劉欣健，文 雅，文建國(guó)，王慶偉，王 焱，翟榮群，楊琨琨

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)中心和泌尿外科，河南鄭州 450052；2.新加坡國(guó)立大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系，新加坡 119077)

·臨床研究·

開放手術(shù)對(duì)比腹腔鏡手術(shù)治療嬰兒腎積水的Meta分析

劉欣健1，文 雅2，文建國(guó)1，王慶偉1，王 焱1，翟榮群1，楊琨琨1

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)中心和泌尿外科，河南鄭州 450052；2.新加坡國(guó)立大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系，新加坡 119077)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)和開放手術(shù)治療嬰兒腎積水的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1966至2015.4)、Cochrane Library(1996至2015.4)、Embase(1974至2015.4)、CNKI(1994至2015.4)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(1989至2015.4)、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)(1978至2015.4)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇臨床研究，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量并提取資料，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入4篇病例對(duì)照研究，包括189例患者，其中腹腔鏡下腎盂成形術(shù)組患者83例，開放腎盂成形術(shù)106例。Meta分析結(jié)果顯示：兩種手術(shù)方式手術(shù)成功比[OR=0.84,95%CI(0.19,3.71),P=0.81]、手術(shù)并發(fā)癥[OR=1.26,95%CI(0.45,3.35),P=0.66]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)組住院時(shí)間明顯短于開放腎盂成形術(shù)組[WMD=2.10,95%CI(0.93,3.27),P=0.000 4]，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡下腎盂成形術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放腎盂成形術(shù)組[WMD=-68.07,95%CI(-123.02,-13.11),P=0.02]，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療嬰兒腎積水安全、有效，手術(shù)成功率和手術(shù)并發(fā)癥與開放手術(shù)無明顯差別，雖然增加了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后患者恢復(fù)快，明顯減少患者住院時(shí)間。

嬰兒;腎積水;腹腔鏡手術(shù);開放手術(shù);Meta分析;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

近年來隨著超聲檢查的普及，大多數(shù)嬰兒腎盂積水在產(chǎn)前已被發(fā)現(xiàn)。目前認(rèn)為對(duì)于美國(guó)小兒泌尿外科學(xué)會(huì)(Society of Fetal Urology, SFU)分級(jí)4度并且功能占比<40%的患兒應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[1-3]。目前手術(shù)治療嬰幼兒腎積水的方式主要有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。目前腹腔鏡下腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty, LP)已在兒童腎積水治療中廣泛開展，其有效性和安全性已得到證實(shí)[4]。但對(duì)于嬰兒腎積水其有效性和安全性尚無定論[5]。為評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療嬰兒腎積水的有效性和安全性，本研究全面搜索國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下腎盂成形術(shù)和開放腎盂成形術(shù)兩種術(shù)式的對(duì)比研究，并采用Meta分析的方法探討兩種手術(shù)方式對(duì)于嬰兒腎積水的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心治療和不良反應(yīng)類研究的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，首選多個(gè)隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；若無，則選擇隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。研究對(duì)象為嬰兒腎積水需行手術(shù)治療的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病者；年齡>12月者；腎積水程度較輕無需手術(shù)者。干預(yù)措施為腹腔鏡下腎盂成形術(shù)和開放腎盂成形術(shù)。主要結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)成功比和手術(shù)并發(fā)癥，次要結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1966至2015.4)、Cochrane Library(1996至2015.4)、Embase(1974至2015.4)、CNKI(1994至2015.4)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(1989至2015.4)、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)(1978至2015.4)。中文檢索詞為“腎積水”、“嬰兒”、“腎盂成形術(shù)”、“腹腔鏡手術(shù)”等。英文檢索詞為“infant”“infants”“hydronephrosis”“pyeloplasty”“l(fā)aparoscopic pyeloplasty”“l(fā)aparoscopic-assisted pyeloplasty”“newborn”“pyonephrosis”“hynes pyeloplasty”“dismembered pyeloplasty”“anderson-hynes pyeloplasty”。為提高查全率，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，并與通訊作者聯(lián)系獲取檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。

1.3 納入試驗(yàn)的篩選 由2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立閱讀檢索所獲的文獻(xiàn)，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后，閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，以確定是否符合納入的標(biāo)準(zhǔn)，交叉核后對(duì)意見不一致的文獻(xiàn)全文通過討論或征求第三方意見解決分歧。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用NOS工具對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。病例對(duì)照研究包括暴露因素的測(cè)量、組間可比性與研究人群的選擇三個(gè)方面，均為8個(gè)給分項(xiàng)目、9個(gè)給分點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析是采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2版本軟件進(jìn)行分析，根據(jù)可能產(chǎn)生偏倚的原因劃分亞組。如亞組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1)，采用固定效應(yīng)模型分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1)，應(yīng)先分析異質(zhì)性的來源即統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性還是臨床異質(zhì)性，如無明顯臨床異質(zhì)性且無法找到確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來源時(shí)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；如存在明顯的臨床或方法學(xué)異質(zhì)性或提供的數(shù)據(jù)不全，不能進(jìn)行Meta分析時(shí)，則進(jìn)行描述性分析。對(duì)連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。如因納入研究方法學(xué)質(zhì)量差異較大而導(dǎo)致存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，對(duì)質(zhì)量低的研究、權(quán)重特別大的研究以及結(jié)果與其他研究結(jié)果明顯不同者采用敏感性分析。若納入的臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行相關(guān)Meta分析，則只進(jìn)行描述性的定性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得367篇文獻(xiàn)，其中PubMed1 37篇、Cochrane Library 24篇、Embase 236篇、中國(guó)知網(wǎng)13篇、萬方24篇、CBM10篇。通過閱讀文題、摘要和全文，最終納入4個(gè)病例-對(duì)照研究[7-10]，均為英文文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)如表1所示。4篇均為病例對(duì)照研究，其中行開放腎盂成形術(shù)患者106例，行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)患者83例。納入的4篇病例對(duì)照研究均無相關(guān)的利益沖突。4篇病例對(duì)照研究整體研究質(zhì)量較高，平均NOS得分為7.25分。

2.3Meta分析結(jié)果 4個(gè)研究[7-10]比較了兩種手術(shù)方式治療成功比手術(shù)時(shí)間的差別，4個(gè)研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.84,95%CI(0.19,3.71),P=0.81](圖2)。

4個(gè)研究[7-10]比較了兩種手術(shù)方式的差別，4個(gè)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡手術(shù)組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-68.07,95%CI(-123.02,-13.11),P=0.02](圖3)。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 兩種手術(shù)方式成功率比較

圖3 兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間比較

3個(gè)研究[7-8,10]比較了兩種手術(shù)方式住院時(shí)間的差別，3個(gè)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：開放手術(shù)組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.10,95%CI(0.93,3.27),P=0.000 4](圖4)。

圖4 兩種手術(shù)方式住院時(shí)間比較

4個(gè)研究[7-10]比較了兩種手術(shù)方式手術(shù)并發(fā)癥的差別，4個(gè)研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.26,95%CI(0.45,3.35),P=0.66,圖5]。因納入研究較少，未行發(fā)表偏倚分析。

圖5 兩種手術(shù)方式手術(shù)并發(fā)癥比較

3 討 論

腎積水是小兒較常見的泌尿系先天畸形，新生兒發(fā)病率約為1.4%，其中腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水最為常見，約占85%～90%[11]。目前對(duì)于此類患兒的治療仍存在爭(zhēng)議，一方面許多學(xué)者根據(jù)臨床隨訪結(jié)果，提出對(duì)于單側(cè)胎兒腎積水出生后應(yīng)保守觀察，待出現(xiàn)腎功能惡化時(shí)再手術(shù)[12]。但是尚有臨床證據(jù)提示：產(chǎn)前診斷的腎盂輸尿管連接處梗阻，如果延遲治療可導(dǎo)致腎臟進(jìn)展性損壞和功能喪失[13]。國(guó)外已有研究報(bào)道對(duì)于美國(guó)小兒泌尿外科學(xué)會(huì)(Society of Fetal Urology, SFU)分級(jí)4度并且功能占比<40%的患兒應(yīng)行手術(shù)干預(yù)[1-3]。

目前治療兒童腎積水的手術(shù)方式主要有腹腔鏡下腎盂成形術(shù)和開放腎盂成形術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等[14]。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)是近年來出現(xiàn)的具有3D的視野和靈活旋轉(zhuǎn)的機(jī)械關(guān)節(jié)的新的手術(shù)方式，它使腎盂成形這類重建性手術(shù)更加容易操作[15]。但機(jī)器人所用的套管及器械對(duì)于嬰兒來說尺寸太大，創(chuàng)傷較大，而且費(fèi)用較為昂貴。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于兒童，且表現(xiàn)出術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，其有效性和安全性得到了確認(rèn)，逐漸為臨床醫(yī)生及患者接受[16]。但對(duì)于嬰兒腎積水，目前主要手術(shù)方式仍然是開放腎盂成形術(shù)，腹腔鏡手術(shù)用于嬰兒腎積水的報(bào)道仍然較少，其有效性和安全性尚需更多隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。而腹腔鏡下嬰兒腎盂成形術(shù)最大的問題在于操作空間小，鏡下縫合困難。周輝霞等[17]采用經(jīng)臍多通道腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小于3個(gè)月重度腎積水患兒，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡小于3個(gè)月、由腎盂輸尿管連接處梗阻所引起的重度腎積水患兒，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)是安全、可行和微創(chuàng)的治療手段，且美容效果好。國(guó)外也有類似文獻(xiàn)，研究結(jié)果相似[18]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過對(duì)4個(gè)病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡下腎盂成形術(shù)和開放腎盂成形術(shù)二者手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥無明顯差別，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但能明顯減少患者住院時(shí)間。4個(gè)病例對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量均較高，且4個(gè)研究間手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，研究結(jié)果可信度較高。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示腹腔鏡下腎盂成形術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放手術(shù)，這與其他相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相似[10,19-20]。SIMFOROOSH等[21]對(duì)20例嬰兒腎積水患者行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，手術(shù)均獲得成功，3例患者術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間(141.2±30.8)min，平均住院時(shí)間(4.05±1.08)d。手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于納入文獻(xiàn)開放腎盂成形術(shù)組，住院時(shí)間明顯短于納入文獻(xiàn)開放腎盂成形術(shù)組。CHANDRASEKHARAM等[22]對(duì)111例行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)嬰兒患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中110例患者手術(shù)獲得成功，14例(12%)患者出現(xiàn)泌尿系感染等手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)后患兒腎臟功能較術(shù)前明顯改善。因此，雖然腹腔鏡技術(shù)在嬰兒腎積水患者中應(yīng)用與開放手術(shù)相比較為困難，但隨著腹腔鏡乃至機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在嬰兒患者中的應(yīng)用將會(huì)越來越多，需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)其對(duì)嬰兒患者的有效性和安全性。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性在于納入文獻(xiàn)數(shù)目、病例數(shù)較少，降低了結(jié)論的可信度。另外，尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較兩種手術(shù)方式對(duì)嬰兒腎積水有效性和安全性，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的4篇文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究。兩種手術(shù)方式比較指標(biāo)中手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間異質(zhì)性較大，不同文獻(xiàn)手術(shù)醫(yī)生不同，且不同國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境不同，故納入文獻(xiàn)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間差異性較大。由于納入文獻(xiàn)數(shù)目較少，故本Meta分析未行發(fā)表偏倚和敏感性分析，因此，尚需更多隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證本結(jié)論的可靠性。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果表明：腹腔鏡下腎盂成形術(shù)是治療嬰兒腎積水的一種安全、有效的手術(shù)方式，手術(shù)成功率和手術(shù)并發(fā)癥與開放手術(shù)無明顯差別，雖然增加了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后患者恢復(fù)快，明顯減少患者住院時(shí)間。

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(編輯 王 瑋)

Meta-analysis of laparoscopic versus open pyeloplasty for infant hydronephrosis

LIU Xin-jian1,WEN Ya2,WEN Jian-guo1, WANG Qing-Wei1, WANG Yan1, ZHAI Rong-qun1, YANG Kun-kun1

(1.Pediatric Urodynamic Center, the First Affiliated Hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China; 2. Department of Biomedical Engineering,National University of Singapore,Singapore,119077)

Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of laparoscopic pyeloplasty (LP) versus open pyeloplasty (OP) for infant hydronephrosis. Methods Studies published up to April 2015 were identified from multiple databases, including PubMed, Cochrane Library, Embase, CNKI, Wanfang Database, and CBM. Only comparative studies investigating LP versus OP for infant hydronephrosis were included.Meta-analysis was performed using random-effects modeling. Heterogeneity and quality scoring were assessed. Effect sizes were estimated by pooled odds ratios and weighted mean differences. Primary outcomes investigated were operative success and postoperative complications. Secondary outcome measures were estimated operating time and length of hospital stay. Results A total of 4 observational studies met inclusion criteria, reporting outcomes of 106 OP and 83 LP. No randomized controlled trial was identified. Pooled analysis determined no significant differences between LP and OP for operative success rate [OR=0.84, 95%CI(0.19,3.71),P=0.81] and postoperative complications [OR=1.26, 95%CI(0.45,3.35),P=0.66]. The results ofMeta-analysis showed that the operative time of OP was shorter than that of LP [WMD=-68.07, 95%CI(-123.02,-13.11),P=0.02], and the length of hospital stay of OP was longer than that of LP [WMD=2.10, 95%CI(0.93,3.27),P=0.000 04]. Conclusions Existing evidence shows the efficiency and safety of LP and OP are similar. The operation time of OP was shorter and the length of hospital stay of LP was shorter.

infants; hydronephrosis; laparoscopic pyeloplasty; open pyeloplasty;Meta-analysis; systematic review

2015-06-07

2015-07-03

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81370869)

文建國(guó)，教授，主任醫(yī)師.E-mail:wenjg@hotmail.com

劉欣健(1989-)，男(漢族)，碩士在讀，小兒腎積水.E-mail:yixueliuxinjian@163.com

R694.5

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.10.004