易里力，黎 克，陳 輝，鄧智彬，譚 勇，蔣飛鵬

老年股骨粗隆間骨折以不穩(wěn)定骨折多見(jiàn)，可靠的內(nèi)固定是老年股骨粗隆間骨折良好選擇［1-2］。2010年2月～2012年2月我科采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療106例老年股骨粗隆間骨折患者，療效滿(mǎn)意。

臨床資料

1 一般資料 本組男性46例，女性60例;年齡60～83歲，平均72歲。跌倒致傷75例，道路交通傷31例。依內(nèi)固定研究會(huì)(AO/ASIF)分型A2型骨折87例(82%)，A3型19例(18%)。其中16例合并1種內(nèi)科疾病，78例合并2種以上內(nèi)科疾病，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科處理后再行手術(shù)。3例腦損傷均在神經(jīng)外科治療半個(gè)月后手術(shù)。

2 方法 手術(shù)方法:仰臥位，在X線透視下行骨折閉合復(fù)位，自大粗隆向髓腔插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓，PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔。拔出導(dǎo)針，順導(dǎo)向器鉆入頸部導(dǎo)針，擴(kuò)孔后安裝螺旋刀片并鎖定。再鉆孔擰入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后第2d開(kāi)始預(yù)防性使用低分子肝素鈣防止下肢靜脈血栓并功能鍛煉，復(fù)查血紅蛋白(Hb)，失血較多者輸血處理。

3 結(jié)果 本組隨訪時(shí)間12～24個(gè)月;術(shù)中手術(shù)時(shí)間30～70min，平均手術(shù)45min。出血80～350ml，平均100ml。106例骨折全部愈合，1例輕度髖內(nèi)翻，1例遠(yuǎn)端鎖釘失敗，2例出現(xiàn)螺旋刀片穿出股骨頭。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)80例，良23例，差3例;優(yōu)良率97%。

討 論

唐佩福、段文江等［3-4］均認(rèn)為PFNA內(nèi)固定是治療老年股骨粗隆間骨折理想方法之一。本組病例也表明PFNA設(shè)計(jì)合理、操作微創(chuàng)。但不能忽視術(shù)后隱性失血。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，隱性失血越多。早期病例手術(shù)時(shí)間超過(guò)50min，2例術(shù)后第3d Hb下降幅度達(dá)2．5g。對(duì)于短時(shí)間內(nèi)無(wú)法閉合復(fù)位的病例采取小切口輔助小的骨鉤、尖骨撬、克氏針來(lái)復(fù)位，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)前貧血者應(yīng)糾正貧血狀態(tài)，術(shù)后復(fù)查Hb。隱性失血與手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位的難易程度直接相關(guān)。

如何減少透視次數(shù)?健側(cè)下肢外展截石位，股骨頸正側(cè)位透視時(shí)無(wú)需移動(dòng)C型臂X線機(jī)。透視時(shí)機(jī):骨折牽引復(fù)位后;主釘釘尾平粗隆尖端時(shí)鉆入頸部導(dǎo)針透視正側(cè)位;打入螺旋刀片后。規(guī)范透視可減少手術(shù)時(shí)間。

大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)選擇很重要。本手術(shù)關(guān)鍵是解剖復(fù)位、大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)及螺旋刀片位置的確定。大粗隆導(dǎo)針進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨大粗隆頂點(diǎn)前中份交界點(diǎn)并偏外側(cè)1cm處，大粗隆擴(kuò)髓需采用高速鉆孔防止骨折移位。主釘在滿(mǎn)足固定情況下盡量選用短釘，防止因股骨向前弧度導(dǎo)致插釘和鎖釘不順利。釘尾平粗隆尖端或稍進(jìn)一點(diǎn)，此時(shí)，螺旋刀片位置正好位于股骨頸下1/2。尖頂距(TAD)控制在20mm左右較好，可防止螺旋刀片后期切出股骨頭。

遠(yuǎn)端鎖釘經(jīng)驗(yàn):本組1例鎖釘失敗，考慮系主釘插入后發(fā)生形變所致。主釘形變致鎖釘孔移位多為前后方向且移位較少，徒手利用測(cè)深尺探測(cè)前后移位的程度，稍改變鉆頭方向來(lái)鉆孔并獲得鎖定。必要時(shí)采用瞄準(zhǔn)器定位后，鉆穿外側(cè)皮質(zhì)，直視下稍擴(kuò)大該孔(不可大于釘帽直徑)，探明遠(yuǎn)端鎖孔位置再插入鉆頭鉆孔并旋入鎖釘。主釘插入時(shí)避免錘擊，盡量徒手插入，后期鎖釘無(wú)失敗病例。

［1］高均宏，朱海濤，馮健，等．亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):841-843．

［2］林楚標(biāo)，黃海安，陳利武，等．股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(11):1010-1012．

［3］唐佩福．創(chuàng)傷骨科研究現(xiàn)狀與展望［J］．創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2013，10(1):5-8．

［4］段文江，吳宇，趙紅軍，等．PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(1):12-13．