劉念，黃小華，董國禮，楊雄雄

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川南充 637000，2.南充市中醫(yī)醫(yī)院，四川南充 637000)

胰膽管系統(tǒng)疾病是臨床常見病，主要有膽石癥、膽囊炎、膽囊癌、胰腺炎、胰腺癌、肝硬化等，其治療手段除常規(guī)的內科治療外，外科手術為重要的治療方法之一。許多胰膽管手術的意外損傷和并發(fā)癥都與解剖關系的復雜和變異有關［1－2］。近年來隨著腹腔鏡外科和肝臟移植外科手術的開展，特別是腹腔鏡膽囊切除術在臨床上的廣泛應用，其并發(fā)癥發(fā)生率已達5.1%，主要包括膽囊管漏、膽道梗阻、肝總管或膽總管結扎不當所致的遲發(fā)型膽管狹窄等［3－4］，導致這些并發(fā)癥的重要原因之一就是對膽道系統(tǒng)解剖及解剖變異的認識不足。隨著磁共振胰膽管水成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術的不斷發(fā)展及廣泛應用，認識及重視胰膽管系統(tǒng)解剖組成、變異類型及其MRCP技術正確顯示胰膽管系統(tǒng)解剖變異應用及其發(fā)展具有重要的臨床意義。

1 胰膽管系統(tǒng)解剖及變異的定義及類型

1.1 胰膽管系統(tǒng)的組成

胰膽管系統(tǒng)主要由膽道系統(tǒng)、胰管系統(tǒng)和胰膽管匯合部組成。膽道系統(tǒng)包括肝內膽道和肝外膽道系統(tǒng)兩部分，起自肝內的毛細膽管，其終末端與胰管匯合后開口于十二指腸乳頭。肝內膽道系統(tǒng)包括肝段膽管、肝葉膽管和肝內左、右肝管;肝外膽道系統(tǒng)是指走出肝門之外的膽道系統(tǒng)，包括左肝管、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管［5］。胰膽管匯合部在解剖結構上是指Oddi括約肌所在區(qū)域，包括胰膽管下端匯合處及Vater壺腹部［6］。胰膽管系統(tǒng)變異包括先天性變異、后天性變異及解剖變異。先天性變異包括膽管囊腫、膽管閉鎖、胰腺分離等病變［2］。后天性變異主要是由于多次膽道手術或右上腹膽管周圍臟器腫瘤性病變及炎癥性病變等(如胰腺炎及膽囊炎等)所致的胰膽管狹窄，最多見的原因為反復發(fā)作所致的胰膽管炎癥。先天性變異及后天性變異不在本綜述范圍內，在此不做進一步綜述。解剖變異一般指膽道系統(tǒng)的長度、走行狀態(tài)及匯入部位異常［2］。胰膽管系統(tǒng)解剖變異主要包括異常的膽管連接或副肝管、異常膽囊管連接、膽管囊腫與胰管的異常連接等［7］。研究發(fā)現(xiàn)［2］膽道系統(tǒng)變異發(fā)生率較高，變異率為42.3%，其中41%為解剖變異:肝內膽管解剖變異占21%，肝外膽管變異占8.8%;1.3%為先天變異。

1.2 肝內、外膽管解剖變異的定義及類型

臨床上習慣將肝內膽管分為三級:即一級膽管(左、右肝管)，二級膽管(肝葉膽管)，三級膽管(肝段膽管)［8］。肝內膽管為正常形態(tài)者較多見，占57.6%［8］。左肝管在肝門處位于肝門靜脈左支橫部的前上方，此處有從左側匯入的左外上、下段肝管和連于前端的左內葉肝管。右肝管于肝門靜脈右支的前上方分為右前、右后葉肝管。大約60%的左、右肝管在肝門處匯合成肝總管［2］，下行于肝十二指腸韌帶內，并在韌帶內與膽囊管匯合成膽總管［9］。

肝內、外膽管的解剖變異的分型不盡相同，根據(jù)不同的匯合方式，其分類標準也不同［10－12］。Huang等［10］于1996年提出了一種膽管解剖變異的分類標準，它依據(jù)右后肝管的匯入方式定義了5種不同的變異類型:A1型即左右肝管正常匯合;A2型即右前支膽管、右后支膽管和左肝管共同匯合;A3型即右后支膽管匯入左肝管;A4型即右后支膽管匯入肝總管;A5型即右后支膽管匯入膽囊管。

Choi等［11］通過膽管造影研究將肝內膽管分成7種分支類型:1型，即右前支膽管和右后支膽管匯入右肝管之后，左、右肝管匯成肝總管(右前支膽管主要分布于肝V和Ⅷ段，右后支膽管主要分布于肝Ⅵ和Ⅶ段);2型，即右前支、右后支膽管和左肝管于同一位置匯入肝總管，形成三角分支;3型根據(jù)右后支膽管的不同匯入方式又細分為3種亞型，3A為右后支膽管匯入左肝管后，再與右前支膽管匯合成肝總管，3B為右后支膽管直接匯入肝總管，3C為右后支膽管匯入膽囊管;4型，右前、后支膽管匯成右肝管后再匯入膽囊管;5型，即存在副肝管，并依據(jù)副肝管的走形分為5A和5B兩個亞型，5A為副肝管匯入肝總管，5B為副肝管匯入右肝管;6型，肝Ⅱ、Ⅲ段膽管分別匯入右肝管或肝總管;7型為不屬于以上六種分型或復雜分型的。其中最常見的變異類型為3A型，右后支膽管直接匯入左肝管，約占11%，其次為2型，右前、右后支膽管和左肝管于同一位置匯入肝總管，約占10%;其他變異類型較少見［11］。

此后研究者［12－13］又提出的一些新的更詳細的膽管解剖變異的分類方法，并且從中發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)和種族人群的膽管變異的發(fā)生率是存在差異的。到目前為止，有關肝內膽管變異的研究僅限于葉級膽管，尚沒有文獻對段級膽管的變異做出系統(tǒng)明確的評價［14］。

1.3 膽囊管的解剖變異定義及類型

膽囊管連接于膽囊和肝外膽管，膽囊管從膽囊頸向左后下方走行，多從肝總管右側匯入，與肝總管匯合成膽總管。膽囊管與肝總管相遇后立即進行匯合者較少見，多數(shù)膽囊管與肝總管相遇后平行下降一段距離，然后再匯合［15］。

膽囊管變異是一種常見的膽道解剖變異，占18% ～23%［16］，其中膽囊管匯入部位的變異占5.0% ～22.7%［17］。膽囊管解剖變異主要包括:膽囊管低位或異位匯入肝總管;膽囊管過短或缺如(膽囊管長度小于5 mm);膽囊管過長(膽囊管長度大于40 mm);膽囊管粗大(膽囊管直徑大于5 mm)。根據(jù)膽囊管的長度、數(shù)目、匯入膽管部位、形式及角度等不同形式，其分類標準亦不同［18－19］。Morita等［18］將膽囊管變異類型分為:(1)膽囊管中位匯入肝外膽管的左側壁;(2)膽囊管中位匯入肝外膽管的右側壁;(3)膽囊管低位匯入肝外膽管的左側壁;(4)膽囊管低位匯入肝外膽管的右側壁;(5)膽囊管高位匯入肝外膽管的右側壁。張序昌等［19］在以前的分類基礎上根據(jù)膽囊管形態(tài)、走行、匯入肝外膽管的部位以及角度和相互關系又提出了更為全面的分型標準:膽囊管匯入左、右肝管分叉處為I型;Ⅱ型為膽囊管低位匯入肝總管，匯入點為肝總管長度/膽總管長度＞1;Ⅲ型為膽囊管旋前或旋后繞過肝總管，然后匯入其左側;IV型為膽囊管與肝總管并行2 cm以上;V型為短膽囊管(長度＜5 mm);Ⅵ型為膽囊管呈負角度匯入肝總管;Ⅶ型為其他特殊類型，如膽囊管囊狀擴張、膽囊管匯入右側副肝管、膽囊管匯入左或右肝管、雙膽囊管等罕見變異。此種變異分類方式較為全面、系統(tǒng)。其中IV型變異類型最多見，占34%，且常合并Ⅱ型和 Ⅲ型［19］。此外，還有一些類似的分類標準［15，20］，因此不再贅述。

膽囊管的解剖變異給膽道手術帶來較大風險，容易引起術中膽道損傷。通過MRCP可觀察膽囊管的長度、內徑、走行以及匯入部位，進而發(fā)現(xiàn)膽囊管的各種解剖變異。

1.4 膽總管的解剖變異定義及類型

膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內段。大多數(shù)膽總管壁內段在斜穿十二指腸腸壁前先與主胰管匯合成2～3 cm的共同通道并略膨大，形成Vater壺腹，然后開口于十二指腸乳頭;也有部分膽總管與主胰管分別開口進入十二指腸。膽總管的變異主要包括無膽總管(即肝總管和膽囊管不匯合，不形成膽總管 ，兩管分別開口于十二指腸)，膽總管開口異位(開口于幽門部、胃底、十二指腸水平部)，雙膽總管等［21］。其中雙膽總管中有一支膽總管多發(fā)育扭曲或走行異常。目前文獻對膽總管變異的報道較少［21－22］，有待進一步研究。

1.5 胰管的解剖變異定義及類型

胰腺和胰管的先天性異常和正常變異主要包括異位胰腺、胰腺分裂、環(huán)形胰腺、胰腺形態(tài)變異、胰腺囊腫及胰管變異等。本文主要闡述胰管的變異類型［23］。目前有關胰管的形態(tài)學研究文獻報道較少，亦無統(tǒng)一的分型標準［23－24］。

有研究者［25］根據(jù)胰腺的 Wirsung管、Santorini管和膽總管的相互關系，及其與十二指腸的關系將胰管系統(tǒng)分為四種類型:A型，Wirsung管是主胰管，引流到十二指腸大乳頭，Santorini為副胰管，閉塞或缺如;B型，Wirsung管是主胰管，引流到十二指腸大乳頭，Santorini為副胰管，且通過小乳頭開口于十二指腸;C型，Santorini管構成主胰管，引流到十二指腸小乳頭，Wirsung管構成副胰管，閉塞或引流到十二指腸大乳頭;D型，不屬于前三型者歸入此型。

1.6 胰膽管匯合部解剖變異的定義及類型

膽總管與胰管于十二指腸降部的壁內匯合成乏特氏(Vater’s)壺腹，開口于十二指腸大乳頭。乏特氏壺腹又稱肝胰壺腹，由膽管、胰管及其共同通道和十二指腸大乳頭組成，是膽總管、胰管末端連接十二指腸乳頭交匯處的一個特定解剖部位。乏特氏壺腹在解剖學上屬于肝外膽道的一部分，但常被看作一個獨立的解剖結構?，F(xiàn)普遍認為壺腹部有三個解剖學組成成分:共同通道、膽管的十二指腸壁內段、胰管的十二指腸壁內段。

胰膽管匯合部解剖變異主要指胰膽管匯合異常(pancreaticobiliarymaljunction，PBM)，即胰管和膽管在十二指腸壁外合流的先天性異常，常形成過長的共同通道［26］。目前胰膽管匯合異常有多種不同的分型標準:Yamauchi等［27］根據(jù)胰及膽管的匯合方式的主次分為:膽胰型(B－P型)，即膽總管匯入主胰管形成共同通道，此型多合并有膽管擴張;胰膽型(P－B型)，即主胰管匯入膽總管，多合并有膽道結石。Todeni等［28］根據(jù)膽胰管的匯合角度將PBM分為四型:(1)直角匯入型(符合B-P型);(2)銳角匯入型(符合P－B型);(3)復雜匯入型;(4)正常角度型。隨后研究者［29］根據(jù)膽管、胰管和十二指腸的不同匯合形式、有無共同管，將胰管、膽管分為正常匯合型(無共同管型)和異常匯合型(有共同管型)。正常匯合型分為A、B兩型:A型，膽總管和主胰管于十二指腸壁內并行且共同開口于十二指腸;B型，主胰管和膽總管分別開口于十二指腸大乳頭。異常匯合型分為B－P型和P－B型兩種類型:B－P型(膽胰型)，指膽總管連接于主胰管于十二直腸壁外形成共同通道，共同管≥10 mm;P－B型(胰膽型)指主胰管連接于膽總管于十二直腸壁外形成共同通道，共同管≥10 mm。主胰管與膽總管在十二指腸壁外匯合者占82.7%，在壁內匯合者占17.3%，匯合角度絕大部分為銳角(45°左右)［24］。目前許多研究者［24］關注主胰管和膽總管匯合的角度，并認為在正常人和急性胰腺炎患者中是有差異的，但這是否作為胰膽管解剖變異的范圍仍未闡明。

2 胰膽管系統(tǒng)解剖變異與相關疾病的研究

胰膽管系統(tǒng)的解剖變異與胰膽管系統(tǒng)疾病的發(fā)生有密切的關系，同時對臨床手術治療有重要意義。通常情況下胰膽管系統(tǒng)解剖變異本身不發(fā)生臨床癥狀，但是可以引起諸如炎癥、結石及黃疸等并發(fā)癥［30］。研究表明［30］，肝段肝管解剖變異較正常狀態(tài)下更易發(fā)生肝段肝管結石。膽囊管的解剖變異可以引起膽汁淤滯導致功能紊亂，增加諸如結石、炎癥相關疾病的發(fā)生率［15］，膽囊管低位匯入與膽總管結石有一定相關性［31］。膽囊管低位匯入在術后可引起膽囊管殘端過長(超過1.0 cm)或殘余膽囊，致使臨床癥狀仍然存在或結石復發(fā)。研究表明［32］膽總管轉角大小與膽總管結石有相關性，較小的膽總管轉角可促進膽總管結石的發(fā)生。

胰管變異與胰腺炎的發(fā)生有相關性，胰管的不同類型與胰腺炎的發(fā)生率也不同;C型和D型胰管系統(tǒng)較A型和B型更容易發(fā)生胰腺炎，Ⅱ型和Ⅲ型變異的主胰管相對粗直，管腔內壓較低，可能較其它類型更易發(fā)生胰腺炎［24－25］。

研究已經表明胰膽管匯合異常與許多膽、胰腺疾病和肝臟損傷(如先天性膽總管囊腫、膽石癥、膽囊炎、膽囊癌、胰腺炎、胰腺癌、肝硬化等)密切相關［33］。異常匯合的急性胰腺炎發(fā)病率明顯高于正常，其中B－P型異常匯合類型急性胰腺炎的發(fā)病率最高［34］。共同通道長度過長、胰膽管匯合角度過大與急性胰腺炎的發(fā)生可能存在關聯(lián)性［34］。

3 MRCP顯示胰膽管系統(tǒng)解剖及變異的應用

磁共振胰膽管成像(MRCP)是一種非侵襲性，且可多方位顯示胰膽管樹的影像學檢查方法，目前已廣泛用于臨床評價胰膽管系統(tǒng)疾病。MRCP序列可由多種脈沖序列獲得，不同的序列獲得圖像的時間及質量有差異［30］，序列以快速自旋回波(fast spin-echo，F(xiàn)SE)序列較常見。FSE序列包括 2D MRCP及3D MRCP。目前MRCP主要采用傳統(tǒng)的2D SSFSE序列，雖然該序列成像快，獲得一幅圖像即可得到整個胰膽管樹情況，但對于無明顯擴張的胰管和高位膽管分支不能提供全面的信息;而3D FRFSE序列相對2D SSFSE序列有較高的信噪比和更好的薄層連續(xù)圖像，采集的原始數(shù)據(jù)經最大密度投影(maxi-mum-intensity-projection，MIP)重建圖像，但其所需掃描時間較長［35］。有學者［36］認為，3DMRCP顯示膽道系統(tǒng)變異的匯入部位準確性優(yōu)于2D MRCP;2D MRCP對于顯示含結石的膽囊管優(yōu)于MIP圖像。與術中解剖相比，MRCP對膽囊管影像分型的符合率為96.2%［20］。由于ERCP及T管造影有相當比例的胰管并不顯影，因此無法對胰膽管合流部的解剖進行分析研究［34］。但是MRCP能清晰地看到活體狀態(tài)下的膽管、胰管及其匯合情況，為胰膽管合流部的研究提供了良好條件。MRCP對胰膽管解剖的精確顯示在評估臨床侵襲性手術前及術后中均有非常重要的價值及不可或缺的地位［37］。

4 總結與展望

隨著MRCP技術的發(fā)展，對胰膽管系統(tǒng)疾病檢出率的增加，以及對胰膽管系統(tǒng)解剖變異的深入研究，明確胰膽管解剖變異與胰膽管系統(tǒng)疾病的關系具有非常重要的作用。胰膽管系統(tǒng)解剖結構復雜，主要是由于其變異類型較多，且分型標準不一，不利于常規(guī)手術操作。解剖變異的存在可能會給手術帶來麻煩，副肝管、膽囊管低位匯合等變異會增加術中膽管損傷發(fā)生的幾率，造成嚴重后果。此外，胰膽管系統(tǒng)的解剖變異也會增加相應疾病的發(fā)生率，為胰膽管系統(tǒng)疾病的病因研究奠定了堅實的解剖基礎。MRCP早期發(fā)現(xiàn)胰膽管系統(tǒng)解剖變異，有望通過手術預防或減少某些疾病的發(fā)生。

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