李偉

94例腦出血患者的心電圖變化分析

李偉

目的探討腦出血患者心電圖的變化及其意義。方法對(duì)94例腦出血患者心電圖的變化、預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腦出血患者心電圖異常發(fā)生率較高，與出血部位、出血量及年齡等均有關(guān)系。結(jié)論腦出血患者腦心綜合征發(fā)生率高，預(yù)后相對(duì)差。

腦出血；心電圖；預(yù)后

1 臨床資料

1.1 一般資料 94例患者均為2013年1月-2015年1月在我院住院治療的腦出血患者，男性54例，女性40例，男女性別比1.35:1。年齡36歲-75歲，平均年齡（54.42±12.63）歲；全部病例均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[2]，均于起病后12 h內(nèi)進(jìn)行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，明確腦出血診斷。除外蛛網(wǎng)膜下腔出血；排除既往有冠心病、肝病及其他心臟病史。

1.2 影像學(xué)資料

1.2.1 出血部位 基底節(jié)區(qū)55例（58.51%）；丘腦14例（14.89%）；腦干7例（7.45%）；小腦6例（6.38%）；腦葉（包括額、頂、枕、顳葉）12例（12.77%）。

1.2.2 出血量 采用多田公式T（出血量）=π/6×L（長軸）×S（短軸）×Slice（層面厚度）計(jì)算，不計(jì)算腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血量。平均出血量（28.35±22.74）mL；其中＜10 mL 25例（26.60%），10 mL-30 mL 50例（53.19%），＞30 mL 19例（20.21%）。

1.3 心電圖檢查 所有患者均在起病后12 h內(nèi)行十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。心電圖異常者64例，占68.09%。心電圖異常表現(xiàn)主要包括ST-T改變和心律失常。ST段下移48例，T波改變（低平、雙相、倒置）52例，心律失常30例，其中竇性心動(dòng)過速26例，竇性心動(dòng)過緩12例，室性早搏4例，右束支傳導(dǎo)阻滯8例，左室肥厚9例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡與心電圖及心肌酶譜關(guān)系 將患者分為兩組，中青年組（＜60歲）54例，老年組（≥60歲）40例。其中中青年組心電圖異常30例，發(fā)生率55.56%，老年組心電圖異常34例，發(fā)生率85.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.168, P=0.002）。

2.2 出血部位與心電圖異常關(guān)系 腦干出血7例，均有心電圖異常，以竇性心動(dòng)過速最多見；丘腦出血14例，心電圖異常10例（71.43%）；基底節(jié)區(qū)出血55例，心電圖異常38例（69.09%）；小腦出血6例，心電圖異常4例（66.67%）；腦葉出血12例，心電圖異常5例（41.67%）。據(jù)以上結(jié)果提示心電圖異常的發(fā)生率與出血部位有關(guān)，病變?cè)浇咏X組織中線，心電圖異常率越高。

2.3 出血量與心電圖異常關(guān)系 出血量＜10 mL者25例，心電圖異常12例，發(fā)生率48.00%；出血量10 mL-30 mL者50例，心電圖異常30例，發(fā)生率60.00%；出血量＞30 mL者19例，心電圖異常17例，發(fā)生率89.47%。提示出血量大，心電圖異常率增高。

2.4 心電圖異常與預(yù)后的關(guān)系 本組患者住院期間死亡12例，死亡率為12.77%。死亡患者的心電圖均異常，且表現(xiàn)多樣，以ST段下移及心律失常多見。存活的82例患者中，心電圖異常者52例，經(jīng)住院治療并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，提示心電圖異常者隨病情好轉(zhuǎn)，多數(shù)患者心電圖漸恢復(fù)正常；但心電圖提示左室肥厚及部分心肌缺血者，心電圖改變較少。出院時(shí)心電圖仍有異常存在。4周后，心電圖異常者16例，左室肥厚9例，ST-T改變12例。

3 討論

腦出血是較常見的腦血管病之一，其起病急，多數(shù)合并心臟損害。卒中后腦心綜合征是在急性腦血管病的神經(jīng)、體液等因素調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙情況下，由于病變部位、病變大小及腦組織受損的程度不同，引起不同的心肌損害的表現(xiàn)。臨床上通過心電圖及心肌酶譜的變化來觀察和分析，可以表現(xiàn)為心肌缺血、心力衰竭、心律失常，甚至在此基礎(chǔ)上發(fā)生心肌梗塞等[3]。

本組病例中，心電圖異常發(fā)生率為68.09%，且心電圖異常多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)，心電圖異常漸恢復(fù)。主要表現(xiàn)為ST-T改變以及各種類型的心律失常。其中心律失常又以竇性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過緩常見。當(dāng)患者合并感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥時(shí)，竇性心動(dòng)過速則更多見。本組病例中有1例基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者，入院后予微創(chuàng)側(cè)腦室引流術(shù)，患者心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)心動(dòng)過速，行腰穿置換腦脊液后，心率減慢至正常?？紤]可能是出血破入腦室致梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓升高，對(duì)腦干的心血管中樞壓迫所致，當(dāng)解除梗阻后，影響漸消失，心率恢復(fù)正常。心電圖異常與患者的年齡、出血部位及出血量有關(guān)。年齡增大，心電圖異常率高，出血量越大，心電圖異常率也增高，而出血部位越接近腦干、丘腦等位置，心電圖異常的發(fā)生率越高。心電圖異?；颊咚劳雎瘦^心電圖正常者高。

目前對(duì)于心電圖改變的機(jī)制及影響因素可能有以下幾點(diǎn)：①神經(jīng)因素：支配心臟活動(dòng)的高級(jí)自主神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，存在明確的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，腦干副交感核、下丘腦室旁核及含有兒茶酚胺的神經(jīng)元存在環(huán)形通路，在調(diào)節(jié)心臟活動(dòng)中起重要作用。腦出血時(shí)因腦組織損傷，致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，累積上述部位，導(dǎo)致心電圖改變。交感神經(jīng)亢進(jìn)使兒茶酚胺分泌增加，產(chǎn)生心動(dòng)過速和ST-T段偏移，并可蓄積于心肌，使心肌受損，副交感神經(jīng)亢進(jìn)產(chǎn)生心動(dòng)過緩和心肌受損的表現(xiàn)。②體液因素：腦組織損害導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)紊亂，炎性因子釋放，影響心肌復(fù)極的正常順序并延長復(fù)極時(shí)間，以致形成普遍的T波改變及QT間期延長等心電圖改變[4]。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈痙攣與損傷，導(dǎo)致心肌缺血。③血漿神經(jīng)肽Y可能參與腦心綜合征的發(fā)生發(fā)展過程：有研究[5]表明腦出血后，血漿神經(jīng)肽Y明顯升高，而神經(jīng)肽Y一方面有強(qiáng)烈收縮冠狀動(dòng)脈及致心律失常作用，另一方面能夠加強(qiáng)去甲腎上腺素的心血管效應(yīng)。④其他因素：如缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低血容量等。

心電圖異常率與出血部位相關(guān)，大腦一些部位的破壞或刺激（主要指丘腦、下丘腦、腦干額葉眶面、顳葉、扣帶回等）可較多引起心律、心電及心功能改變。本組病例心電圖異常呈“同心圓”性改變，其中腦干出血者均有心電圖異常，而小腦出血出現(xiàn)心電圖異常者考慮與顱內(nèi)壓增高、梗阻性腦積水、腦干受壓等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示腦出血出血量越大，心電圖異常發(fā)生率越高?？紤]為出血量大引起顱內(nèi)壓增高明顯，腦組織損害嚴(yán)重，腦水腫加劇，甚至導(dǎo)致梗阻性腦積水，影響腦干的心血管中樞所致。本研究提示腦出血患者心電圖異常發(fā)生率較高，但多數(shù)是一過性的心肌損害，或是可逆性改變。積極治療，隨病情好轉(zhuǎn)，心電圖可恢復(fù)正常。而心電圖異常患者，尤其是腦干出血及丘腦出血患者因其死亡率較高，應(yīng)格外注意。

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250031 濟(jì)南，中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60/10萬-80/10萬，在我國約占腦卒中的20%-30%。急性期病死率為30%-40%。急性腦出血常合并繼發(fā)性心臟損害，對(duì)心臟功能產(chǎn)生影響，臨床稱為腦心綜合征，即既往無心臟病史的患者在急性腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)各種形式的心臟異常表現(xiàn)[1]。本研究觀察94例腦出血患者的心電圖及心肌酶的變化，現(xiàn)匯報(bào)如下。