王 英

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科（成都 610500）

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快已成為治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的首選方法，即便是巨大鹿角形結(jié)石，也可通過PCNL清除［1］。盡管優(yōu)勢明顯，PCNL也存在較多術(shù)后并發(fā)癥，尤其是PCNL后遲發(fā)性出血，發(fā)病急、出血量大，如不及時治療，甚可危及患者生命。目前治療PCNL后遲發(fā)性出血最主要的方式為介入治療［2］。研究［3］發(fā)現(xiàn)，在其介入治療過程中進(jìn)行全程護(hù)理，能夠有效提高手術(shù)治療率，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。為研究介入治療PCNL后遲發(fā)性出血的全程護(hù)理效果，以便為其介入治療的臨床護(hù)理提供依據(jù)，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2012年1月至2014年10月將全程護(hù)理應(yīng)用于介入治療PCNL后遲發(fā)性出血，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2014年10月在我院接受介入治療的PCNL后遲發(fā)性出血患者38例，男19例，女19例，年齡25～78歲，平均年齡（49.15±1.54）歲。38例患者中鑄型結(jié)石20例（52.63%），腎多發(fā)性結(jié)石11例（28.95%），鹿角形結(jié)石5例（13.16%），孤立腎伴結(jié)石2例（5.26%）。所有患者均行常規(guī)保守治療，效果均不顯著，轉(zhuǎn)行介入治療。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意，并報我院倫理委員會備案處理。

1.2 介入治療

所有患者均行局部麻醉下seldinger穿刺，行股動脈穿刺并插管。于患側(cè)腎動脈插入5F導(dǎo)管，注入碘海醇10mL行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，掌握患者腎動脈及其細(xì)小分支的走向、分布以及是否存在對比劑溢出征象。出血部位明確后于出血分支動脈造影，再次明確出血血管后將導(dǎo)絲退出，將彈簧圈經(jīng)導(dǎo)管注入行栓塞處理。再次造影，若出血停滯，也無對比劑溢出征象，于15min后將導(dǎo)管退出達(dá)腎動脈主干，然后再行造影；若出血停滯，且無對比劑溢出，則將導(dǎo)管拔出，局部壓迫穿刺點15min，直至局部無血液滲出，然后加壓包扎。

1.3 全程護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 1）常規(guī)觀察：PCNL術(shù)后，護(hù)理人員要注意觀察導(dǎo)尿管與腎造瘺管的引流量與引流液顏色，定時查看患者體溫、心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)、腹部體征、患側(cè)體征與敷料是否出現(xiàn)滲透等。若出現(xiàn)下述情況，則可能為PCNL后遲發(fā)性出血：導(dǎo)尿管或腎造瘺管內(nèi)引流液呈持續(xù)性不透明鮮紅或暗紅色，腎造瘺管口處敷料滲血嚴(yán)重；患側(cè)腎臟部位持續(xù)脹痛，導(dǎo)尿管呈反復(fù)性堵塞，行B型超聲檢查提示膀胱內(nèi)存在大量血凝塊；血壓呈進(jìn)行性降低，脈搏呈進(jìn)行性加快［4］。2）DSA前護(hù)理：若PCNL術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)或者間歇性血尿，要馬上建立輸液通道，及時給予患者補(bǔ)液擴(kuò)容、制動、牽拉、加壓和夾閉腎造瘺管，并給予止血、輸血以及抗休克等治療；若24h內(nèi)效果不理想，則需行DSA檢查［5］。DSA檢查前首先行碘過敏試驗，并進(jìn)行血常規(guī)、實驗室檢查等；行交叉配血試驗，雙側(cè)腹股溝位備皮等準(zhǔn)備。3）心理護(hù)理：由于術(shù)后大量出血，患者腰部脹痛、膀胱痙攣等不適，常會引發(fā)其心理或生理上嚴(yán)重不適，產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理，此時護(hù)理人員要給予患者及家屬最大的安慰，向患者及家屬介紹行DSA的優(yōu)勢。若患者心理壓力較大，煩躁惶恐，可給予患者肌注10 mg地西泮或25mg異丙嗪，消除其緊張與恐慌。鼓勵患者樹立信心，積極配合治療［6］。4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前護(hù)理人員要認(rèn)真檢查DSA機(jī)，確保其能正常工作，并完成藥品、介入器械及材料的準(zhǔn)備工作?；颊呷胧液?，要立即給予輸液、吸氧和心電監(jiān)護(hù)。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 常規(guī)消毒鋪巾，準(zhǔn)備肝素鈉、利多卡因和對比劑等常規(guī)藥品并抽入注射器，序貫將手術(shù)器械遞給手術(shù)醫(yī)師。將已準(zhǔn)備好的注射器（對比劑）內(nèi)的空氣排凈，連接導(dǎo)管，并將導(dǎo)管內(nèi)空氣排凈，按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定對比劑的每次注入量、注射壓力及每秒輸出量等［7］。出血部位明確后，及時將彈簧圈準(zhǔn)備好，以便手術(shù)醫(yī)師使用。術(shù)中認(rèn)真觀察心電監(jiān)護(hù)儀各項參數(shù)，需要時給予患者同步輸血。若患者出現(xiàn)疼痛，適時給予80～100mg哌替啶肌內(nèi)注射，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)完成后協(xié)助醫(yī)師將穿刺點加壓包扎，并行沙袋局部加壓處理［8］。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 將患者推進(jìn)危重病房，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并密切觀察患者各項生命體征、體溫及意識，若發(fā)生異常情況，馬上通知醫(yī)師處理。記錄患者24h出血量，認(rèn)真觀察引流液顏色、尿量，定期復(fù)查血常規(guī)，掌握患者紅細(xì)胞比容與血紅蛋白。對于輸血患者，要分開輸液通道和輸血通道，并保留其輸血袋，必要時深靜脈穿刺，確保各管道暢通。

1.3.4 并發(fā)癥預(yù)防 PCNL術(shù)后拔出導(dǎo)管鞘后，局部壓迫穿刺點15min，局部無滲血時加壓包扎，使用彈力膠布或繃帶固定，并以沙袋行12h加壓處理。保證患者臥床休息，24h內(nèi)制動患側(cè)下肢。制動期間及時觀察患側(cè)下肢觸覺、皮膚顏色、足動脈搏動及其血供等情況，24h無異常則去除加壓敷料，避免穿刺點發(fā)生出血并預(yù)防血腫發(fā)生。囑患者家屬定時為其翻身拍背，并鼓勵患者咯痰，痰液黏稠則及時進(jìn)行霧化吸入治療。腎造瘺管拔除后鼓勵患者下床進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，以避免肺部感染或壓瘡發(fā)生。觀察患者體溫變化，復(fù)查血、尿常規(guī)，有異常則立即行血、尿培養(yǎng)及藥敏試驗，并選用敏感性抗生素。若患者出現(xiàn)栓塞部位劇烈疼痛、持續(xù)發(fā)熱等臨床癥狀，可在使用止痛藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗感染治療，以避免栓塞后綜合征的發(fā)生［9］。

1.3.5 出院指導(dǎo) PCNL術(shù)中均常規(guī)置入雙J管，多數(shù)患者帶管出院，因而須告知其來院拔出雙J管的時間和日常注意事項。囑患者平時不可用力下蹲，下蹲后不可突然起身，腰部不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動，以避免支架移位或引發(fā)繼發(fā)行血尿；囑患者多飲水，確保大便暢通，若有尿痛、尿頻、尿急以及肉眼可見的血尿等，須及時復(fù)查，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果對癥處理。

2 結(jié)果

所有患者介入治療均無異常，術(shù)后2～5d導(dǎo)尿管、造瘺管均無鮮紅引流液出現(xiàn)，且顏色隨時間推移逐漸變淡，未見再出血患者。復(fù)查紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白均未見進(jìn)行性降低，無穿刺點出血、穿刺點周圍血腫、肺部感染、壓瘡、栓塞綜合征、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后5～7d康復(fù)出院。

3 結(jié)論

PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血往往會對患者腎功能造成較大傷害，若治療方法不恰當(dāng)或者未查明出血原因而延誤治療，患者將會陷入極度危險中。目前，PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血最有效的治療方法為介入治療，有效的護(hù)理能降低其并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。王秀玉［10］在介入治療過程中行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生。蘇樹娟等［11］應(yīng)用側(cè)臥位護(hù)理，有效提高了患者的舒適度。Dore［12］在介入治療過程中應(yīng)用對癥護(hù)理，顯著降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率。本研究將全程護(hù)理應(yīng)用于介入治療PCNL后遲發(fā)性出血，未見再出血及嚴(yán)重并發(fā)癥，提示術(shù)前精心準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后加強(qiáng)導(dǎo)管及心理護(hù)理，認(rèn)真觀察預(yù)防并發(fā)癥，不但能有效提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，同時還能促進(jìn)患者康復(fù)。

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