黃 旭

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526020

老年人血管自身調(diào)節(jié)功能往往較差，特別是合并高血壓的老年患者，由于全身小血管粥樣硬化，存在明顯的血管重構(gòu)[1]，因此在氣管插管中及術(shù)中易因機(jī)械性刺激或創(chuàng)傷刺激發(fā)生嚴(yán)重的血壓不穩(wěn)定，造成臟器功能不全甚至衰竭[2]。本研究以行擇期全髖置換術(shù)的58 例老年患者為研究對(duì)象，觀察了右美托咪定用于老年患者圍術(shù)期心肌功能保護(hù)的實(shí)際效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我科于2013 年4 月～2014 年3 月收治的58 例行擇期手術(shù)的老年患者，均行全髖置換術(shù)，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1） ASA Ⅱ級(jí)；（2） 高血壓2 級(jí)；（3）術(shù)前ST 段正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎或心腦血管病史；（2）合并代謝綜合征；（3）各類型心律失常。將58 例患者隨機(jī)分為例數(shù)相等的觀察組與對(duì)照組各29 例，其中觀察組男15 例，女14 例，年齡55 ～76 歲，平均（64.2±6.3）歲，體重51 ～78kg，平均（65.7±7.2）kg；對(duì)照組男13 例，女16 例，年齡53 ～78 歲，平均（63.7±6.5）歲，體重50 ～79kg，平均（64.3±7.4）kg。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的血壓及心率變化情況比較

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的血壓及心率變化情況比較

時(shí)間 觀察組 對(duì)照組SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min）麻醉前 141.3±17.6 88.7±13.9 66.4±10.1 142.7±15.2 83.4±14.1 67.1±9.7插管時(shí) 136.7±21.5 77.4±17.8 82.7±11.2 150.2±23.7 94.3±18.2 87.4±11.9拔管后 140.9±23.4 85.8±18.3 78.6±12.8 152.7±22.6 93.6±17.1 89.1±13.7

表2 兩組的血清cTnⅠ及GP-BB麻醉前及手術(shù)結(jié)束時(shí)變化情況比較，ng/mL）

表2 兩組的血清cTnⅠ及GP-BB麻醉前及手術(shù)結(jié)束時(shí)變化情況比較，ng/mL）

組別 n cTnⅠ GP-BB麻醉前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 麻醉前 手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組 29 0.38±0.07 0.79±0.13 2.33±0.17 5.36±1.09對(duì)照組 29 0.39±0.06 1.07±0.32 2.37±0.13 7.41±1.67

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)服用降壓藥將血壓控制平穩(wěn)（血壓控制在140/90mm Hg 以下）?；颊呷胧液筮B接心電監(jiān)護(hù)儀，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，開放中心靜脈后輸注復(fù)方乳酸鈉液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H11020859）15mL/（kg·h）。觀察組組于麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）1μg/kg，靜脈緩慢泵注，輸注時(shí)間不小于10min，維持劑量為0.7μg/（kg·h），持續(xù)靜脈泵注。觀察組及對(duì)照組麻醉藥物均采用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.05mg/kg、得普利麻（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司， H20030115）1mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， H42022076）5μg/kg、維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H19991172）0.1mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管并機(jī)械通氣，呼吸頻率12 次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓在40mm Hg左右，術(shù)中間斷追加靜注芬太尼、維庫(kù)溴銨及異丙酚等，吸入1%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172）維持麻醉。待手術(shù)完成、患者清醒，生命體征無(wú)異狀后拔除氣管導(dǎo)管。

所有患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時(shí)均抽取3mL 靜脈血，對(duì)患者血清cTn Ⅰ及糖原磷酸化酶BB（GPBB）進(jìn)行測(cè)定。并對(duì)患者的SBP、DBP 及HR 等生命體征進(jìn)連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.3 療效判斷

記錄患者心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等心肺功能相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時(shí)記錄心電圖ST 段水平，以氣管插管后或拔除氣管插管導(dǎo)管即刻ST 段升高或壓低≥1mm 作為心肌缺血的心電圖標(biāo)準(zhǔn)[4]。觀察兩組患者麻醉前及手術(shù)結(jié)束時(shí)血清cTn Ⅰ及GP-BB 的變化情況，并對(duì)兩組患者麻醉前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP 及HR 進(jìn)行記錄及對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖心肌缺血性改變發(fā)生率比較

本次研究中，兩組均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。其中，觀察組2 例發(fā)生心電圖心肌缺血性改變，發(fā)生率為6.90%（2/29），對(duì)照組9 例發(fā)生心電圖心肌缺血性改變，發(fā)生率為31.03%（9/29），兩組心電圖心肌缺血性改變發(fā)生率比較（x2=4.04，P ＜0.05）。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)的血壓及心率變化情況

兩組麻醉前的血壓及心率相差不大，插管時(shí)和拔管后觀察組的心率及血壓波動(dòng)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組插管時(shí)的SBP、DBP、HR 與麻醉前比較（t=2.947、2.694、3.820，P ＜0.05）；對(duì)照組插管時(shí)的SBP、DBP、HR 與麻醉前比較（t=3.10、2.55、4.12，P ＜0.05）；對(duì)照組拔管后的SBP、DBP、HR 與 麻 醉 前 比 較（t=3.37、2.78、5.06，P ＜0.05）；觀察組插管時(shí)的SBP、DBP、HR 與對(duì)照組比較（t=3.72、3.19、2.22，P ＜0.05）；觀察組拔管后的SBP、DBP、HR 與麻醉前比較（t=2.33、2.41、3.00，P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組麻醉前及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血清cTnⅠ及GP-BB的變化情況

兩組麻醉前的血清cTn Ⅰ及GP-BB 濃度相似，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均較麻醉前升高，觀察組cTn Ⅰ與麻醉前比較（t=2.89，P ＜0.05），觀察組GP-BB 與麻醉前比較（t=4.79，P ＜0.05），對(duì)照組cTn Ⅰ與麻醉前比較（t=4.00，P ＜0.05），觀察組GP-BB 與麻醉前比較（t=5.15，P ＜0.05）；觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)的血清cTn Ⅰ、GP-BB 則較對(duì)照組降低（t=2.10、3.42，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

既往臨床報(bào)道，圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率在8%～37%左右[3]。一般認(rèn)為，這一圍術(shù)期不良事件在老年患者，特別是高血壓患者中發(fā)生率更高[4-5]。老年高血壓患者可因氣管插管的機(jī)械性刺激、術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等造成機(jī)體兒茶酚胺分泌增加，加之老年患者循環(huán)系統(tǒng)多發(fā)生重構(gòu)變化，且功能儲(chǔ)備較低，極易發(fā)生心率加快、血壓升高，最終導(dǎo)致心肌缺血[6]。較短的手術(shù)中，心肌缺血常被臨床忽視，但卻可能給心臟功能造成潛在的不良影響，例如術(shù)后心肌梗死等嚴(yán)重事件[7-8]。右美托咪定屬高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果好，能夠減少麻醉藥物用量，同時(shí)避免了α1受體相關(guān)的不良反應(yīng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)易于控制[9]。

本研究顯示，預(yù)防性使用右美托咪定的觀察組術(shù)中ST 段出現(xiàn)心肌缺血性改變的患者明顯少于對(duì)照組，且插管時(shí)和拔管后觀察組的心率及血壓較麻醉前波動(dòng)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能是由于右美托咪定高選擇性激動(dòng)中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素能受體，從而降低了交感神經(jīng)活性，促進(jìn)患者血壓和心率平穩(wěn)，進(jìn)而減少心肌缺血性改變的發(fā)生[10]。cTc Ⅰ作為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種在心肌細(xì)胞損傷時(shí)可在血中檢測(cè)到的心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，極微的心肌壞死都可反映出來(lái)，具有心肌特異性及高敏感性[11]。糖原磷酸化酶BB（GP-BB）則是存在于心肌細(xì)胞中的屬糖原酵解的一種關(guān)鍵酶，在心肌損傷時(shí)其極易進(jìn)入血中，因而在心肌損傷時(shí)血中可檢測(cè)到高濃度的GP-BB，且具有較高的靈敏度[12]。本研究中，兩組麻醉前的血清cTn Ⅰ及GP-BB 濃度相似，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均較麻醉前升高（P ＜0.05），說(shuō)明兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的心肌損傷，但觀察組應(yīng)用了右美托咪定則對(duì)心肌產(chǎn)生了一定的保護(hù)作用，因此，觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均較對(duì)照組低（P ＜0.05）。

綜上所述，右美托咪定在老年患者圍術(shù)期具有一定的心肌保護(hù)功能，可起到穩(wěn)定老年患者的血流變學(xué)作用，使老年患者圍術(shù)期心肌損傷得到有效的降低，提升了老年患者外科治療的安全性，值得臨床廣泛推廣使用。

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