伏 旭，岳中瑾

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000)

·綜 述·

如何提高體外沖擊波碎石的成功率

伏 旭，岳中瑾

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000)

體外沖擊波碎石是治療泌尿系結(jié)石的一線治療方案，然而體外沖擊波碎石(ESWL)并非對所有泌尿系結(jié)石治療均有效，使用ESWL治療仍然存在一定的失敗率。因此，就如何提高ESWL成功率，我們從以下三個方面進行綜述：術(shù)前病例的選擇；術(shù)中操作(包括選擇合適的沖擊波頻率、耦合介質(zhì)及疼痛干預)；術(shù)后排石的方法。以期協(xié)助臨床更好地運用ESWL治療泌尿系結(jié)石、提高其成功率。

體外沖擊波碎石術(shù)；碎石成功率；耦合介質(zhì)

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是80年代興起的新技術(shù)，廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療，是利用沖擊波的應力作用和空化作用將結(jié)石粉碎[1]。作為一種非侵入性治療方法，ESWL具有安全、療效高、損傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮(zhèn)痛藥物即可完成治療全過程。故門診即可進行，易被患者所接受，不僅適用于腎結(jié)石，也適用于輸尿管結(jié)石。盡管如今出現(xiàn)了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)，但ESWL仍然是2 cm以下腎結(jié)石的首選治療方法[2]。而且對于小兒來說，它也是一種安全、有效、沒有遠期腎功能損害的可選治療方案[3]。然而對于符合ESWL適應證的泌尿系結(jié)石患者，在進行ESWL治療過程中，如果處理不當，仍然有不小的失敗率[4-5]，即碎石失敗或碎石后結(jié)石難以排出，甚至出現(xiàn)腎積水、感染等嚴重并發(fā)癥，只能通過其他手術(shù)方式解決，在不同程度上增加了患者的痛苦。因此我們查閱了相關(guān)文獻，對于如何提高ESWL成功率做一綜述，希望能夠?qū)εR床醫(yī)師治療泌尿系結(jié)石有所幫助。以下將按照ESWL的操作過程，分別從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個時間段中所存在的問題進行闡述。

1 病例的選擇

行ESWL治療之前，選擇適合進行ESWL的患者至關(guān)重要。術(shù)前明確診斷及合理選擇是提高碎石成功率的第一步，有報道稱未經(jīng)選擇的尿路結(jié)石，碎石成功率只有47%[6]。

1.1 結(jié)石體積 結(jié)石的體積是影響ESWL療效的重要因素[7]。有報道稱>2 cm的結(jié)石其碎石成功率不到50%[8]，結(jié)石體積越大，自行排石幾率越小，過大的結(jié)石一次治療難以完全粉碎，且粉碎后由于碎屑過多，容易堆積在輸尿管形成“石街”從而造成輸尿管梗阻，結(jié)石停留于輸尿管內(nèi)時間越長，因梗阻而造成的腎功能損害也就越嚴重，進而使結(jié)石碎片排出過程中的動力減弱。另外滯留結(jié)石還能刺激周圍組織的炎癥反應，形成局部狹窄，加劇梗阻，導致惡性循環(huán)[9]。歐洲泌尿外科指南指出：對于>15 mm的低位腎結(jié)石，仍然建議使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)或者PCNL[10]?，F(xiàn)在普遍認為，對于<2 cm的腎結(jié)石、<1 cm的輸尿管上段結(jié)石，ESWL仍然是首選治療方案。然而對于單個腎盂或盂管交接處的巨大結(jié)石，患者一般狀況良好沒有其他合并癥等因素，且患者拒絕開放手術(shù)、PCNL情況下，仍然可以采用ESWL治療，而且成功率并不低[11]。

1.2 結(jié)石部位 結(jié)石的部位與ESWL成功與否也有重要的聯(lián)系。對于碎石機容易擊碎的結(jié)石來說，上盞者比下盞者療效好[12]，腎盂者比腎盞者療效好，腎臟者比輸尿管者療效好。對于膀胱結(jié)石，由于結(jié)石一般較大，且多合并感染、前列腺增生等因素，一般不選擇ESWL治療。

1.3 年齡 最近有研究表明，年齡因素對治療的成功率有不容忽視的影響，這可能與年輕者腎臟分泌尿液功能良好、輸尿管肌肉收縮強度大而使其更容易排石有關(guān)。

1.4 伴發(fā)腎積水 對于結(jié)石伴腎積水患者，輕中度積水者治療成功率明顯優(yōu)于重度積水者，這是由于后者分泌尿液功能差、ESWL后短期內(nèi)腎功能抑制使得結(jié)石無法有效排出。因此對于重度腎積水患者，應選擇更加積極的治療方法，以挽救患者腎功能。

1.5 結(jié)石成分 結(jié)石成分對于碎石成功率同樣重要。臨床常見的結(jié)石依次為一水草酸鈣結(jié)石、二水草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石、尿酸石、磷酸鎂銨結(jié)石和胱氨酸結(jié)石等。大多泌尿系結(jié)石為混合結(jié)石，成分不同其硬度也不同，硬度越大，碎石成功率越低。例如一水草酸鈣結(jié)石多呈樹木年輪狀排列，各層間排列細致整齊，內(nèi)部連接緊密，質(zhì)地較為堅硬，沖擊波碎石療效較差[13]。有報道指出，二水草酸鈣由于晶體間連接較松散，結(jié)石質(zhì)地比較疏松，碎石成功率明顯高于一水草酸鈣晶體[14]。有學者已應用螺旋CT薄層掃描技術(shù)測定患者體內(nèi)結(jié)石的CT值，為判斷結(jié)石組成提供積極的參考價值[15]。MASSOUD等[16]使用平掃CT測定305例泌尿系結(jié)石患者結(jié)石衰減值(stone attenuation values，SAV)，發(fā)現(xiàn)當SAV<500 HU時，建議通過ESWL治療，并且相應的ESWL適應證是可以擴展的，比如結(jié)石的大小、位置、年齡、腎功能等等；當SAV為500～1 000 HU并且合并有肥胖、腎下盞結(jié)石時，不建議通過ESWL治療；當SAV>956 HU時，無論何種情況，不建議ESWL治療。

1.6 肥胖 另外體重指數(shù)和臀圍是影響輸尿管結(jié)石ESWL成功率的重要因素[17]，因此過于肥胖的泌尿系結(jié)石患者不宜行ESWL治療。

2 碎石術(shù)中的相關(guān)因素

2.1 沖擊波頻率的選擇 沖擊波頻率也是一種決定ESWL成功率的重要因素，無論碎石機工作電壓如何變化，粉碎一粒結(jié)石總的震波數(shù)和每次震波能量的乘積幾乎是一個恒定的值[18]。低頻率的沖擊波可以減少組織的損傷，提高碎石率[19]。歐洲泌尿外科指南提供的最佳頻率是60次/min。最新的研究指出，在ESWL治療時，沖擊波頻率在30～45次/min與60～80次/min，其碎石成功率對比結(jié)果無統(tǒng)計學意義[20]。

2.2 耦合介質(zhì) 耦合同樣是一個影響ESWL成功率的因素?，F(xiàn)代碎石機耦合介質(zhì)基本都是水囊式，這樣沖擊波頭可以通過水囊直接與人體接觸使得沖擊波能量基本能全部作用于結(jié)石，大大提高了碎石效率，但是它也有缺點，就是水囊經(jīng)常會存在氣泡，而且它會干擾沖擊波的傳播，影響碎石的成功率。最近的研究表明，67%的患者在ESWL中有耦合不良現(xiàn)象，直接導致部分患者碎石失敗，甚至是耦合介質(zhì)中很小的氣泡也會削減沖擊波能量影響結(jié)石的崩解[21]。因此在ESWL中應定期觀察水囊是否產(chǎn)生氣泡，并及時清除氣泡能夠提高碎石成功率。

2.3 雙J管的應用 有學者認為預置雙J管會使結(jié)石周圍空間增大，有利于碎石及排石的效果，但循證醫(yī)學資料表明，雙J管的置入并不會提高沖擊波碎石的療效[22]，反而影響ESWL的療效，因此不推薦使用。

2.4 術(shù)中疼痛的干預 在ESWL過程中由于沖擊波的刺激，大多患者會出現(xiàn)腎區(qū)疼痛，并且由于疼痛且長期保持一種治療姿勢，患者往往被動性地移動體位，造成了沖擊波目標的偏移，從而影響ESWL的成功率，為了減小這種可能性，我們使用了一種固定繃帶，主要起到一種固定作用，保證每一次的沖擊波都能命中結(jié)石。并且它還可以縮短肥胖患者皮膚與結(jié)石的距離[23-24]。同時為了緩解術(shù)中疼痛，目前大多采用藥物干預[25],常用的止痛劑有：雙氯芬酸鈉、局麻藥、雙氯芬酸二乙胺凝膠[26],研究顯示，雖然三者對比沒有統(tǒng)計學意義，但是肌注雙氯芬酸鈉效果要好于其他兩種，且后者也可作為替代治療。

3 碎石后結(jié)石殘渣的清除

在ESWL術(shù)后比較常見的就是結(jié)石殘留，因為輸尿管有蠕動功能，有自排機制，因此我們忽略了ESWL后<5 mm的結(jié)石殘渣。但是有報道指出這種殘渣導致結(jié)石再生長的幾率占21%～59%[27]。臨床上常見的方法是囑患者多飲水、多排尿，配合跳躍、倒立等幫助排石。目前最新的研究指出，聚焦沖擊波可以將小結(jié)石或結(jié)石殘片從梗阻位置移動至非梗阻位置，并隨尿液排出體外，并且對組織損傷微乎其微[28]。因此對于常規(guī)方法無法順利排石的患者，我們可以結(jié)合聚焦沖擊波，再結(jié)合跳躍、倒立等輔助排石[29]，ESWL的成功率可能會有很大的提高。

另外，可以通過藥物輔助排石，有排石顆粒、坦索羅辛、索利那新等等，國內(nèi)外相關(guān)報道很多，尤其以高選擇性α受體阻滯劑坦索羅辛的效果為好，該藥可通過作用于輸尿管壁內(nèi)的α1受體，解除輸尿管痙攣，擴張輸尿管腔，促進并加快輸尿管結(jié)石ESWL后碎石的清除，降低術(shù)后“石街”的形成幾率并且促進輸尿管的自排[30]，并可減輕排石過程中腎絞痛程度和次數(shù)。

4 結(jié) 語

綜上所述，要提高ESWL的成功率，關(guān)鍵在于碎石前掌握結(jié)石與尿路的關(guān)系，嚴格掌握適應證，充分考慮結(jié)石大小、部位、結(jié)石的化學成分及患者的腎臟功能、年齡、體重指數(shù)等影響因素，術(shù)中選擇合適的沖擊波頻率，及時排除術(shù)中相關(guān)影響因素，如疼痛、耦合介質(zhì)等。術(shù)后應用積極的排石治療，進一步提高其成功率。相信隨著碎石機的改進、治療技術(shù)的日臻完善，在將來的臨床工作中，ESWL可以得到更合理、更廣泛的應用。

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(編輯 王 瑋)

2014-12-10

2015-02-02

伏旭(1983-)，男(漢族)，醫(yī)學碩士，住院醫(yī)師，研究方向為泌尿系結(jié)石.E-mail: wapkdc@163.com.

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.020