曾俊華 馬篤軍 余 闐

深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518033

臂叢神經(jīng)阻滯入路多樣，其中肌間溝入路已廣泛用于上肢手術(shù)。由于臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍重要組織較多，在臨床穿刺定位過程中給醫(yī)患帶來了巨大的壓力。傳統(tǒng)解剖定位阻滯方法盡管操作簡便，但缺乏統(tǒng)一量化操作規(guī)范以及存在手術(shù)患者個(gè)體差異情況，屬于盲探式操作，容易損傷神經(jīng)并神經(jīng)阻滯常不全，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等[1]。因此，本研究利用超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到我院臨床研究倫理與道德委員會(huì)的批準(zhǔn)，共納入2013 年6 月～2014 年6 月資料完整的ASA 為Ⅰ～Ⅱ級上肢手術(shù)患者90 例，所有患者均簽署了知情同意書，其中年齡18 ～60 歲，體重40 ～75kg，無上肢運(yùn)動(dòng)、感覺異常，無肌間溝入路禁忌。將所有符合要求病例按照先后就診順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法分為超聲組（A 組，n=30）、超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（B 組，n=30）、傳統(tǒng)組（C組，n=30）。三組患者基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30min 肌注苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，H31020532）0.1mg、阿托品（西南藥業(yè)股份有限公司，H50020046）0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測生命體征（Bp、ECG、SpO2、R、R）。患者平臥位，雙肩放松，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，手臂放置于體側(cè)。三組患者按照下述方法注入0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，H20100106）30mL/例。

A 組：采用美國Terason T3000 便攜式超聲系統(tǒng)（5 ～14MHz，HL5-A 探頭）對肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，涂抹耦合劑后移動(dòng)超聲探頭在前斜角肌的外下方找到類圓形低回聲目標(biāo)神經(jīng)干后，在超聲實(shí)時(shí)可視圖像導(dǎo)航下將已經(jīng)安裝好的7 號注射穿刺針頭從超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，沿臂叢后外側(cè)緩慢貼近臂叢神經(jīng)，確認(rèn)無誤后注入1/2 左右局麻藥，用超聲觀察局麻藥對神經(jīng)束浸潤情況，使局麻藥盡量包繞在神經(jīng)束周圍擴(kuò)散。實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度及深度，再將針尖從臂叢前上方貼近臂叢神經(jīng)，照前法注入剩余局麻藥。

B 組：同上述方法用超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)后，常規(guī)消毒，將Stimuplex SB8-HNS12 神經(jīng)刺激儀22 號刺激針在超聲引導(dǎo)下刺入皮膚，當(dāng)針尖接近目標(biāo)神經(jīng)叢時(shí)以1 ～2Hz 的頻率、1.0mA 的輸出電流刺激神經(jīng)，觀察患者相應(yīng)上肢、肩部肌群收縮運(yùn)動(dòng)情況。當(dāng)電流逐漸調(diào)為0.3mA 時(shí)仍有持續(xù)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，回抽與延長管相連的注射器無血液后，可先注入1 ～2mL 局麻藥作為嘗試量，并逐漸增加電流至1.0mA 觀察上肢的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，若確定無反應(yīng)，說明阻滯成功，可將剩余局麻藥物按照上述方法依次注射完畢。

C 組：辨清前、中斜角肌間隙后，將7 號注射針在頸6 水平垂直向皮膚內(nèi)刺入，并逐漸往腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異物感或觸到突觸，并詢問患者有異感，將枕頭固定，回抽無血液或腦脊液后，直接注入局麻藥物。

由另一麻醉醫(yī)師監(jiān)測上述三組患者各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，可輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，若仍難以對目標(biāo)神經(jīng)阻滯完全，則改為全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

操作時(shí)間：穿刺針穿刺開始至局麻藥物注射完期間。

痛覺阻滯效應(yīng)[2]：注藥15min、30min 后，以針刺法評估正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)的痛覺，記錄阻滯起效時(shí)間，以痛覺消失為阻滯完善，記錄阻滯完善時(shí)間、阻滯完善率。

運(yùn)動(dòng)阻滯程度[3]：于注藥后15、30min 采用Bromage 改良法評估運(yùn)動(dòng)阻滯：0 級，無運(yùn)動(dòng)阻滯；1 級，感上肢沉重；2 級，不能抬起上肢；3 級，不能屈肘；4 級，不能屈腕；5 級，不能活動(dòng)手指。

麻醉效果評價(jià)：優(yōu)，手術(shù)時(shí)完全無痛；良，手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥；差，手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需追加臂叢神經(jīng)阻滯、局部麻藥或輔助大劑量鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。

不良反應(yīng)：記錄麻醉過程中各種相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

表1 三組患者基線情況比較

表2 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯效應(yīng)時(shí)間的比較（，min）

表2 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯效應(yīng)時(shí)間的比較（，min）

注：完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析，三組阻滯起效時(shí)間比較，F(xiàn)=64.781，▲P ＜0.05；三組阻滯完善時(shí)間比較，F(xiàn)=59.738，*P ＜0.05

組別 觀察指標(biāo) 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 合計(jì)A組 阻滯起效時(shí)間 6.1±1.9 4.1±1.4 8.0±1.9 5.2±1.5 8.7±3.1 32.3±1.4▲阻滯完善時(shí)間 17.3±3.2 11.5±3.8 18.9±4.2 13.6±2.8 18.1±3.2 79.7±4.1*B組 阻滯起效時(shí)間 4.8±1.3 3.2±1.0 5.1±1.2 3.4±1.2 3.9±2.7 20.9±1.5▲阻滯完善時(shí)間 12.2±2.1 6.9±3.1 13.2±3.5 9.1±1.3 12.1±2.4 53.2±1.1*C組 阻滯起效時(shí)間 9.8±2.5 6.7±2.4 11.1±3.2 8.4±2.9 12.8±3.4 48.5±2.7▲阻滯完善時(shí)間 23.1±5.7 13.9±5.0 23.2±6.3 19.9±5.1 24.2±4.7 104.5±4.7*

表3 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯完善率的比較[n（%）]

表4 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)的比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 操作情況

三組患者均按照計(jì)劃完成麻醉。A 組操作時(shí)間2.0 ～7.5min，平均（4.7±0.9）min；B 組操作時(shí)間1.0 ～6.5min，平均（3.5±0.7）min；C 組操作時(shí)間2.0 ～13.5min，平均（6.8±4.7）min，出現(xiàn)2 例聲音嘶啞，3 例誤穿血管，1 例血腫。A 組與B 組操作時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.17，P＜0.05），C 組與A 組、B 組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=77.23，P ＜0.01）。

2.2 痛覺阻滯效應(yīng)

A 組與B 組阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），C 組與A 組、B 組阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），A 組、B 組、C 組阻滯完善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2 ～3。

2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯程度

注藥后15min，三組運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），同樣A 與B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；30min 后，A 組與B 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C 組與A、B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中與A、B 組中3 級、4 級、5 級比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表4。

2.4 麻醉效果評價(jià)

麻醉效果評定：A 組優(yōu)秀24 例（80.00%），良好6 例（20.00%），優(yōu)良率達(dá)100.00%；B 組優(yōu)秀29 例（96.67%），良 好1 例（3.33%），優(yōu) 良 率為100.00%；C 組優(yōu)秀19 例（63.33%），良好3 例（10.00%），優(yōu)良率達(dá)73.33%。A、B 組麻醉優(yōu)良率高于C 組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），A、B組麻醉優(yōu)良率一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)由頸5 ～8 神經(jīng)腹支、大部分胸1 神經(jīng)前支、部分頸4 神經(jīng)和胸2 神經(jīng)組成，圍繞腋動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，三束呈扇形主要發(fā)出肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)，是支配上肢感覺和運(yùn)動(dòng)的周圍神經(jīng)叢[2]。臂叢神經(jīng)阻滯入路常見有肌間溝和腋路，取肌間溝神經(jīng)阻滯對上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好，而尺神經(jīng)阻滯起效遲、不完全，腋路臂叢阻滯時(shí)尺側(cè)阻滯好，而肌皮神經(jīng)常不能阻滯，在臨床實(shí)際操作中仍以肌間溝法為主[4]。其定位方法目前以傳統(tǒng)解剖定位行上肢手術(shù)麻醉為多見，因?yàn)槠洳恍枰暤容o助設(shè)備支持，只是根據(jù)觸摸體表解剖標(biāo)志進(jìn)行操作，因而快捷簡便，但此操作過于盲目和主觀，其麻醉療效與臨床經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體差異存在密切關(guān)系[5]。因?yàn)閮H僅依靠體表解剖標(biāo)志去定位，穿刺過程中難免會(huì)損傷周圍神經(jīng)、血管，甚至出現(xiàn)局麻藥的毒性反應(yīng)，如口舌發(fā)麻、霍納綜合征、頭暈痛、聽力障礙等中樞神經(jīng)中毒癥狀，或伴有血壓驟升、驟降以及心率加快等外周系統(tǒng)中毒反應(yīng)。對于臂叢解剖變異或頸粗短者，更會(huì)影響施術(shù)。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)定位技術(shù)的發(fā)展，如今醫(yī)學(xué)不僅追求優(yōu)良有效的麻醉療效，還要更加減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。因此，人們開始應(yīng)用各種輔助設(shè)備行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，提高麻醉精確度，常用的設(shè)備有超聲、神經(jīng)刺激儀等[7-8]。

自1994 年Kapral[9]首次描述超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)用于區(qū)域麻醉，這項(xiàng)革新技術(shù)已經(jīng)在成人中得到廣泛認(rèn)可。超聲技術(shù)具有定位無創(chuàng)傷、定位準(zhǔn)確、可視下實(shí)時(shí)監(jiān)測、操作便利等優(yōu)點(diǎn)[10]，研究顯示當(dāng)超聲探頭頻率在10 ～14MHz 時(shí)可以清楚地顯示臂叢神經(jīng)團(tuán)、肌肉及血管等結(jié)構(gòu)，直視下引導(dǎo)穿刺針行多點(diǎn)注射并可實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉時(shí)局麻藥的擴(kuò)散情況，避免了傳統(tǒng)穿刺方法的盲目性，極大地提高了麻醉效果，減少并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)時(shí)，通過電流刺激混合神經(jīng)，激發(fā)靶點(diǎn)肌肉運(yùn)動(dòng)據(jù)此作為神經(jīng)定位標(biāo)志，給神經(jīng)阻滯技術(shù)提供了客觀指標(biāo)，進(jìn)一步提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果[13]。由于以往是借助解剖標(biāo)志盲探下置入神經(jīng)刺激儀，不能保證局部麻醉藥完全包繞神經(jīng)，對尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)均具有較高的阻滯不全發(fā)生率，因此仍存在一定的失敗率和并發(fā)癥[14]。

本研究借助超聲掃描神經(jīng)叢二維平面可視化優(yōu)勢即影像學(xué)定位，結(jié)合神經(jīng)刺激儀激發(fā)靶點(diǎn)肌肉的進(jìn)一步驗(yàn)證即電生理定位，實(shí)現(xiàn)了超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀精準(zhǔn)定位臂叢神經(jīng)，其中通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、麻醉操作時(shí)間均小于單純超聲組、傳統(tǒng)組，說明超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可以提高肌間溝臂叢阻滯的成功率，該方法較傳統(tǒng)方法麻醉起效時(shí)間短、阻滯效果完全，提高了麻醉的安全性、有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。對于臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異較大，病情較危重的患者行肌間溝臂叢阻滯時(shí)建議優(yōu)先使用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位行阻滯麻醉。

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