程永毅

(陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710068)

·爭(zhēng)鳴園地·

輸尿管軟鏡是否可以反復(fù)用于治療大的腎結(jié)石？

程永毅

(陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710068)

腎結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一。而>2 cm腎結(jié)石的治療也一直是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 被認(rèn)為是>2 cm腎結(jié)石治療的首選方法，但仍面臨著腎功能損害、術(shù)中術(shù)后大出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管軟鏡(FURS)很大程度上減少了腎功能損害、大出血的發(fā)生率，具有良好的安全性。而 FURS在>2 cm腎結(jié)石的治療中也表現(xiàn)出了高效性。但另一方面，治療較大腎結(jié)石時(shí)，F(xiàn)URS往往不能將結(jié)石一次性清除。FURS是否可以反復(fù)用于治療大的腎結(jié)石？限制次數(shù)是多少？我們認(rèn)為，F(xiàn)URS是一種安全有效的手術(shù)方式，可以反復(fù)實(shí)施，手術(shù)次數(shù)不要大于3次，具體應(yīng)由患者的基礎(chǔ)情況、腎臟解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石的性質(zhì)以及患者的主觀意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力等決定。

輸尿管軟鏡；腎結(jié)石；治療；多次手術(shù)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界約5%～15%的人患有泌尿系結(jié)石疾病[1]，其中腎結(jié)石占40%～50%[2]，而>2 cm腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石治療中的難點(diǎn)。在微創(chuàng)手術(shù)出現(xiàn)之前，切開(kāi)(開(kāi)放或腹腔鏡)取石術(shù)是治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方法，并取得了較好的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)多，術(shù)后因組織粘連較難進(jìn)行再次手術(shù)，應(yīng)用受到局限。隨著微創(chuàng)技術(shù)的革新和微創(chuàng)理念的深入人心，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的重視。作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy, FURS)逐漸登上歷史舞臺(tái)。因其安全性和高效性，F(xiàn)URS已成為<2 cm腎結(jié)石的首選手術(shù)方案之一[3]。與此同時(shí)，越來(lái)越多的醫(yī)生也逐漸將其應(yīng)用于>2 cm腎結(jié)石的治療中。近年來(lái)，F(xiàn)URS治療結(jié)石的大小呈逐步增大趨勢(shì)。但另一方面，因?yàn)樗槭氏鄬?duì)較低、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后碎石較難取出，對(duì)于FURS治療>2 cm的腎結(jié)石，國(guó)內(nèi)外學(xué)者目前還存在爭(zhēng)議。

1 >2 cm腎結(jié)石的治療現(xiàn)狀

2 cm以上的腎結(jié)石主要的治療方式有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、FURS及開(kāi)放手術(shù)(包括腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石)。

PCNL自上世紀(jì)70年代出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床治療上尿路結(jié)石。早期由于設(shè)備與技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足的原因，PCNL術(shù)中術(shù)后出血、腎周臟器損傷甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)，以及經(jīng)驗(yàn)的增加，經(jīng)歷了40年的發(fā)展，目前已經(jīng)成為一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)。相比開(kāi)放手術(shù)，PCNL具有操作簡(jiǎn)單、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是治療大于2 cm腎結(jié)石的首選治療方法。

在FURS出現(xiàn)的早期，由于設(shè)備的限制并未得到廣泛應(yīng)用。隨著設(shè)備的改良，F(xiàn)URS在臨床使用越來(lái)越廣泛。早期多數(shù)學(xué)者包括指南認(rèn)為FURS適合治療<2 cm的腎結(jié)石；現(xiàn)在對(duì)于>2 cm的結(jié)石，甚至鹿角形結(jié)石，也可以使用FURS技術(shù)處理，且對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石，也可以采用FURS治療，并且取得了一定的療效。而對(duì)于一些PCNL高風(fēng)險(xiǎn)病例，如孤立腎、凝血功能異常的患者，F(xiàn)URS成為首選治療方式[4]。

切開(kāi)取石術(shù)的療效肯定、費(fèi)用較低，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，再加上患者更傾向于選擇微創(chuàng)的手術(shù)治療方式，使得開(kāi)放手術(shù)在腎結(jié)石的現(xiàn)代治療中所占比例越來(lái)越較小，現(xiàn)臨床上切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證限于腔內(nèi)治療失敗、合并尿路狹窄需要手術(shù)整形或部分腎外型腎盂的腎結(jié)石[5]。

2 輸尿管軟鏡治療 >2 cm腎結(jié)石

1964年MARSHALL首次報(bào)道了應(yīng)用F9輸尿管軟鏡觀察輸尿管，其后TAGAKI等使用F8軟鏡完成輸尿管和腎臟檢查[6]。早期的輸尿管軟鏡鏡體中沒(méi)有沖洗通道和工作通道，窺鏡的清晰度不夠理想，無(wú)法滿(mǎn)足碎石的要求，因此僅局限上尿路檢查。BAGLEY和同事[6]在輸尿管軟鏡設(shè)計(jì)上的工作使輸尿管軟鏡的應(yīng)用有了飛躍，他們開(kāi)發(fā)出了視野更清晰、操控性更好、同時(shí)具有工作通道的軟鏡，從而使軟鏡真正能成為既能診斷又能治療的手術(shù)器械。而1995年鈥激光開(kāi)始與軟鏡的聯(lián)合應(yīng)用真正開(kāi)啟了輸尿管軟鏡的新世界，輸尿管軟鏡被廣泛地運(yùn)用上尿路腔內(nèi)疾病的診斷與治療[7]。2008年BUSCARINI[8]提出對(duì)于<2 cm腎結(jié)石首選FURS，而隨著技術(shù)的熟練FURS被越來(lái)越多地運(yùn)用于>2 cm腎結(jié)石的治療上。

許多文獻(xiàn)報(bào)道FURS對(duì)于2～3 cm腎結(jié)石同樣具有良好的療效，結(jié)石清除率均在93%以上[9-11]。對(duì)于2～4 cm腎結(jié)石，也有研究發(fā)現(xiàn)FURS具有良好的療效[12]。甚至對(duì)>4 cm的腎結(jié)石，MARIANI報(bào)道FURS的結(jié)石清除率仍可高達(dá)88%[13]。國(guó)內(nèi)的研究也與之類(lèi)似，劉建河等采用FURS處理直徑>2 cm腎結(jié)石，術(shù)后隨訪(fǎng)8周，結(jié)石清除率為90.9%[14]。ABOUMARZOUK等[15]對(duì)入選的 9組455例采用FURS治療2 cm以上腎結(jié)石的臨床資料進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，平均結(jié)石清除率93.7% (77%～96.7%)，直徑2～3 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)95.7%，直徑>3 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率為84.6%。越來(lái)越多的研究認(rèn)為對(duì)>2 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URS也同樣具有較為理想的療效。

另一方面，F(xiàn)URS治療>2 cm腎結(jié)石的并發(fā)癥也同樣被學(xué)者關(guān)注。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：術(shù)后感染高熱、感染性休克、腎功能惡化、輸尿管撕脫或穿孔、輸尿管石街、嚴(yán)重出血或血尿、大量尿外滲、腎周水腫以及腎包膜下血腫等。國(guó)外ATIS等[16]報(bào)道24例孤立腎結(jié)石患者接受FURS，并發(fā)癥發(fā)生率為16.6%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而B(niǎo)REDA等[9]報(bào)道的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.6%，同樣無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)內(nèi)劉建河的報(bào)道中35例患者僅4例出現(xiàn)術(shù)后高熱，亦無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[14]。ABOUMARZOUK[15]的Meta分析結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為總的并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.1%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.3%。

由此可見(jiàn)，對(duì)于>2 cm腎結(jié)石，F(xiàn)URS仍具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是一種較好的選擇。

3 影響FURS結(jié)石清除率的因素

FURS成功碎石的條件包括三方面：輸尿管軟鏡能接近結(jié)石，鈥激光通過(guò)光纖能將結(jié)石擊碎，碎石屑能自行排出。影響這三個(gè)條件的因素都必將影響FURS結(jié)石清除率。因此，影響FURS治療結(jié)果的因素包括輸尿管的條件、腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖、結(jié)石的情況等原因。

輸尿管軟鏡操作常需通過(guò)F9.5～14輸尿管鞘(ureter access sheath，UAS)來(lái)完成[17]，軟鏡鏡體或UAS能通過(guò)輸尿管是FURS手術(shù)成功的先決條件，因輸尿管管腔狹小而導(dǎo)致FURS操作失敗的約為2%～8%[18]。雖然可以通過(guò)術(shù)前靜脈腎盂造影等檢查來(lái)了解輸尿管情況，但有的輸尿管自然口徑狹小的患者，術(shù)前的靜脈腎盂造影亦可以顯影。楊波等[19]報(bào)道在132例行FURS手術(shù)的患者中有8例因括輸尿管因素而失敗，其中有3例為醫(yī)源性輸尿管狹窄，余5例為輸尿管自然管腔細(xì)小，無(wú)法放置輸尿管操作鞘也不能允許軟鏡鏡體通過(guò)。對(duì)于輸尿管自然管腔細(xì)小的患者，留置DJ管1～2周后再次置入輸尿管軟鏡均可以獲得成功。而對(duì)于醫(yī)源性輸尿管狹窄患者，單純留置DJ管無(wú)法有效擴(kuò)張輸尿管，需行球囊擴(kuò)張術(shù)后再進(jìn)行FURS或改行其他手術(shù)方式。

當(dāng)FURS手術(shù)治療腎下盞結(jié)石時(shí)，輸尿管軟鏡能否探及下盞成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。RESORLU等[20]認(rèn)為下盞解剖，尤其是下盞腎盂角度與FURS術(shù)后結(jié)石清除率密切相關(guān)。GEAVLETE等[21]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)下盞腎盂夾角>90°時(shí)碎石成功率為87.5%，夾角30°～90°時(shí)成功率為74.3%，而夾角<30°時(shí)成功率為0%。國(guó)內(nèi)葉利洪等[22]研究也顯示下盞軸線(xiàn)和腎盂輸尿管軸線(xiàn)所成的夾角是FURS療效的獨(dú)立影響因素，當(dāng)這個(gè)夾角<30°時(shí)，很難成功完成碎石。另外，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)還影響碎石屑的排出。碎石屑由于重力因素，容易沉積在腎下盞，除了原本就在腎下盞的結(jié)石，下盞或中盞，甚至腎盂的結(jié)石在碎石后，也有可能進(jìn)入腎下盞并最后殘留下來(lái)，難以排出。RESORLU等[20]研究顯示下盞盞頸的長(zhǎng)度和寬度也影響手術(shù)成功率，漏斗部長(zhǎng)度>3 cm或下盞漏斗部直徑<4 mm時(shí)結(jié)石難以排出。對(duì)于這些情況，PCNL是較為有效的補(bǔ)救措施。

另外，鈥激光功率及結(jié)石性質(zhì)也決定著FURS結(jié)石清除率。鈥激光功率越大，碎石的效率也就越高，結(jié)石清除率也就隨著增高。但由于輸尿管軟鏡鏡體直徑較小，并且需要大角度的彎曲，只能選用較細(xì)的激光光纖，因此其承載的激光功率就小。當(dāng)結(jié)石負(fù)荷較大，且結(jié)石較硬時(shí)，如草酸鈣結(jié)石等，F(xiàn)URS的結(jié)石清除率就會(huì)顯著降低。另一方面，隨著結(jié)石的增大，碎石過(guò)程中產(chǎn)生的碎石屑增多，增加了術(shù)后碎石屑完全排出的難度，可能影響結(jié)石清除率。因此，對(duì)于結(jié)石過(guò)大、結(jié)石較硬，或者碎石效率過(guò)低的腎結(jié)石來(lái)說(shuō)，應(yīng)考慮行PCNL或者多次FURS術(shù)。

4 影響FURS安全性的因素

由于通過(guò)人體自然管道進(jìn)行手術(shù)，F(xiàn)URS的并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于PCNL。主要的并發(fā)癥是術(shù)后感染以及出血，感染嚴(yán)重的可發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克， 出血嚴(yán)重的可以導(dǎo)致包膜下血腫、腎周積血甚至無(wú)法控制的出血致失血性休克。

感染性休克和尿源性膿毒血癥是FURS術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[23]。主要原因是患者原有泌尿系感染，或結(jié)石內(nèi)包裹有病原菌。在FURS操作中由于持續(xù)高壓灌注，導(dǎo)致尿液在腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部返流，病原菌及內(nèi)毒素入血，引起感染[24]。尿液中的細(xì)菌通過(guò)抗生素的治療能夠得到清除，但是包裹在結(jié)石中的細(xì)菌，很難被徹底清除，因此，感染性結(jié)石是FURS術(shù)后感染的一個(gè)重要因素[25]。另外，術(shù)中沖水過(guò)多、沖洗壓力過(guò)高或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也容易使細(xì)菌及內(nèi)毒素入血，也是導(dǎo)致感染性休克的因素之一。

FURS由于使用較細(xì)的光纖，能量較低，術(shù)后出血的發(fā)生率明顯降低。任偉等[24]認(rèn)為FURS并發(fā)大出血的原因主要包括：患者腎臟本身存在基礎(chǔ)病變、輸管鏡損傷以及術(shù)中灌注壓過(guò)高。FURS持續(xù)高壓灌注，必然對(duì)腎實(shí)質(zhì)有一定的損傷[26]，當(dāng)腎臟存在基礎(chǔ)病變時(shí)，損傷可能進(jìn)一步擴(kuò)大導(dǎo)致出血。另外，盲目操作傷及腎實(shí)質(zhì)，而鏡體前端外周也可劃傷腎盂粘膜血管。而術(shù)中灌注壓過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也是引起腎臟損傷而致出血的因素。

綜上，泌尿系感染或結(jié)石內(nèi)包裹有病原菌、腎臟本身存在基礎(chǔ)病變、術(shù)中灌注壓過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素。

5 FURS治療大于2 cm腎結(jié)石多次手術(shù)的可行性及限制因素

由于輸尿管軟鏡鏡體直徑及彎曲要求的限制，通常只能選用較細(xì)、較軟的鈥激光光纖，使得激光功率只能維持在一個(gè)較低的水平，相較于PCNL及輸尿管硬鏡來(lái)說(shuō)，F(xiàn)URS碎石效率較低。當(dāng)結(jié)石較大或者質(zhì)地較硬時(shí)，往往一次手術(shù)無(wú)法完全將結(jié)石清除，需要多次手術(shù)才能將結(jié)石完全擊碎。TAKAZAWA報(bào)道[12]對(duì)于2～4 cm腎結(jié)石，F(xiàn)URS一期和二期結(jié)石清除率分為 90%和 100%。BREDA等[9]的報(bào)道中經(jīng)過(guò)1次、2次、3次手術(shù)后，結(jié)石清除率分別為60%、86.6%和93.3%，手術(shù)次數(shù)最多4次，平均為2.3次。熊波等[27]的Meta分析顯示，一期FURS的結(jié)石清除率為87.3%，二期手術(shù)結(jié)石清除率為95%。ABOUMARZOUK[15]經(jīng)過(guò)Meta分析，發(fā)現(xiàn)其納入的報(bào)道中，平均經(jīng)過(guò)1.6手術(shù)達(dá)到93.7%的結(jié)石清除率。其中對(duì)于2～3 cm結(jié)石，平均經(jīng)過(guò)1.46次手術(shù)達(dá)到95.7%的結(jié)石清除率；對(duì)于大于3 cm結(jié)石，平均經(jīng)過(guò)1.85次手術(shù)達(dá)到84.6%的結(jié)石清除率。通過(guò)以上報(bào)道不難看出，相當(dāng)一部分的大于2 cm的腎結(jié)石需要經(jīng)過(guò)多次FURS才能達(dá)到較理想的結(jié)石清除率。另一方面，經(jīng)過(guò)2次或3次手術(shù)后，結(jié)石清除率都能達(dá)到90%以上，換而言之，經(jīng)過(guò)3次手術(shù)絕大多數(shù)患者都能獲得較好的療效，而再增加手術(shù)次數(shù)，能從中獲益的患者較少同時(shí)還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用。因此，我們認(rèn)為，通常情況下，對(duì)于大于2 cm腎結(jié)石，可能需要多次FURS，而手術(shù)次數(shù)盡量不超過(guò)3次。

對(duì)于某一特定的患者來(lái)說(shuō)，是否進(jìn)行多次手術(shù)取決于手術(shù)的療效和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于感染性結(jié)石和腎臟本身存在基礎(chǔ)病變的患者，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，所以應(yīng)盡量減少手術(shù)次數(shù)；對(duì)于醫(yī)源性輸尿管狹窄的患者，應(yīng)考慮行球囊擴(kuò)張術(shù)后行FURS或改行其他手術(shù)方式；對(duì)于下盞腎盂夾角<30°的患者，應(yīng)考慮行其他手術(shù)方式治療；對(duì)于下盞漏斗部長(zhǎng)度>3 cm或下盞漏斗部直徑<4 mm的患者也應(yīng)考慮減少FURS次數(shù)而改行其他手術(shù)；對(duì)于僅結(jié)石較大而未合并其他異常情況的患者，可考慮多次FURS治療。另一方面，輸尿管軟鏡的治療費(fèi)用不菲，多次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，患者的意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力也是決定是否進(jìn)行多次手術(shù)及手術(shù)次數(shù)的重要因素。

6 總 結(jié)

對(duì)于大于2 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URS是一種安全有效的手術(shù)方式，可以行多次手術(shù)治療，手術(shù)次數(shù)盡量不超過(guò)3次，具體應(yīng)由患者的基礎(chǔ)情況、腎臟解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石的性質(zhì)以及患者的主觀意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力等決定。

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(編輯 何宏靈)

Can flexible ureteroscopy be performed repeatedly to treat large renal calculi?

CHENG Yong-yi

(Department of Urology,Shaanxi People's Hospital, Xi’an 710068)

Renal calculus is one of the most common urological diseases, and the treatment of renal calculi greater than 2 cm has been the focus of urologists. For a long time, percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is the preferred treatment, but it may cause impairment of renal function, intraoperative and postoperative bleeding, septic shock and other serious complications. Besides, it is not applicable for patients with solitary kidney and coagulation disorders. Fortunately, flexible ureteroscopy (FURS) makes up the deficiency of PCNL. FURS is safe and effective, for it largely reduces damage on renal function and incidence of massive hemorrhage. Therefore, FURS has become an important treatment approach for patients with high risk PCNL. However, due to the limitations of equipment, FURS is unable to completely remove the stones in one session. Can FURS be performed repeatedly to treat large renal calculi? We consider that FURS can be performed repeatedly for 3 times at the most. The number of operation depends on the patient’s general condition, renal anatomy, property of the stones, subjective wishes and economic capability.

flexible ureteroscopy; large renal calculi; treatment; repeated operations

2015-07-03

2015-09-11

程永毅(1962-)，漢族，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系疾病的微創(chuàng)治療.E-mail：chengyy100@126.com.

691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.017