艾 濤，胡 平，高勁謀，趙山紅，向江俠

(重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科，重慶 400014)

緊急剖胸術(shù)在胸部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

艾 濤，胡 平，高勁謀，趙山紅△，向江俠

(重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科，重慶 400014)

目的 探討緊急剖胸術(shù)(ET)在胸部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用指征和手術(shù)策略。方法回顧性分析2010年1月至2014年3月經(jīng)ET救治的35例胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料。結(jié)果本組35例，損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)12～65分，平均31.63分。穿透傷23例，鈍性傷12例。入院時(shí)休克28例(80.00%)。失血量1 000～5 000 mL，平均2 400 mL，其中22例失血量大于3 000 mL。急診室ET 6例，手術(shù)室ET 29例。入院至手術(shù)時(shí)間均小于30 min。死亡12例(34.29%)，死亡組平均ISS評(píng)分48.26分，死亡原因主要為心臟壓塞及失血性休克。存活23例(65.71%)，穿透傷和鈍性傷存活率分別為78.26%(18/23)和41.67%(5/12)，存活者中并發(fā)癥發(fā)生率為39.13%(9/23)。結(jié)論嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷所致大出血、通氣障礙和心臟壓塞是ET的重要指征；胸部高危部位穿透傷應(yīng)積極行剖胸探查；對(duì)于符合ET指征者，迅速剖胸是成功救治的關(guān)鍵。

緊急剖胸術(shù)；胸部創(chuàng)傷；手術(shù)

緊急剖胸術(shù)(emergency thoracotomy，ET)指在受傷現(xiàn)場(chǎng)、急診室或手術(shù)室，作為初期復(fù)蘇而進(jìn)行的急診剖胸術(shù)[1]。胸部創(chuàng)傷急診主要致死原因?yàn)榇笫а?、氣道梗阻和心臟壓塞，ET主要針對(duì)上述情況[2]。隨著院前創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展，能夠到達(dá)醫(yī)院的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷或?yàn)l死的患者增多，ET例數(shù)也逐年增加[3]。作者結(jié)合本科2010年1月至2014年3月經(jīng)ET救治的35例胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本科2010年1月至2014年3月經(jīng)ET救治的胸部創(chuàng)傷患者35例，其中，男26例，女9例；年齡16～65歲，平均34.52歲。穿透傷23例中銳器傷22例，霰彈傷1例；其中高危部位穿透傷13例(心前區(qū)6例、胸骨旁5例、頸根部1例、脊柱旁1例)，其他部位10例。鈍性傷12例中車禍6例，高處墜落4例，重物壓砸2例。ISS評(píng)分12～65分，平均31.63分。納入標(biāo)準(zhǔn)：本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、無條件行輔助檢查、于入院通過簡單體檢和胸腔引流即判定需緊急剖胸探查者。損傷情況：本組胸部損傷85例次，包括心臟傷12例，肺門血管一級(jí)分支傷3例，左鎖骨下動(dòng)脈第一段損傷1例，右無名靜脈損傷1例，主支氣管斷裂2例，肋間血管傷5例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷2例，肺挫、裂傷27例，肋骨骨折25例，胸骨骨折5例，膈肌破裂2例。腹部損傷32例次，包括肝5例，脾7例，胰腺1例，腎2例，胃3例，小腸11例，結(jié)直腸3例。另外，顱腦傷5例，椎動(dòng)脈斷裂1例，脊柱、骨盆及四肢骨折12例。

1.2方法 剖胸原因：出現(xiàn)休克伴大量血胸17例次，有高危部位穿透傷者13例次，有心臟壓塞癥狀者11例次，傷后大咯血者4例次，呼吸困難伴交通性氣胸者2例次，呼吸心搏驟停者5例次。治療情況：急診室ET主要行心包減壓和心臟修補(bǔ)；手術(shù)室ET，包括心臟修補(bǔ)后開窗引流、肺門血管探查修補(bǔ)、全肺切除、主支氣管修補(bǔ)、前上縱隔血腫探查左鎖骨下動(dòng)脈修補(bǔ)、右無名靜脈修補(bǔ)，肋間動(dòng)脈和(或)胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、肺深裂傷修補(bǔ)、肺局部切除。剖胸術(shù)同時(shí)或稍后手術(shù)情況：開顱術(shù)3例，剖腹術(shù)14例，骨盆外固定和肢體骨折清創(chuàng)外固定8例。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)治療情況 急診室行ET 6例；手術(shù)室行ET 29例，包括心臟修補(bǔ)后開窗引流6例、肺門血管探查修補(bǔ)2例、全肺切除2例、主支氣管修補(bǔ)2例、前上縱隔血腫探查左鎖骨下動(dòng)脈修補(bǔ)1例、右無名靜脈修補(bǔ)1例，肋間動(dòng)脈和/或胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎7例、肺深裂傷修補(bǔ)3例、肺局部切除5例。入院至手術(shù)時(shí)間均小于30 min?；颊呷朐簳r(shí)休克28例(80.00%)。失血量1 000～5 000 mL，平均2 400 mL，其中22例失血量大于3 000 mL。5例搶救時(shí)出現(xiàn)呼吸心搏驟停。

2.2患者轉(zhuǎn)歸 患者死亡12例(34.29%)，死亡組平均ISS評(píng)分48.26分。急診室ET死亡3例：死于心臟壓塞2例，心臟延遲破裂1例；手術(shù)室剖胸死亡9例：死于心臟壓塞2例，肺門血管大出血1例，肋間血管損傷伴不可逆休克1例，主支氣管斷裂1例，急性右心衰1例，嚴(yán)重顱腦傷1例及術(shù)后并發(fā)癥2例。存活者中并發(fā)癥發(fā)生率39.13%(9/23)：胸腔感染2例，右心功能不全1例，心律失常2例，慢性心包積血1例，左下肺葉不張1例，術(shù)后大咯血1例，腹部損傷1例；除1例右心功能不全者，其余均治愈。存活23例均獲得10～24個(gè)月隨訪，除1例全肺切除術(shù)后遺留右心功能不全和中度肺功能障礙、5例輕度肺功能減低、2例心電圖有心肌損害表現(xiàn)外，其余均正常。

3 討 論

3.1ET應(yīng)用指征 當(dāng)穿透性損傷，傷道位于心前區(qū)、胸骨旁、頸根部、劍突下及脊柱旁等高危部位并伴休克、心臟壓塞時(shí)，應(yīng)高度懷疑心臟、大血管損傷，本組因高危部位穿透傷剖胸13例，術(shù)中證實(shí)心臟傷7例、肺門血管傷2例、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈和右無名靜脈損傷各1例，僅1例(1/13)胸骨旁穿透傷進(jìn)胸者未傷及重要臟器可無需手術(shù)，故對(duì)高危部位穿透傷，應(yīng)積極剖胸探查。當(dāng)胸部創(chuàng)傷出現(xiàn)呼吸心搏驟停時(shí)，ET作為惟一手段或可獲救，本組5例死亡3例，其中2例為心臟壓塞，1例為心臟破裂嚴(yán)重休克，存活2例為心臟壓塞。心臟壓塞所致呼吸心搏驟停，第一時(shí)間心包減壓常能收到良好效果。胸部損傷伴嚴(yán)重休克且胸引即有大量胸血(>1 500 mL)，多見胸壁血管、深肺裂傷、心臟大血管破裂大出血，此時(shí)，惟有剖胸止血。當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)胸腔引流無法緩解的呼吸困難伴交通性氣胸時(shí)，應(yīng)高度懷疑主要?dú)獾罁p傷可能，須緊急健側(cè)插管并盡快剖胸，本組2例緊急剖胸證實(shí)主支氣管破裂。胸部創(chuàng)傷伴大咯血時(shí)，則提示肺內(nèi)較大血管伴氣道損傷，此時(shí)應(yīng)立即插管防止窒息并緊急剖胸，本組4例，術(shù)中證實(shí)肺深挫裂傷伴支氣管二級(jí)分支斷裂。目前對(duì)胸部創(chuàng)傷的剖胸探查指征已有較多總結(jié)[4-5]，作者按本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)歸納ET的指征如下：(1)心前區(qū)、胸骨旁、頸根部和脊柱旁等高危部位穿透傷伴嚴(yán)重休克或心臟壓塞；(2)嚴(yán)重胸部損傷致呼吸心搏驟停；(3)心臟壓塞(貝克三聯(lián)征)；(4)嚴(yán)重胸傷致重度休克；(5)經(jīng)胸腔引流呼吸困難無緩解且無條件行健側(cè)插管；(6)胸引即刻大量血胸(胸血量大于1 500 mL)的瀕死患者；(7)胸傷大咯血。有作者認(rèn)為頸部穿透傷和上肢根部大出血因可開胸控制出血近端故也屬ET指征[6]，作者持異議，因頭頸部和上肢根部血供均來源于頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈第三段血供較單一，阻斷可起遠(yuǎn)端止血作用，但二者阻斷都不需在胸內(nèi)操作，而頸總動(dòng)脈其他分支或鎖骨下動(dòng)脈第一、二段供血區(qū)域出血，因存在交通支，開胸控制近端效果不確切[7]。本組1例頸、胸銳器傷致椎動(dòng)脈斷裂，因同時(shí)有胸骨旁穿透傷行開胸，術(shù)中試阻斷鎖骨下動(dòng)脈起始部，發(fā)現(xiàn)對(duì)椎動(dòng)脈破裂出血無效，最終靠電凝燒灼骨蠟封閉止血，術(shù)后造影證實(shí)椎動(dòng)脈斷裂斷端封閉造影劑已無外溢。胸主動(dòng)脈損傷現(xiàn)場(chǎng)死亡率極高，非限制性出血者立即休克致死，極少數(shù)限制性出血者可送達(dá)醫(yī)院[8-9]，目前較統(tǒng)一的看法是，對(duì)傷后送達(dá)醫(yī)院的胸主動(dòng)脈損傷者，腔內(nèi)支架治療較ET更為安全可靠[9-11]，故作者認(rèn)為其不屬ET范疇。

3.2手術(shù)策略 ET應(yīng)分秒必爭，剖胸行有效控制的耗時(shí)長短嚴(yán)重影響救治成功率。在胸內(nèi)損傷情況不明時(shí)，前外側(cè)切口因簡便迅速、胸腔大部均可暴露而應(yīng)作為優(yōu)先選擇，本組27例；當(dāng)脊柱旁穿透傷或重點(diǎn)懷疑主動(dòng)脈、食道、肺門血管或主支氣管破裂時(shí)，采用后外側(cè)切口可獲較好顯露，本組6例；只在傷道靠近胸骨、損傷范圍局限的穿透傷患者行胸骨正中劈開切口，本組2例。進(jìn)胸后主要完成3個(gè)操作：止血、心包減壓和氣道重建。胸廓出口血管損傷多死于現(xiàn)場(chǎng)，能送達(dá)醫(yī)院者多表現(xiàn)為前上縱隔血腫，如為穿透傷，因損傷常較局限，打開探查可獲良好效果，而對(duì)鈍性傷，因損傷常廣泛，盡量非手術(shù)觀察，只要血腫非擴(kuò)展或搏動(dòng)性，勿隨意打破血腫所致平衡而導(dǎo)致大出血。本組2例分別為頸根部和心前區(qū)穿透傷，其中，1例血腫為搏動(dòng)性，探查發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈和無名靜脈損傷，成功修補(bǔ)獲救。對(duì)穿透性心臟傷，延長心包切口前，應(yīng)經(jīng)原破口摸到心臟裂口并指壓控制后再打開心包，以免敞開后大出血措手不及，心臟縫合時(shí)需注意勿縫扎冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，而對(duì)冠狀動(dòng)脈已有損傷可予結(jié)扎不必修補(bǔ)，因冠脈損傷能送達(dá)醫(yī)院，表明對(duì)心肌供血影響不具致命性，有作者主張急診冠脈搭橋[5,12]，作者認(rèn)為急診情況下無必要且難以實(shí)現(xiàn)；對(duì)胸部鈍性傷開胸者，即便心包表面無破口、外觀也無明顯心包積血征象，作者建議仍應(yīng)行診斷性小切口行心包切開，如發(fā)現(xiàn)有血性液或凝塊，則擴(kuò)大切口探查心臟，本組1例因術(shù)中漏診致慢性心包積血再手術(shù)引流，教訓(xùn)深刻。鈍性心臟傷時(shí)，暴力常致心壁較薄弱處如心房肌等損傷，入院存活者也以右心房破裂多見[13]，本組2例經(jīng)前外側(cè)切口剖胸后附加橫斷胸骨延長切口至對(duì)側(cè)第3肋間修補(bǔ)右心房破口。有作者認(rèn)為胸骨正中劈開對(duì)心臟或出入口大血管顯露更為滿意且方便行體外循環(huán)[12,14]，但鈍性傷胸內(nèi)常有其他較廣泛損傷需處理，而胸骨劈開切口視野受限，如附加活瓣門切口，則增加手術(shù)創(chuàng)傷且相對(duì)耗時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥也明顯增加，遠(yuǎn)不及前外側(cè)切口附加橫斷胸骨簡便可行，而體外循環(huán)在ET情況下近于奢談。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)心臟后壁損傷前外側(cè)切口無法修補(bǔ)時(shí)，在把心臟向后方壓迫止血的同時(shí)，應(yīng)迅速改側(cè)臥位，變后方傷口為側(cè)方傷口修補(bǔ)，本組2例搶救成功，有作者行心臟扭轉(zhuǎn)暴露后方修補(bǔ)[12],但該操作可能阻斷心臟回流致心搏驟停而不應(yīng)提倡。當(dāng)進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)大量涌血高度懷疑肺門血管傷時(shí)，前外側(cè)切口無法在直視下阻斷肺門，應(yīng)盡力于血泊中摸到肺門并阻斷，指望吸盡積血看清損傷既不現(xiàn)實(shí)也極其危險(xiǎn)，因其反使肺門血管破口暴露宜致空氣栓塞；一旦肺門阻斷成功，則迅速改變體位，作后外側(cè)切口暴露并直視下修補(bǔ)，本組1例，但仍在顯露修補(bǔ)過程中死于大出血。肺門血管一級(jí)分支損傷為避免行全肺切除，應(yīng)盡量修復(fù)，但鮮有較成功救治報(bào)道，筆者認(rèn)為，肺門大血管傷屬極嚴(yán)重?fù)p傷，送達(dá)醫(yī)院者因較長時(shí)間休克全身情況已極差，瀕死狀態(tài)下行肺門阻斷或全肺切除可作為該損傷的控制性手術(shù)予以施行，患者或可獲救，本組2例，1例行急診全肺切除，術(shù)后死于急性右心衰，1例僅行肺門鉗夾阻斷，經(jīng)ICU復(fù)蘇后于傷后72 h行全肺切除存活。當(dāng)盲視下未達(dá)阻斷肺門目的時(shí)，行肺下韌帶松解、以肺門為中心行肺扭轉(zhuǎn)有時(shí)也可達(dá)到止血效果，但此方法術(shù)中證實(shí)只對(duì)肺門血管一級(jí)以下分支損傷有效，本組循此法暫時(shí)阻斷出血行深肺裂傷敞開傷道修補(bǔ)3例和肺局部切除5例。對(duì)緊急剖胸下的嚴(yán)重肺損傷和肺門血管分支出血難以止血時(shí)，除全肺切除應(yīng)盡量避免外，對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷的肺組織不可姑息。運(yùn)用直線切割縫合器技術(shù)行局部肺切除已使手術(shù)操作更為簡便，并可有效地控制出血且能保證其有效性及可靠性[10]，較修補(bǔ)術(shù)效果更為徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低。本組局部肺切除5例無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后也無明顯肺功能障礙，而3例行修補(bǔ)者1例發(fā)生左下肺葉反復(fù)不張，1例出現(xiàn)術(shù)后大咯血而再手術(shù)治愈。穿透傷致主支氣管破裂多合并肺門血管傷，大多死于現(xiàn)場(chǎng)，而鈍性損傷發(fā)生不合并肺門血管傷的主支氣管損傷相對(duì)常見，當(dāng)高度懷疑主支氣管損傷時(shí)，應(yīng)行健側(cè)插管[15],如無條件或健側(cè)插管失敗(左側(cè)居多)應(yīng)緊急剖胸，鉗夾主支氣管斷端以保證健側(cè)通氣并與麻醉師配合引導(dǎo)健側(cè)插管，一旦健側(cè)插管成功患者多可獲救。

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Application of emergency thoracotomy in treatment of chest trauma

AiTao,HuPing,GaoJinmou,ZhaoShanhong△,XiangJiangxia

(DepartmentofTraumatology,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014,China)

Objective To discuss the application indications of emergency thoracotomy (ET) and the surgical strategy in the treatment of chest trauma.Methods The clinical data of 35 chest trauma patients treated by ET from January 2010 to March 2014 were analyzed retrospectively.Results In 35 cases,the injury severity score (ISS) was 12-65,average 31.63.23 cases were penetrating injuries and 12 cases were blunt injuries.28 cases (80.00%) manifest as shock on admission.Blood loss in all cases was 1 000-5 000 mL，average 2 400 mL and 20 cases were over 3 000 mL.ET was performed in the emergency room (6 cases) and the operative room (29 cases).The time of admission to surgery in all cases was<30 min.12 cases (34.29%) died,with average ISS score of 48.26.The main causes of death were cardiac tamponade and hemorrhagic shock.23 cases (65.71%) survived.The survival rates of penetrating and blunt injury were 78.26%(18/23) and 41.67%(5/12) respectively.The occurrence rate of complications in the survivals was 39.13%(9/23).Conclusion Massive bleeding,ventilation dysfunction and cardiac tamponade caused by severe chest trauma are the important indications of ET;the patient with chest penetrating injury on high-risk positions should be actively performed the exploratory thoracotomy;race against time rapid thoracotomy is the key for successful treatment.

emergency thoracotomy;chest trauma;operative

艾濤(1979-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事胸、腹、骨創(chuàng)傷急救研究。

△通訊作者,Tel:13608327506;E-mail：shanhong.zh@163.com。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.022

R641

A

1671-8348(2015)11-1507-03

2014-10-28

2015-01-10)