陳志華

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院泌尿微創(chuàng)外科，廣東河源 517000

在臨床上，多囊腎病其分型之一為常染色體顯性遺傳病，也叫做成人型多囊腎（ADPKD）。本病呈隱匿性發(fā)病，病程漫長[1]，其腎臟內(nèi)的多發(fā)囊腫組織呈慢性進行性增值趨勢，最終壓迫腎實質、損害腎功能，最終可誘發(fā)尿毒癥。目前而言，臨床上應對成人型多囊腎的主要處置原則是長期觀察、長期隨訪、長期檢測，待囊腫成型后實施經(jīng)皮穿刺術或外科手術治療[2]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內(nèi)鏡技術逐漸推廣到外科領域，而成人型多囊腎患者逐漸開始棄用傳統(tǒng)治療模式以實施內(nèi)鏡治療。為此，我院特開展了成人型多囊腎的內(nèi)鏡診療技術專項研究，應用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術為成人型多囊腎患者實施治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例均為我院2010 年2月～2013 年2 月確診并收治的成人型多囊腎患者，合計79 例。所有患者均為雙側腎臟病變，均發(fā)生程度不一的腰部酸脹疼痛。所有患者均應用了腎臟彩色多普勒超聲、IVP、腎CT 平掃及增強等診斷方式最終確診。同時，對我院2008 年4 月～2009年11 月確診并收治的成人型多囊腎患者共計79份病歷資料進行回顧性分析，納入對照組。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

臨床組：本組患者的外科處置原則按照分期單側治療規(guī)則來進行，應用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術進行治療?；颊咂淠硞炔≡钊羰前Y狀更顯著、囊腫外徑更大、腎實質壓迫征更明顯，則先對該側實施手術。本次應用氣管插管式全麻處置，將患者擺置側臥位以將腰橋抬高。實施15cm 橫切口于腋中線髂嵴上緣2cm 處，將肌層及腹橫筋膜切開，將腹膜后間隙實施鈍性分離，再將水囊導管置入，把600mL 生理鹽水注入并留置5min，使腹膜后間隙充分擴張。而后置入規(guī)格10mm 的套管針，并將肌層縫合，再注入二氧化碳氣體，使二氧化碳氣腹壓力達到12mm Hg。而后可置入腹腔鏡進行手術監(jiān)視，而后取腋前及腋后線的肋緣下實施穿刺，分別將規(guī)格為10mm、5mm 的套管針放置進去。貼近腰大肌表面將腎筋膜及脂肪囊以手術剪刀剪開，并將腎臟實施充分游離。囊腫若是體積較大，應使用超聲刀于距腎實質0.5cm 處實施囊壁切除，并實施去頂術以處置一切術野下可見囊腫。最后確認手術切緣未發(fā)生活動性出血后，即將腎周引流管留置，作以切口縫合、消毒、包扎，術畢。待本次術側恢復良好后即對對側囊腫灶實施擇期手術治療，手術方式同上。對照組：本組患者均實施開放性腎囊腫去頂術治療。應用氣管插管式全麻。取第12 肋間或第12肋下實施長度為10 ～15cm 切開，并于脂肪囊及腎包膜間徹底游離腎臟、將腎纖維膜實施松解。體積顯著的囊腫灶，在接近腎實質邊緣對其囊壁實施切除，輔以常規(guī)電凝止血，小囊腫及囊中囊均實施破囊，最后在腹膜后留置引流管，并作以切口縫合、消毒、包扎，術畢。統(tǒng)計兩組手術基本情況，并對所有患者均實施為期15 個月的臨床隨訪，以比照兩組血壓及腎功能改善情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

本次研究獲取數(shù)據(jù)均應用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件實施數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術基本情況

所有患者均順利完成手術，患者在術中及術后均未有顯著并發(fā)癥出現(xiàn)。臨床組其手術時間、失血量、腸道功能術后恢復時間、下床活動時間及住院天數(shù)均顯著少于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術基本情況比較

表2 兩組手術基本情況比較

組別 n 手術時長（min） 失血量（mL） 腸道功能恢復時間（h） 下床活動時間（h） 住院時長（d）臨床組 79 120.9±25.3 53.1±10.7 17.4±3.1 31.2±5.1 5.3±1.4對照組 79 165.9±33.8 332.1±48.6 28.5±12.6 45.8±7.4 9.7±2.3 t 9.47 49.8 7.60 14.44 14.52 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 臨床組血壓及腎功手術前后改善比較（

表3 臨床組血壓及腎功手術前后改善比較（

時段 血壓（mm Hg） 腎功能收縮壓 舒張壓 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L）治療前 132.44±31.48 86.32±11.07 285.76±62.87 26.14±5.89治療3個月后 118.61±16.37 78.24±10.25 194.63±42.29 16.52±5.38 t 3.46 4.76 10.69 10.72 P 0.00 0.00 0.00 0.00

表4 對照組血壓及腎功手術前后改善比較

表4 對照組血壓及腎功手術前后改善比較

時段 血壓（mm Hg） 腎功能收縮壓 舒張壓 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L）治療前 133.16±30.29 85.28±12.11 279.71±61.54 25.16±5.43治療3個月后 118.55±15.46 77.35±10.63 192.47±40.52 16.18±5.02 t 3.82 4.37 10.52 10.79 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 術后隨訪情況

隨訪期間所有患者腰部酸脹疼痛癥狀均顯著改善或完全消失，實施腎臟彩色多普勒超聲檢查顯示其未見囊腫復發(fā)。兩組手術3 個月后血壓及腎功均比治療前顯著改善（P ＜0.05），而兩組手術3個月后血壓及腎功其改善幅度差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3 ~ 4。

3 討論

在臨床上，成人型多囊腎以穿刺減壓術、開放囊腫去頂減壓術、腹腔鏡囊腫去頂減壓術和腎移植為當前主流治療手段[3]。而腹腔鏡治療本病時，按照手術入路的劃分，可實施經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔手術[4]。當前，經(jīng)后腹腔內(nèi)鏡手術逐漸成為主流術式，它入路直接，雖難以獲得寬闊的空間，但可顯著遏制并發(fā)癥。通過對囊腫實施徹底根除，使腎實質所受病理性壓迫迅速緩解，遏制腎臟受損的進程。研究指出，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術對成人型多囊腎患者的腰部疼痛、及血壓偏高等癥狀改善顯著[5]，且該術式不會對腎臟造成繼發(fā)性損傷，并可遏制腎衰竭的惡化進程，甚至逆轉性地恢復一定的腎臟功能[6-7]。還有相關研究指出，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放囊腫去頂減壓術相比，住院時間顯著縮短、出血量顯著降低，且手術切口相對較小、患者對美容的訴求滿意[8-10]。本次研究中，兩組患者在術后腰部癥狀顯著緩解，且其血壓顯著恢復、腎功能顯著改善。同時，臨床組應用本次術式腸道恢復迅速、創(chuàng)傷小、患者可及早下床活動，并無術中及術后并發(fā)癥。因此，多囊腎成人患者應用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術其在更大地減小手術創(chuàng)傷、促進患者恢復的同時，其近期及中期療效值得肯定，使患者的血壓及腎功均恢復正常，恢復程度與開腹手術相當[11]。而遠期療效則需進行更長期的跟蹤隨訪加以求證。然而，也有研究指出，本術式應對腎表淺部位的大體積囊腫或深部微小囊腫，其療效顯著受限，這類患者還需實施開放性手術治療[12-13]。

本次研究還有臨床總結如下：（1）若任意1 個囊腫直徑在5cm 以上，且其腰痛顯著、血壓升高，需迅速實施手術，有條件應在其血壓飆高之前即手術，以盡量遏制腎功能受損；（2）腎臟表面囊腫去頂完成后，應盡力切開腎臟深層囊腫實施減壓，防止殘留囊腫再次迅速增殖壓迫腎實質，造成近中期的重復手術；（3）應以超聲刀對囊壁切緣實施止血，而盡量避免應用電刀，防止可能發(fā)生的腎臟熱損傷；（4）對腎盂附近囊腫實施去頂減壓時應注意避免誤傷腎盂，具體方法為：其一，對囊腫實施穿刺注水時，囊腫可膨大顯著、注水困難。其二，用器械擠壓時，腎盂可凹陷空虛，囊腫無顯著變化。

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