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兒童川崎病冠狀動脈損傷64層螺旋CT與實時三維超聲心動圖分析

孫蕊蕊1，欒孟福2，劉曉東2，李田華2，魏玉云2，劉茜1

(1.濰坊醫(yī)學院;2.濰坊醫(yī)學院附屬濰坊市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科，山東濰坊261041)

【摘要】目的:通過與實時三維超聲心動圖(RT-3DE)的對比，探討64層螺旋CT(64SCT)冠狀動脈成像診斷川崎病患兒冠狀動脈病變(CAL)的臨床應用價值。方法:選擇2012年9月至2014年8月我院收治的川崎病患兒30例，男性18例，女性12例。發(fā)病年齡6個月～10歲，平均年齡(2.0±1.5)歲，均于發(fā)病11 d內(nèi)給予64SCT及RT-3DE檢查，觀察冠狀動脈開口、各支的形態(tài)和走向，并測量其內(nèi)徑。結(jié)果: 64SCT檢查結(jié)果示CAL13例，累及冠狀動脈18支，其中累及左冠狀動脈主干13支，左前降支1支，左回旋支1支，右冠狀動脈3支。RT-3DE檢出7例，累及冠脈9支，其中左冠狀動脈主干6支，右冠狀動脈2支，右冠脈瘤1支。兩種檢查方法探查左右冠狀動脈病變無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論:利用64SCT能觀察冠脈的全貌，特別是冠脈的中遠段，對CAL顯示遠高于RT-3DE。64SCT用于探查小兒KD冠脈損害是可行的，可以作為心臟超聲的補充和替代方法，對KD急性期冠脈損傷診斷具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】64層螺旋CT;川崎病;冠狀動脈損傷;超聲心動圖

【Key words】64-slice computed tomography; Kawasaki disease; Coronary artery lesions; Three-dimensional echocardiography

川崎病(kawasaki disease，KD )是一種免疫介導的主要累及冠狀動脈(冠脈)的全身性中、小血管炎綜合征。KD引起冠狀動脈病變(coronary artery lesion，CAL)已成為小兒心肌梗死的主要原因，因此早期發(fā)現(xiàn)CAL對制定診療方案及預后尤為重要。隨著64層螺旋CT (64-slice computed tomography，64SCT)成像技術(shù)的進展及掃描層數(shù)的增加，解決了傳統(tǒng)單源CT因心率及呼吸影響圖像清晰度、分辨率的問題［1-2］，進而應用其診斷CAL成為心血管領(lǐng)域研究的熱點，但目前較多應用于成人多種心臟疾病的診斷及鑒別［3］;針對兒童，多數(shù)文獻報道關(guān)于患兒KD并發(fā)CAL隨訪研究，提示64SCT可發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化、狹窄、側(cè)支血管和擴張的冠狀動脈瘤(coronary artery aneurysm，CAA)等病變，但對其在急性期KD患兒合并CAL中的臨床診斷及應用價值尚不明確。本文通過將64SCT技術(shù)應用于川崎病冠脈損傷患兒，與RT-3DE進行對比，以探討64SCT在KD并發(fā)CAL的臨床應用價值，為早期準確診斷KD并發(fā)CAL探索有效的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年9月至2014年8月在本院就診的KD患兒30例，男性18例，女性12例。發(fā)病年齡6個月～10歲，平均年齡(2.0±1.5)歲。

1.2川崎病

1.2.1診斷標準參照2004年美國心臟病協(xié)會KD診療指南［4］: (1)持續(xù)發(fā)熱5 d或以上; (2)雙側(cè)球結(jié)膜充血，無滲出物; (3)口唇及口腔改變; (4)多形性皮疹; (5)四肢末梢變化; (6)急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，以上至少滿足五項。排除其他發(fā)熱、出疹性疾病。

1.2.2分期標準［5］急性期:病程的第1～11天，亞急性期:病程的第11～21天，恢復期:病程第21～60天。

1.3CAL診斷標準

狹窄:內(nèi)徑等于或低于臨近正常冠脈內(nèi)徑的50％，擴張:＜3歲者＞2.5 mm，3～9歲者＞3 mm，10～14歲者＞3.5 mm［5］。

1.4檢查方法

1.4.164層螺旋CT檢查年齡＜8歲及檢查不合作者，檢查前30 min口服10％水合氯醛(0.5～0.7 mL/kg)鎮(zhèn)靜后掃描;年齡≥8歲容易屏氣合作的患兒在屏氣的狀態(tài)下掃描。如果患兒心率較快，檢查前30 min口服倍他洛克或鎮(zhèn)靜藥將心率控制在90次/min以下，采用西門子(SENSATION)64層螺旋CT進行掃描，使用高壓注射器以0.5～3.0 mL/s的速度注入造影劑(總量不超過2 mL/kg)，患兒安靜或睡眠狀態(tài)下經(jīng)22-24G套管針穿刺手背靜脈，從氣管分叉下方10～15 cm至膈下2 cm，自頭向足進行掃描，管電壓80 kV，管電流200 mAs，掃描時間11～17 s，將所得的數(shù)據(jù)傳入Siemens Wizard工作站，進行薄層多平面重組及容積再現(xiàn)，觀察冠狀動脈左主干(left main，LM)，左前降支(left anterior descending artery，LAD)，左回旋支(left circumflex artery，LCX)及右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)的顯示情況。

1.4.2RT-3DE通過Philips Sonos7500彩色實時三維超聲診斷儀進行，探頭頻率5～7 MHz，患兒在安靜狀態(tài)下接受檢查，不能配合者用10％水合氯醛，患兒左側(cè)臥位，接心電圖，探頭置于心尖部，調(diào)整探頭位置，分別測量LM、LAD、LCX、RCA內(nèi)徑，同時常規(guī)測量各房室內(nèi)徑。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。兩種方法測得冠脈內(nèi)徑數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析，對冠狀動脈主干測量值進行配對t檢驗，兩組間差異用P值(P =0.05)表示。

2　結(jié)果

2.164SCT檢查結(jié)果

30例患兒LM、LAD、LCX、RCA均清楚顯影，13例合并CAL，累及CA18支，其中累及LM13支，累及LAD 1支，累及LCX 1支，累及RCA 3支。

2.2RT-3DE檢查結(jié)果

7例患兒檢出CAL，累及9支CA，LV擴張6支，RCA擴張2支，右冠脈瘤擴張1支。

2.364SCT與RT-3DE對KD患兒冠狀動脈病變的結(jié)果分析

由表1可見，兩種檢查結(jié)果進行χ2檢驗，χ2= 2.7，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，說明RT3DE與64SCT比較，二者對KD的冠狀動脈病變的檢出率是一致的。

64SCT發(fā)現(xiàn)左冠脈異常15支，RT-3DE僅發(fā)現(xiàn)主干擴張6支，與64SCT所得左主干擴張結(jié)果一致。但64SCT顯示粗細不等的3支動脈以及前降支及左回旋支擴張的2支動脈，RT-3DE均顯示陰性結(jié)果; RT-3DE顯示右冠脈擴張2例，而64SCT發(fā)現(xiàn)其中3例。

2.464SCT與RT-3DE測量冠脈內(nèi)徑的比較

兩種方法測量左冠脈主干內(nèi)徑的相關(guān)系數(shù)，r = 0.92;測量右冠脈內(nèi)徑的相關(guān)系數(shù)，r =0.89。64SCT 和RT-3DE冠狀動脈主干直徑測量上無明顯差異，且呈現(xiàn)較好正相關(guān)，見表2。

表1　64SCT與RT-3DE對KD患兒冠狀動脈病變的結(jié)果分析(例)

表2　64SCT與RT-3DE冠狀動脈主干直徑測量(±s，mm，n =30)

表2　64SCT與RT-3DE冠狀動脈主干直徑測量(±s，mm，n =30)

檢查方法LM　RCA 64SCT　2.74±0.52　2.58±1.23 RT-3DE　2.81±0.72　2.76±1.52 t值　1.23　0.54 r值　0.92　0.89 P值?。?.05　?。?.05

3　討論

KD是一種以全身中小血管炎為主要病變的急性發(fā)熱性出疹性疾病［6］，臨床表現(xiàn)以多樣性，多系統(tǒng)受累為特征，累及冠狀動脈者預后較差，可進一步導致心肌梗死、猝死及缺血性心臟病等后遺癥［7-9］。在疾病發(fā)展的最初1年，梗死的危險程度是最高的［6］。因此，對KD的冠狀動脈病變的早期診斷，已成為兒科醫(yī)生及影像醫(yī)生對KD診斷和治療過程中的重點。近年來，由于不典型川崎病病例有所增多，僅憑臨床體檢及化驗檢查無法確診，而此類病例冠脈受累率較高，故臨床上對冠脈病變的探查，在患兒的診斷、危險度分級及治療方案的選擇上有重要價值，因此尋找更好的影像學評價方法以早期發(fā)現(xiàn)和治療CAL，避免冠狀動脈瘤的發(fā)生尤為重要。

目前觀察冠脈損傷的方法有冠狀動脈造影、RT-3DE和64SCT。雖然選擇性冠脈造影(coronary ang iography，CAG)為判斷冠脈擴張和狹窄程度的最好方法，是評價冠脈損傷的金標準，但CAG檢查費用高，且屬于創(chuàng)傷性檢查［10-12］，具有一定的危險性(死亡率為0.15％，并發(fā)癥發(fā)生率為15％ )［13］，但因患者多數(shù)為嬰幼兒，故該方法難以在臨床廣泛應用。RT-3DE雖然具有無創(chuàng)、簡便、低廉、可動態(tài)觀察的特點，能夠發(fā)現(xiàn)左右冠脈近端病變，但是不能顯示其遠端病變，檢測冠狀動脈遠段的動脈瘤和冠狀動脈的狹窄性病變的敏感性和特異性仍不是很清楚［14］。而且隨著年齡的增長，患兒胸壁增厚，透聲窗變差，其清晰度及分辨率均下降，易漏診早期冠脈輕微病變。況且目前的RT-3DE僅能取60度范圍，因此不能包羅全部的心臟結(jié)構(gòu)。近年來，64SCT逐漸應用于KD的冠脈病變的診斷［14］，可顯示冠狀動脈全程支段，對于瘤體數(shù)量、位置、大小、瘤體內(nèi)鈣化或血栓檢出率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，64SCT與RT-3DE 對KD患兒冠脈病變的結(jié)果χ2=2.7，P＞0.05兩種方法比較差異無統(tǒng)計學意義，這表明64SCT與RT-3DE對川崎病冠脈損傷患兒的診斷檢出率是一致的，即CAL的好發(fā)部位主要集中在左冠狀動脈主干和右冠狀動脈近段。兩種檢查方法雖然在對冠脈近段的顯示上獲得了一致性，但是在冠脈遠端的顯示上64SCT則具有更好的敏感性，可以明確冠狀動脈遠段的病變，這一點與Chu等［15］報道一致。KD患兒行64SCT檢查與RT-3DE結(jié)果比較，兩者在冠狀動脈損害最大內(nèi)徑測量值間具有較好的相關(guān)性，進而證明了64SCTCA在KD冠狀動脈病變患兒診斷應用中的可行性。利用64SCT觀察川崎病冠脈病變，可以獲得比較滿意的圖像，能觀察冠脈的全貌，特別是冠脈的中遠段，其掃描速度較單排螺旋CT明顯加快，時間分辨率明顯縮短，能夠在心動周期的同一時相，采集數(shù)據(jù)，能以較小層厚(0.75～1.00 mm)，在短時間內(nèi)覆蓋較大的范圍，掃描一次能獲得多層圖像，并且能進行多種方式的重建，任意旋轉(zhuǎn)重建圖像，對冠脈變異的顯示更有獨特的優(yōu)勢［15］，在診斷鈣化和狹窄方面亦具有獨到之處，有利于判斷預后是一種有價值的川崎病診斷及追蹤隨訪的檢查方法。

綜上所述，冠狀動脈近端病變易被超聲檢查所發(fā)現(xiàn)，而遠端病變的檢測目前64SCT可作為一種簡便無創(chuàng)而又可靠方法，其不僅能觀察冠脈的全貌，特別是冠脈的中、遠段，而且在診斷鈣化和狹窄方面也具有獨到之處，彌補了超聲心動圖的不足。兩者在診斷KD并發(fā)CAL各具優(yōu)勢，必要時兩者同時檢查，更能提高冠狀動脈病變的診斷效果。

參考文獻

［1］Scheffel H，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of dual-source CT coronary angiography: first experience in a high per-test population without heart rate control［J］.Eur Radiol，2006，16 (12): 2739-2747.

［2］Johnson TR，Nikolaou K，Wintersperger BJ，et al.Dual-source CT cardiac imaging: initial experience［J］.Eur Radiol，2006，16(7): 1409-1415.

［3］Leber AW，Knez A，Becker C，et al.Non-invasive intravenous coronary angiography using electron beam tomography and multi slice computed tomography［J］.Heart，2003，89(6):633-639.

［4］Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association［J］.Circulation，2004，110 (17):2747-2771.

［5］胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:698-705.

［6］Mavrogeni S，Papadopoulos G，Karanasios E，et al.How to image Kawasaki disease: a validation of different imaging techniques［J］.Cardiol，2008，24(1):27-31.

［7］郭惠琳，杜忠東，彭蕓，等.超聲心動圖和64層螺旋CT冠狀動脈成像在川崎病冠狀動脈瘤隨訪中的應用價值［J］.中國循證兒科雜志，2009，4(2):123.

［8］金彪.低劑量雙源CT在兒童川崎病冠狀動脈病變診斷中的應用［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2010，30(12):1540.

［9］彭蕓，曾津津，劉士辰，等.64層螺旋CT血管成像對低齡兒童川崎病冠狀動脈病變的隨訪診斷價值［J］.中華放射學雜志，2008，42(1):64.

［10］Beck T，Burgstahler C，Reimann A，et al.Technology insight: possible applications of multi slice computed tomography in clinical cardiology［J］.Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2005，2(7): 361-368.

［11］Leber AW，Knez A，Von Ziegler F，et al.Quantification of obstructive and non obstructive coronary lesions by 64-row computed tomography［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46:147-154.

［12］王錫明，武樂斌，李振家，等.64層螺旋CT在冠狀動脈造影中的應用［J］.中華放射學雜志，2005，39(11):1201-1204.

［13］Laupland KB，Dele Davies H.Epidemiology，etiology，and management of Kawasaki disease: state of the art［J］.Pediatr Cardio，1999，20(3):177-183.

［14］晃寶婷，王錫明，武樂斌，等.64層螺旋CT在川崎病冠狀動脈病變中的應用價值［J］.實用放射學雜志，2007，23(8): 1043-1046.

［15］Chu WC，Mok GC，Lam WW，et al.Assessment of coronary artery aneurysms in paediatric patients with Kawasaki disease by multidetector row CT angiography: feasibility and comparison with 2D echocardiography［J］.Pediatr Radiol，2006，36(11):1148-1153.

［16］Sato Y，Kato M，Inoue F，et al.Detection of coronary artery aneurysms，stenoses and occlusions by multislice spiral computed tomography in adolescents with kawasaki disease［J］.Circ J，2003，67 (5):427-430.

(學術(shù)編輯:王建軍)

64-slice computed tomography coronary angiography and real-time threedimensional echocardiography analysis of coronary artery lesions in kawasaki disease

SUN Rui-rui1，LUAN Meng-fu2，LIU Xiao-dong2，LI Tian-hua2，WEI Yu-yun2，LIU Qian1

(1.Weifang Medical University;2.Weifang People’s Hospital Affiliated to Weifang Medical University，Weifang 261041，Shandong，China)

【Abstract】Objective: To investigate the clinical value of 64-slice computed tomography coronary angiography for Kawasaki Disease with coronary artery lesion and perform comparison with Real-Time Three-Dimensional Echocardiography.Methods: From Sep.2012 to Aug.2014，30 patients with Kawasaki Disease，including 18 males and 12 females，aged 6 months to 10 years，mean age (2.0± 1.5)years，were enrolled in the study.All patients received Real-Time Three-Dimensional Echocardiography (RT-3DE)and 64-slice computed tomography detection to observe the coronary.Results:64SCT showed the number of coronary artery lesion was 13cases involving 18coronary arteries，among which there was 13 Left main，1 left anterior descending artery，1 left circumflex artery and 3 right coronary artery.RT-3DE showed that the number of coronary artery lesion was 7 cases involving 9 coronary arteries，among which there was 6 left main，2 right coronary artery and 1 right coronary artery aneurysms.There was no significant difference between the two methods (P＞0.05).Conclusion: Use 64SCT can observe the whole picture of coronary，especially in the distal of coronary.The CAL displaying is much higher than RT-3DE.64SCT for probing coronary artery damage in children with KD is feasible; it can be used as complementary and alternative methods of cardiac ultrasound.It has an important significance for the diagnosis of Kawasaki disease coronary artery.

通訊作者:劉曉東，E-mail: lxdweifang@126.com

作者簡介:孫蕊蕊(1986-)，女，山東棗莊人，碩士研究生，主要從事兒科心血管方面的研究。

收稿日期:2014-12-18

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.24

【文章編號】1005-3697(2015)03-0370-04

【中圖分類號】R725.9; R725.4

【文獻標志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時間: 2015-6-19 17∶39網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.022.html