徐其濤 綜述，李守林 審校

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041； 2.廣東省深圳市深圳兒童醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518026)

·綜 述·

青少年原發(fā)性精索靜脈曲張的治療進(jìn)展

徐其濤1綜述，李守林2審校

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041； 2.廣東省深圳市深圳兒童醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518026)

青少年精索靜脈曲張(VC)的治療方式主要分為保守、手術(shù)(開放性、腹腔鏡以及顯微手術(shù))以及介入治療，由于無法預(yù)估VC對(duì)青少年患者生育力的損傷程度，青少年VC的手術(shù)指征和療效評(píng)估顯得相對(duì)模糊，最佳術(shù)式也尚存爭議。現(xiàn)就目前用以代替青少年患者精液分析的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及治療方式優(yōu)劣的研究進(jìn)展作一綜述。

精索靜脈曲張；青少年；生育力；睪丸萎縮；追趕性生長

精索靜脈曲張(varicocoele，VC)是引起成年男性不育最常見病因之一，部分成人VC在青少年期就存在，所以青少年期VC的診治顯得尤為關(guān)鍵。雖然目前關(guān)于青少年VC研究較多，但就治療方式的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握以及療效的評(píng)估仍存在較大爭議。

1 流行病學(xué)

調(diào)查顯示10歲以下兒童，VC發(fā)生率不到1%，10～18歲時(shí)發(fā)病率接近成人，約為15%[1]。但實(shí)際發(fā)病率可能不止如此，ZAMPIER等[2]用超聲檢查2 107名青少年(10～16歲)男性，發(fā)現(xiàn)609名(28.9%)患有VC。絕大多數(shù)青少年期VC都是無癥狀的，波士頓兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫顯示僅有不到5%的患者伴有陰囊不適感。

2 病因及損傷機(jī)制

VC的病因目前尚未明確，但多考慮與以下因素有關(guān)：①靜脈瓣膜功能不全；②左側(cè)精索靜脈行程長且以直角注入左腎靜脈；③胡桃夾綜合征；④青少年精索動(dòng)脈灌注超過靜脈回流導(dǎo)致血液聚積。另外還有瘦長體型、運(yùn)動(dòng)因素等[3]。VC對(duì)睪丸生精功能損傷機(jī)制主要集中于以下假說：①微循環(huán)障礙導(dǎo)致睪丸缺血缺氧；②腎臟、腎上腺的代謝產(chǎn)物沿精索靜脈返流至睪丸；③睪丸溫度過高抑制睪酮生成，影響生精功能；④NO抑制精子能量的產(chǎn)生；另外還有研究發(fā)現(xiàn)VC破壞精子細(xì)胞DNA的完整性[4]、破壞血睪屏障產(chǎn)生精子抗體[5]以及促進(jìn)Fasl基因的表達(dá)介導(dǎo)細(xì)胞凋亡[6]。

3 分 類

DUBIN等[7]提出的分類標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最為廣泛的一種：Ⅰ度：不能看到也不能觸及增粗的精索靜脈，但Valsalva試驗(yàn)可觸及增粗的精索靜脈。Ⅱ度：外觀無明顯異常，可觸及擴(kuò)張的靜脈。Ⅲ度：視診觸診均較明顯。這種依賴體格檢查的分類方法忽略了亞臨床VC的存在，同時(shí)也增加了假陰性和假陽性結(jié)果。超聲是診斷VC最常用的輔助檢查方法，部分學(xué)者根據(jù)超聲下血液返流情況以及靜脈最大內(nèi)徑提出了新的分類方法[8-9]。分類標(biāo)準(zhǔn)的層出不窮緣于現(xiàn)有的分類標(biāo)準(zhǔn)不能反映生育力受損的程度，未能為臨床決策提供依據(jù)。

4 治療指征

目前普遍接受的治療指征包括：①精液分析異常；②患側(cè)睪丸體積比對(duì)側(cè)小2 mL或20%以上；③雙側(cè)VC；④癥狀明顯的VC。在某些國家，如意大利，長期需要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)也是手術(shù)指征之一[10]。由于青少年患者精液獲取困難，精液分析結(jié)果異常作為手術(shù)指征并不現(xiàn)實(shí)，青春期睪丸體積隨性發(fā)育程度的不同而改變，因此多數(shù)學(xué)者選擇右側(cè)睪丸體積作為參照，睪丸萎縮指數(shù)(testicular atrophy index，TAI)右側(cè)睪丸體積-左側(cè)睪丸體積/右側(cè)睪丸體積)常作為生育能力的替代指標(biāo)。DIAMOND等[11]發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%時(shí)，約11%精子活力下降，當(dāng)萎縮指數(shù)超過20%時(shí)，異常精子占59%，并提出當(dāng)睪丸萎縮指數(shù)超過20%時(shí)，應(yīng)當(dāng)手術(shù)介入。KOZAKOWSKI[12]隨訪77例VC患者發(fā)現(xiàn)當(dāng)最大返流速度超過38 cm/s時(shí)，睪丸體積明顯受到影響。VAN BATAVIA[13]認(rèn)為當(dāng)最大返流速度超過38 cm/s，睪丸萎縮指數(shù)達(dá)到15%而非20%時(shí)就應(yīng)立即手術(shù)治療而不是繼續(xù)觀察。MACLACHLAN[14]等發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)靜脈擴(kuò)張(intratesticular varicoceles, ITV)進(jìn)一步發(fā)展會(huì)引起睪丸萎縮，所以超聲觀察到睪丸內(nèi)靜脈擴(kuò)張可能可以作為手術(shù)指征，盡管僅有2%VC患者合并ITV。

5 治 療

5.1 手術(shù)治療 VC常見手術(shù)方式包括開放性、腹腔鏡以及顯微手術(shù)，由腹股溝下(marmar)、腹股溝(Ivanissevich)和腹膜后(Palomo)三條途徑入路。

開放術(shù)式方式:直視下經(jīng)腹股溝管精索靜脈結(jié)扎由于手術(shù)切口位置低、靜脈分支多，因此不易完全結(jié)扎，復(fù)發(fā)率高甚至出現(xiàn)睪丸萎縮[15]。精索靜脈在內(nèi)環(huán)口上方多已匯合成1～2支主干，在內(nèi)環(huán)口以上2～3 cm結(jié)扎操作簡單且成功率高。最近一項(xiàng)比較開放與腹腔鏡 Palomo術(shù)的Meta分析表明二者在治愈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率方面均無明顯差異，開放性腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有切口小、操作簡單及效果確切等優(yōu)點(diǎn)[16]，值得在基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡術(shù)式：青少年由于緊張等原因難以配合，開放手術(shù)的局部麻醉優(yōu)勢不復(fù)存在。腹腔鏡手術(shù)既可以保證視野清晰、創(chuàng)傷小又能同時(shí)處理雙側(cè)病變，一項(xiàng)對(duì)131名小兒泌尿外科醫(yī)生的調(diào)查顯示，38%醫(yī)生傾向于腹腔鏡手術(shù)，28%以顯微鏡術(shù)式作為首選[17]。一項(xiàng)比較開放和腹腔鏡治療VC的Meta分析顯示兩種術(shù)式在術(shù)后癥狀改善率及精子活力方面差異不大，但是腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間住院時(shí)間及術(shù)中出血量更少[18]。但是由于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過腹腔入路，可能對(duì)胃腸道產(chǎn)生一定影響，而且住院費(fèi)用也相對(duì)增加。腹腔鏡器械的發(fā)展也促進(jìn)靜脈結(jié)扎手術(shù)療效的提升，CHUNG[19]回顧5年間利用3mm腹腔鏡單純結(jié)扎精索靜脈(保留動(dòng)脈和淋巴)治療雙側(cè)(66例)、單側(cè)(21例)VC，術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)，且沒有鞘膜積液和睪丸萎縮發(fā)生?？蓮澢R頭的出現(xiàn)降低腔鏡手術(shù)中碰撞導(dǎo)致的器械損耗，令單孔腹腔鏡發(fā)展迅速，BANSAL[20]比較單孔腹腔鏡高位結(jié)扎精索靜脈與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后效果方面差別不大，但是前者會(huì)增加青少年患者術(shù)后疼痛感，操作的難度也影響該術(shù)式的普及。

顯微術(shù)式：開放和腹腔鏡Palomo術(shù)式簡潔，但不能治療因精索外靜脈擴(kuò)張引發(fā)的蔓狀靜脈叢迂曲，導(dǎo)致術(shù)后VC復(fù)發(fā)或持續(xù)存在[21]。顯微鏡下精術(shù)者能準(zhǔn)確辨認(rèn)和結(jié)扎精索內(nèi)靜脈和外靜脈屬支，同時(shí)可以選擇性保留睪丸動(dòng)脈以及淋巴管，但此術(shù)式需要特殊的顯微器械且學(xué)習(xí)曲線較長。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較開放性Ivanissevich、腹腔鏡Palomo以及顯微鏡術(shù)式治療成人VC發(fā)現(xiàn)顯微術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率及鞘膜積液發(fā)生率明顯低于[22]。王延柱等[23]還發(fā)現(xiàn)顯微手術(shù)在提高術(shù)后精子活力方面也有部分優(yōu)勢。顯微技術(shù)在青少年VC應(yīng)用較少，其原因可能是臨床醫(yī)生誤以為青少年靜脈分支多操作復(fù)雜；相反PARK[24]對(duì)比發(fā)現(xiàn)青少年顯微鏡下腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)耗時(shí)更少，療效與成人相當(dāng)。MOON[25]推薦腹股溝管下顯微手術(shù)作為復(fù)發(fā)性VC的首選術(shù)式。對(duì)于青少年期由胡桃夾綜合征導(dǎo)致的VC，我國DONG等[26]認(rèn)為單純結(jié)扎VC容易復(fù)發(fā)，血尿、蛋白尿及腰痛等癥狀可能持續(xù)存在甚至加重，顯微鏡下精索靜脈-腹壁下靜脈吻合術(shù)能有效治療且術(shù)后并發(fā)癥少。

是否保留睪丸動(dòng)脈:睪丸的血供由睪丸動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈以及輸精管動(dòng)脈共同維持，此外還有來自于前列腺膀胱等血管的側(cè)支循環(huán)共同供應(yīng)。FAST[27]回顧355例腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎的患兒，保留動(dòng)脈組與結(jié)扎動(dòng)脈組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為12.2%和5.4%，其原因可能是術(shù)中為了保留動(dòng)脈而漏扎緊貼動(dòng)脈的小靜脈，以及結(jié)扎精索靜脈后動(dòng)脈血液灌注相對(duì)過多，隨訪32.9月未發(fā)生睪丸萎縮，因此認(rèn)為保留精索內(nèi)動(dòng)脈沒有意義。盡管如此，部分學(xué)者仍建議對(duì)于既往有同側(cè)腹股溝手術(shù)史的患兒保留動(dòng)脈。一項(xiàng)前瞻性研究[28]顯示青少年期VC是老年期腹股溝斜疝和其他靜脈病變的危險(xiǎn)因素。為預(yù)防以后腹股溝手術(shù)(輸精管切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù))傷及提睪肌、輸精管動(dòng)脈導(dǎo)致睪丸萎縮的發(fā)生，KIM[29]亦建議保留精索動(dòng)脈。

⑤是否保留淋巴管：VC手術(shù)另一常見并發(fā)癥即鞘膜積液，其發(fā)生率高達(dá)26%，目前一致認(rèn)為鞘膜積液發(fā)生機(jī)制與淋巴管的損傷有關(guān)。RIZKALA[30]隨訪30例腹腔鏡結(jié)扎淋巴管與67例保留淋巴管的青少年發(fā)現(xiàn)二者術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為43.3%和4.5%。CASTAGNETTI[31]對(duì)54例青少年VC患者行精索靜脈結(jié)扎術(shù)的同時(shí)行鞘膜切除術(shù)或鞘膜腔翻轉(zhuǎn)術(shù)，術(shù)后僅3例(5.5%)發(fā)生鞘膜積液。另外魯騁洲等[32]總結(jié)發(fā)現(xiàn)運(yùn)用活性藍(lán)染料經(jīng)濟(jì)安全，明顯提高術(shù)中淋巴管的保留率，但是如何提高染色成功率仍需進(jìn)一步探索。

5.2 介入治療 介入分為經(jīng)股靜脈的逆行性栓塞或經(jīng)蔓狀靜脈叢的順行性硬化，栓塞的材料主要有血管硬化劑、明膠海綿、可脫落球囊、彈簧圈以及氰基丙烯酸酯等。GOMEZ[33]隨訪近10年98例青少年精索曲張患者發(fā)現(xiàn)硬化治療復(fù)發(fā)率較高，可能是由于近年來技術(shù)的發(fā)展。STORM[34]運(yùn)用介入治療27例平均年齡為16歲的青春期患兒，手術(shù)成功率為91%且隨訪9個(gè)月沒有并發(fā)鞘膜積液。CASSIDY[35]回顧分析158例選擇性栓塞治療VC的手術(shù)發(fā)現(xiàn)單側(cè)栓塞術(shù)成功率與手術(shù)相差不大，然而雙側(cè)栓塞失敗率高達(dá)19.3%，推薦雙側(cè)VC首選手術(shù)治療。雖然順行性較逆行性具有容易掌握、輻射劑量小、對(duì)患者創(chuàng)傷小且復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但是蔓狀靜脈細(xì)小難以穿刺的特點(diǎn)常常會(huì)延長手術(shù)時(shí)間[36]。精索靜脈變異是導(dǎo)致手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的主要原因之一[37]，WONG等[38]認(rèn)為通過造影發(fā)現(xiàn)變異類型主要是：①重復(fù)精索靜脈匯入左腎靜脈；②蔓狀靜脈叢匯入髂靜脈或膀胱前列腺周圍靜脈叢；③左精索靜脈匯入左腎靜脈時(shí)發(fā)出另一分支。靜脈造影下栓塞曲張靜脈作為復(fù)發(fā)VC的治療方式之一也得到部分學(xué)者的認(rèn)可[15,39]。

6 預(yù) 后

盡管試驗(yàn)證明成人VC術(shù)后睪酮可以作為判斷術(shù)后生育力的指標(biāo)，但是青少年患者激素水平波動(dòng)大[40]，多數(shù)學(xué)者選擇術(shù)后睪丸體積的變化以評(píng)價(jià)青少年VC術(shù)后的療效。術(shù)后睪丸體積差別百分比計(jì)算公式為(右側(cè)睪丸體積-術(shù)后左側(cè)睪丸體積)/右側(cè)睪丸體積，當(dāng)體積差異小于10%～15%時(shí)認(rèn)為達(dá)到追趕性生長[41]。SPINELLI[41]比較發(fā)現(xiàn)手術(shù)組術(shù)后追趕性生長率較保守組明顯提高(85.2%vs. 29.6%)。雖然KOCVARA[42]認(rèn)為術(shù)中結(jié)扎淋巴管會(huì)引起睪丸水腫、術(shù)后睪丸體積大小作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值得商榷，但是 RIZKALA[30]觀察到結(jié)扎淋巴管與否與睪丸追趕性生長率關(guān)系不大，說明隨訪時(shí)間的延長可以消除由水腫引起的體積差異。VAN等[43]將134例青春期VC患者分成術(shù)后靜脈回流速度為0、≤20 cm/s以及>20 cm/s三組，其追趕性生長率分別達(dá)到91%、86%和56%，推斷出術(shù)后最大靜脈返流速度可能可以作為一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)。SHIRAISHI[44]介紹一種新型儀器檢測陰囊溫度，術(shù)后陰囊溫度較術(shù)前升高0.5 ℃以上預(yù)示良好的術(shù)后追趕生長率。

綜上所述，青少年VC發(fā)病率高，對(duì)未來生育力預(yù)測指標(biāo)的匱乏使得手術(shù)指征相對(duì)模糊。手術(shù)方式多樣且各有利弊，術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及自身技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)盡量保留精索動(dòng)脈和淋巴管。

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(編輯 何宏靈)

2014-12-20

2015-01-26

李守林，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：lishoulin@126.com

徐其濤(1991-)，男(漢族)，碩士研究生在讀，研究方向：小兒泌尿外科學(xué)，Email：inbad7@163.com

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A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.019