被認(rèn)為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、祛除病灶的有效方法，由于肝內(nèi)解剖特點(diǎn)，結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈局限性分布，膽道狹窄、肝臟萎縮變性甚至誘發(fā)膽管癌也局限在病變肝段或肝葉內(nèi)[4]。膽管長期梗阻、感染必然導(dǎo)致受累肝臟實(shí)質(zhì)纖維化，病變膽管處肝臟與正常肝臟組織界限清楚，這些特點(diǎn)使得肝切除在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中具有重要的地位[4]。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的公認(rèn)原則是切除病灶、取盡結(jié)石、去除狹窄、解除梗阻、暢通引流、預(yù)防膽管癌。肝部分切除術(shù),由于能切除病變肝臟以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效手段之一[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)萎縮損毀肝臟組織手術(shù)操作相對(duì)簡單，肝左外葉萎縮損毀時(shí)，在纖維化區(qū)離斷切除，出血量少且斷面相對(duì)容易處理，對(duì)于肝臟周圍炎癥粘連嚴(yán)重分離困難者可試行在纖維化萎縮的肝臟包膜下分離肝臟較容易。

部分切除肝臟對(duì)人體影響較小，但手術(shù)創(chuàng)傷及患者結(jié)石反復(fù)發(fā)作，肝臟儲(chǔ)備功能較差[7]，特別是對(duì)于年齡較大的患者術(shù)后肝衰的風(fēng)險(xiǎn)增大，肝切除仍需要慎重考慮[8]，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝切除要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[9]。筆者的經(jīng)驗(yàn)及臨床觀察認(rèn)為，術(shù)前或手中方式選擇需遵循：(1)結(jié)石局限于肝段或肝葉Ⅱ～Ⅲ級(jí)膽管，膽道鏡無法取石，伴有癥狀需要反復(fù)取石且難以取盡，最終選擇切除病變肝段。(2)術(shù)前CT或MRCP發(fā)現(xiàn)膽道狹窄或術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)存在膽管狹窄或變異，狹窄考慮為因結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起。(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部肝臟合并有明顯的損毀性改變，纖維化、萎縮明顯。(4)CA19-9顯著升高疑有膽管癌變病，結(jié)合術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石片狀分布，或此處反復(fù)有結(jié)石再發(fā)，最大限度地切除萎縮及疤痕纖維化的肝組織、同時(shí)一并切除狹窄變異膽管才能盡可能避免結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。筆者根據(jù)這些原則，本組17例選擇不同范圍和部位肝葉切除，除1例膽管癌患者，術(shù)后3年死亡，3例有殘留結(jié)石，后經(jīng)膽道鏡取出，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。目前關(guān)于肝切除范圍尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者也認(rèn)為充分利用術(shù)前檢查及術(shù)中膽道鏡，準(zhǔn)確掌握肝內(nèi)結(jié)石的位置和分布才能制訂出最佳手術(shù)方案[9]。

術(shù)中膽道鏡目前已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院廣泛使用，膽道鏡和外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可更好地降低殘余結(jié)石的發(fā)生率和治療殘余結(jié)石，膽道鏡可以觀察肝斷面上下段是否存在膽管狹窄及膽道變異，為肝臟切除范圍提供合理指導(dǎo)。另外，肝臟多發(fā)結(jié)石并不局限于某一肝段，使用膽道鏡可以在不切除肝組織的情況下、取出膽道遠(yuǎn)端分支的細(xì)小結(jié)石[10-11]，術(shù)中一定要打開肝斷面上段及下段支肝膽管行膽道鏡檢查，并探查至膽總管，確認(rèn)各支無結(jié)石殘留[12-13]。對(duì)于保留T管的手術(shù)患者，術(shù)后2周行T管造影，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管有殘留結(jié)石，通過T管行膽道鏡取石是處理術(shù)后殘留結(jié)石的有效措施[11]。本研究17例患者均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的情況，說明在肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的同時(shí)，術(shù)中及術(shù)后行膽道鏡檢查不僅可以為肝臟切除范圍做出指導(dǎo)[10]，更可以降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法不斷涌現(xiàn)，有報(bào)道指出肝葉切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較好的方法[9-10]，但肝葉切除并不適用于所有肝膽管結(jié)石患者。對(duì)于肝臟多發(fā)結(jié)石的患者，單純肝葉切除并不能解決根本問題，而術(shù)中膽道鏡的發(fā)展很大程度上彌補(bǔ)了這一缺陷，成為根除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流的有效利器之一。綜上，肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較好的方案，選擇恰當(dāng)、根據(jù)個(gè)體確定切除范圍并進(jìn)行膽道鏡探查才能很好預(yù)防殘留結(jié)石和結(jié)石復(fù)發(fā)。

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The therapy experience of liver resection combined intraoperative choledochoscope for intrahepatic biliary calculi in 17 cases

ZhaoBenquan,Wuwei,XiangJianbin,MaZhonglin

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedLu′anHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Lu′an,Anhui237005,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of liver resection combined intraoperative choledochoscope for intrahepatic biliary calculi.Methods A retrospective analysis of clinical data in seventeen patients with intrahepatic biliary calculi,who have been received liver resection combined intraoperative choledochoscope in the department of hepatobiliary surgery during 2005 to 2014 was conducted.According to the distribution of intrahepatic bile duct stones,six cases located in left liver lobe,five cases located in left half liver,three cases located in liver section Ⅵ,one case located in liver section Ⅶ,one case located in liver section Ⅷ,one case located in left liver lobe associated with right posterior lobe lower segment.Seventeen cases were treated with hepatolobectomy or segmental liver resection (single clamp method combined first hilar occlusion),among which six cases received hepatic left lateral lobectomy,five cases received left hemihepatectomy,three cases received partial hepatic resection in paragraph Ⅶ,one case received partial hepatic resection in paragraph Ⅶ and one in Ⅷ,one case received the left lateral lobe combined right posterior lower segmental resection,ten cases at the same time received choledocholithotomy and T tube drainage.Results All patients were cured without serious complications,no long term stone recurrence.Conclusion Liver resection combined intraoperative choledochoscope is positive and effective treatment for intrahepatic biliary calculi patients.

hepatectomy;intrahepatic biliary calculi;intraoperative choledochoscope

趙本泉(1968-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事肝膽外科工作。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.021

R656

A

1671-8348(2015)19-2652-02

2014-11-10

2015-02-18)