李旭東，王明珠，劉潤(rùn)明， 杜岳峰，張 琳，王小寧，康黨鵬

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

·臨床研究·

單切口吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁中期療效和安全性分析

李旭東，王明珠，劉潤(rùn)明， 杜岳峰，張 琳，王小寧，康黨鵬

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

目的 評(píng)估單切口吊帶(SIMS)治療女性壓力性尿失禁(SUI)的中期療效及安全性；復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高對(duì)SIMS手術(shù)的認(rèn)識(shí)。 方法 回顧性分析2013年4～8月所完成16例隨訪超過(guò)12個(gè)月(12～17月)的SIMS-adjust手術(shù)患者：年齡49～72歲，平均年齡61.2 歲，病程3～17 年，平均5.3 年，體重指數(shù) 22.6～34.1 kg/m2，平均26.3 kg/m2，分娩1～6 次，平均 2.2 次；SUI分型Ⅰ型3 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型5 例；殘余尿量最高30 mL，平均少于10 mL，3例患者合并陰道前壁輕度脫垂，無(wú)尿流梗阻表現(xiàn)。終點(diǎn)指標(biāo)包括有效性、安全性及患者滿意度等。 結(jié)果 16例患者手術(shù)均順利，生活質(zhì)量獲得改善，1年期評(píng)分較基線降低(5.2±2.1) cm，所有患者術(shù)中出血均少于50 mL，2 例于術(shù)后6月及8 月發(fā)生輕度尿失禁，1例術(shù)后3 月開(kāi)始性生活出現(xiàn)疼痛，1例排尿困難，殘余尿量300 mL，1例術(shù)后新發(fā)尿急，1例陰道吊帶外露，1例左側(cè)腹股溝區(qū)域疼痛，所有并發(fā)癥治療后均恢復(fù)。 結(jié)論 SIMS-Ajust?)是治療女性SUI的有效方法，手術(shù)1年期臨床效果可靠，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥如腹股溝區(qū)疼痛、排尿困難及新發(fā)尿急的發(fā)生率均較低。術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)和工作時(shí)間較短。

尿失禁；壓力性；女性；尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)；單切口

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是中老年女性常見(jiàn)的一種疾病，全世界大約有35%的女性受其影響，歐美國(guó)家的發(fā)病率達(dá) 12.8%～46%[1]。國(guó)內(nèi)的發(fā)病率也非常高，北京地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示60 歲以上女性發(fā)病率約為 63.5%[2]。SUI當(dāng)保守治療失敗后，外科手術(shù)治療是患者可選擇方案。尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)(midurethral tension-free vaginal tape,TVT) 是外科治療女性壓力性尿失禁的常用術(shù)式之一[3]，臨床數(shù)據(jù)顯示經(jīng)恥骨后及經(jīng)閉孔(transobturator tape，TOT)路徑均有良好的中長(zhǎng)期效果，但由于手術(shù)方式本身的局限性，有可能會(huì)造成腸道、重要血管損傷以及腹股溝與臀部的疼痛，2006年單切口TVT手術(shù)(single incision mini Slings-TVT，SIMS)開(kāi)始報(bào)道，并有多種產(chǎn)品出現(xiàn)。我國(guó)于2012年開(kāi)始有SIMS手術(shù)相關(guān)研究，但目前文獻(xiàn)尚缺乏手術(shù)中長(zhǎng)期有效性及安全性的資料。我院2013年4月在陜西省內(nèi)率先開(kāi)展可調(diào)式單切口尿失禁手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告隨訪大于12個(gè)月患者的臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組女性SUI患者16例，隨訪時(shí)間12～17月，年齡49～72歲，平均年齡61.2歲；病程3～17年，平均5.3年；體重指數(shù)22.6～34.1 kg/m2，平均26.3 kg/m2；分娩1～6次，平均2.2次。所有患者均有咳嗽、腹壓增大后尿液不自主流出等SUI典型癥狀，術(shù)前行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，根據(jù)腹部漏點(diǎn)壓力(abdominal leak point pressure,ALPP )結(jié)果分型，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，殘余尿量最高30 mL，平均少于10 mL，無(wú)尿流梗阻表現(xiàn)，3例患者合并陰道前壁輕度脫垂，所有患者均無(wú)Burch 手術(shù)或陰道前壁修復(fù)及高分子網(wǎng)片植入手術(shù)史。

1.2 終點(diǎn)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后臨床治愈率(1年)、術(shù)后有無(wú)尿失禁及嚴(yán)重程度(Ingelman-Sundberg量表：Ⅰ～Ⅲ級(jí))、1 h尿墊試驗(yàn)、術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估包括術(shù)中出血量>200 mL、腹股溝及臀部疼痛、膀胱尿道損傷、吊帶侵蝕或外露、術(shù)后血腫、排尿困難、新發(fā)尿急(patient perception of intensity of urgency scale，PPIUS:0～4級(jí))、恢復(fù)正?；顒?dòng)和工作的時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、滿意度評(píng)分(patient global impression of improvement scores，PGI-I)。

1.3 治療方法 采用Bard公司Ajust?Sling尿失禁系統(tǒng)，遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)所提供的手術(shù)步奏進(jìn)行操作：患者采用硬外或局部麻醉，取截石位，距尿道外口1 cm縱行切開(kāi)陰道前壁全層長(zhǎng)約1.0 cm(圖1)，組織剪向尿道側(cè)后方尿道陰道間隙分離出1.2 cm寬隧道，剪刀觸及恥骨降支內(nèi)緣停止，同法分離出對(duì)側(cè)隧道。使用弧形穿刺針，將錨栓導(dǎo)入陰道間隙內(nèi)，觸及恥骨降支后旋傳穿刺針手柄,使之逐漸移向水平位，拇指輕推穿刺針彎曲部使錨栓通過(guò)閉孔內(nèi)肌和閉孔膜，上推手柄釋放開(kāi)關(guān)，松開(kāi)錨栓，輕拉網(wǎng)片，使錨栓固定于閉孔膜，同法行對(duì)側(cè)操作，調(diào)節(jié)吊帶張力，使之無(wú)張力平鋪于尿道中段(見(jiàn)圖2部分患者操作結(jié)束后，膀胱注入300 mL鹽水行咳嗽實(shí)驗(yàn))，縫合切口。其中4例患者術(shù)中用橡皮筋法測(cè)量單側(cè)吊帶可承受張力均>500 g。

圖1 陰道前壁1 cm切口

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪12～17月,16例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間9.0～19.5 min,平均12.1 min，無(wú)患者需要再次手術(shù)；2例患者術(shù)后再次出現(xiàn)尿失禁，1例發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月，另1例發(fā)生于術(shù)后8個(gè)月，無(wú)尿急，1 h尿墊試驗(yàn)分別為7 g及5 g，2例患者術(shù)前均為Ⅲ度尿失禁，再次發(fā)生為輕度尿失禁(Ⅰ度，Ingelman-Sundberg量表)，僅在咳嗽打噴嚏等腹壓劇烈增高時(shí)發(fā)生?；颊呱钯|(zhì)量明顯改善，術(shù)前生活質(zhì)量VAS評(píng)分(基線)為(7.8± 1.7) cm(范圍4～10 cm)。最后一次隨訪時(shí)VAS分?jǐn)?shù)降至(2.5±1.3) cm (范圍0～6 cm)，較基線的變化值為(-5.2±2.1)cm；病患整體改善印象量表均為好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)很多及好轉(zhuǎn)太多等3個(gè)級(jí)別(PGI-I評(píng)分)，無(wú)好轉(zhuǎn)以下評(píng)級(jí)；術(shù)后12 h去除陰道內(nèi)填塞紗條，患者手術(shù)區(qū)域疼痛輕微，疼痛VAS評(píng)分(1.5±0.7)分，范圍0～4分；術(shù)后1周復(fù)查，傷口疼痛基本消失；1例患者出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)域疼痛，需服用緩釋布洛芬(芬必得)止痛，術(shù)后1月癥狀消失；1例患者術(shù)后3月開(kāi)始性生活感覺(jué)疼痛，影響性生活質(zhì)量，術(shù)后7月左右癥狀逐漸消失。所有患者出血量均少于50 mL，術(shù)后復(fù)查B超，患者手術(shù)區(qū)域均無(wú)血腫出現(xiàn)。因?yàn)樾g(shù)者學(xué)習(xí)曲線緣故，前期患者用時(shí)較長(zhǎng)，操作熟練后用時(shí)逐漸縮短。無(wú)膀胱及尿道損傷患者。患者均于術(shù)后24 h內(nèi)出院。7例患者入院前處于工作狀態(tài)，自我評(píng)估術(shù)后2周可以開(kāi)始工作，手術(shù)不適感輕微，沒(méi)有對(duì)工作產(chǎn)生影響。1例患者術(shù)后拔出尿管出現(xiàn)排尿困難，尿線細(xì)，殘余尿量300 mL(導(dǎo)尿管法)，留置導(dǎo)尿管2周后拔出尿管，殘余尿量減少至30 mL(B超)，后一直穩(wěn)定于20～30 mL之間，術(shù)后14個(gè)月復(fù)查，殘余尿量15 mL，排尿困難癥狀消失，尿流率13 mL/s，B超提示：雙側(cè)輸尿管及腎臟未見(jiàn)異常，未行膀胱鏡檢；2例患者術(shù)后殘余尿量介于50～100 mL之間，自覺(jué)排尿稍慢，并無(wú)明顯不適，尿流率8～11 mL/s，較術(shù)前降低(27～35 mL/s,)，未做特殊處理，術(shù)后3月復(fù)查殘余尿量少于10 mL，術(shù)后1年復(fù)查自述排尿困難癥狀消失，尿流率檢查13～19 mL/s，B超檢查腎臟及輸尿管未見(jiàn)異常。1例患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)尿急，PPIU評(píng)分3級(jí),口服琥珀酸索利那新片(衛(wèi)喜康)5 mg，1次/d，癥狀逐漸緩解，術(shù)后2月癥狀消失。1例患者術(shù)后3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)陰道前壁手術(shù)區(qū)域吊帶外露，局部碘伏消毒，同時(shí)外用雌三醇軟膏(歐維婷)2周后在局麻下修剪創(chuàng)面，3-0可吸收線重新褥式縫合傷口，愈合良好，術(shù)后1年復(fù)查，未見(jiàn)吊帶侵蝕。

3 討 論

SUI在女性的發(fā)病率非常高，美國(guó)2012年統(tǒng)計(jì)80%的女性曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SUI。手術(shù)治療一直是SUI的重要手段，1990～1993年P(guān)ETROS等[4-5]提出了女性尿控新的理論，從此TVT術(shù)成為女性SUI重要的治療手段。TVT手術(shù)自從問(wèn)世以來(lái)由于其操作方便，療效可靠，手術(shù)和住院時(shí)間短，迅速被全世界醫(yī)生接受。TVT手術(shù)至今已經(jīng)歷三代。第一代經(jīng)恥骨后穿刺的TVT手術(shù)，具有良好的臨床效果，但在操作過(guò)程中，穿刺針盲目穿過(guò)恥骨后區(qū)域，容易傷到膀胱、腸道和重要血管，其發(fā)生率大約是6%[6]。2001年DELORME[7]介紹了TOT術(shù)式，它改變了穿刺針的體內(nèi)通道，避開(kāi)了恥骨后的區(qū)域，明顯減少了膀胱、腸道和重要血管的損傷幾率，但其卻出現(xiàn)了新的并發(fā)癥，患者術(shù)后腹股溝和臀部的疼痛幾率較高。

由于TVT及TOT手術(shù)的并發(fā)癥，第三代SIMS手術(shù)便隨之產(chǎn)生，這類手術(shù)在遵循TVT手術(shù)基本原理的同時(shí)，有三個(gè)明顯特點(diǎn)：①手術(shù)采用單切口，只有入口而無(wú)出口；②吊帶縮短，長(zhǎng)度只有8～14 cm；③吊帶或其固定裝置不穿透閉孔窩或恥骨后間隙，因此可以減少膀胱、腸道及血管的損傷，也減輕術(shù)后疼痛，特別是腹股溝和臀部的疼痛。一些學(xué)者稱TVT及TOT為標(biāo)準(zhǔn)尿道中段吊帶手術(shù) (standard midurethral Slings，SMUS)，第三代為SIMS手術(shù)。

SIMS手術(shù)的產(chǎn)品較多，文獻(xiàn)報(bào)道多為TVT-Secur、Ophira、MiniArc、Needleless、Ajust?、Solyx 和 TFS等幾種產(chǎn)品，TVT Secur、Mini-Arc、Ophira，Ajust?末端具有固定裝置，其中Ajust?可以進(jìn)行張力調(diào)節(jié)。SIMS手術(shù)的雖然安全性較佳，但與SMUS相比，其臨床效果一直受到爭(zhēng)議，而且不同的SIMS裝置，其有效性及安全性也不盡相同。

不同的SIMS手術(shù)具有不同的治愈率。MASATA[8]對(duì)128例患者行TVT-Secur術(shù)后15例復(fù)發(fā)，68例行TOT術(shù)后無(wú)1例復(fù)發(fā)，差距較大。MOSTAFA[9]對(duì)137例患者隨機(jī)行Ajust?和TOT手術(shù)，兩組患者客觀和主觀治愈率均超過(guò)90%，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們所完成的16例Ajust?，獲得了良好的治療效果，其中14例痊愈，2例好轉(zhuǎn)。

陰道復(fù)合網(wǎng)片植入可能影響到性生活，目前文獻(xiàn)認(rèn)為SIMS與SMUS在此方面并無(wú)區(qū)別，SCHWEITZER[10]對(duì)156 病例隨訪1年的的數(shù)據(jù)顯示Ajust?與TOT手術(shù)均可影響性生活質(zhì)量，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MOSTAFA[9]的研究結(jié)果也顯示出類似結(jié)果，Ajust?與TOT術(shù)后對(duì)性生活影響并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組1例患者術(shù)后3月開(kāi)始性生活感覺(jué)疼痛，術(shù)后7月左右癥狀逐漸消失。

腹股溝區(qū)疼痛多見(jiàn)于TOT手術(shù)，SIMS手術(shù)吊帶沒(méi)有通過(guò)閉孔窩及大腿內(nèi)側(cè)肌群，吊帶不會(huì)在術(shù)后牽拉肌肉而產(chǎn)生疼痛。SIVASLIOGLU[11]的研究中將80例患者隨機(jī)分為兩組，TOT組術(shù)后12例發(fā)生了腹股溝區(qū)域疼痛，而TFS組無(wú)1例發(fā)生。SCHWEITZER[10]對(duì)100例患者行 Ajust?手術(shù)，術(shù)后有3例患者發(fā)生腹股溝區(qū)域疼痛，而另外50例行TOT手術(shù)，術(shù)后有6例發(fā)生同樣癥狀，Ajust?疼痛發(fā)生率少于TOT。本組患者僅有1例發(fā)生左側(cè)腹股溝區(qū)的疼痛，口服緩釋布洛芬(芬必得)緩解，發(fā)生率也較我們以往TOT手術(shù)減少。

目前的文獻(xiàn)顯示與SMUS相比，各種單切口手術(shù)患者恢復(fù)正常活動(dòng)和工作時(shí)間均較短，恢復(fù)更快。MOSTAFA等[9]的研究顯示行Ajust?術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間為7.35 d，而TOT為10.66 d；恢復(fù)工作的時(shí)間Ajust?為術(shù)后13.19 d，而TOT為18.91 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他研究也顯示出類似的研究結(jié)果。

經(jīng)陰道尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)可能增加尿道阻力而導(dǎo)致排尿困難，這也是它的主要并發(fā)癥，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SIMS手術(shù)排尿困難的發(fā)生率不會(huì)高于SMUS手術(shù)。LEE[12]對(duì)224例患者隨機(jī)行Mini-Arc和TOT手術(shù)，Mini-Arc組的排尿困難人數(shù)僅為TOT組的11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BASU[13]的研究中，Mini-Arc與TOT組均有2例患者術(shù)后發(fā)生排尿困難，發(fā)生率相同。本組1例患者術(shù)后拔出尿管出現(xiàn)排尿困難及尿潴留現(xiàn)象，2例患者術(shù)后殘余尿量介于50～100 mL。3例患者均為術(shù)者前5例手術(shù)患者，排尿困難發(fā)生率高于文獻(xiàn)報(bào)道。分析原因：作者在早期SIMS手術(shù)沒(méi)有遵循尿道中段無(wú)張力的原則，導(dǎo)致術(shù)后排尿困難，TVT-adjust操作系統(tǒng)兩側(cè)錨栓穿破閉孔膜后具有良好的固定作用，4例患者在手術(shù)中用橡皮筋法測(cè)量吊帶張力，其單側(cè)可承受大于500 g的牽拉力，與組織結(jié)合穩(wěn)固，避免了術(shù)后吊帶移位，支撐力減弱等現(xiàn)象發(fā)生，因此術(shù)中并不需要增加吊帶張力去壓迫尿道，遵循無(wú)張力原則即可，本組患者后期再無(wú)尿潴留及排尿困難發(fā)生。

SIMS吊帶雖然較短，但也會(huì)刺激尿道及膀胱底部而出現(xiàn)新發(fā)尿急，其發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)差異不大。MOSTAFA等[9]對(duì)137例患者隨機(jī)行Ajust?與TOT手術(shù)，Ajust?組共12例發(fā)生新發(fā)尿急，TOT組8例發(fā)生新發(fā)尿急，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 DJEHDIAN[14]研究報(bào)告，130名患者分別行Ophira和TOT手術(shù)，兩組分別有4例新發(fā)尿急，沒(méi)有差異，因此認(rèn)為對(duì)于SIMS術(shù)后新法尿急的出現(xiàn)，給予和SMUS手術(shù)同樣的關(guān)注度和治療即可。

不同的SIMS手術(shù)患者術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量有著顯著的區(qū)別，DJEHDIAN[14]通過(guò)對(duì)130名患者術(shù)后1年的隨訪發(fā)現(xiàn)Ophira術(shù)后尿墊試驗(yàn)陰性和主觀滿意度良好的人數(shù)少于TOT，差距約為20%。 ANDRADA[15]通過(guò)對(duì)133例的患者術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)TVT-Secur患者的主觀滿意度較TVT手術(shù)低19%，客觀滿意度低25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AMATI[16]對(duì)275名患者隨訪2年的研究顯示Needleless患者的生活質(zhì)量和自我滿意度和評(píng)價(jià)與TOT并無(wú)明顯區(qū)別。SIVASLIOGLU[11]對(duì)80例患者隨訪2年的顯示，患者的生活質(zhì)量評(píng)分(QoL評(píng)分)TFS與TOT相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者的生活質(zhì)量評(píng)分均在3～4分之間，TFS手術(shù)患者主觀感覺(jué)好于TOT。這也正是SIMS手術(shù)引起爭(zhēng)議的重要，文獻(xiàn)回顧也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的固定裝置與術(shù)后結(jié)果明顯相關(guān)，固定較差的SIMS，治愈率和患者滿意度均較低，固定良好的SIMS，所報(bào)道的數(shù)據(jù)也相對(duì)滿意。

綜上臨床數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示：SIMS在術(shù)后疼痛及恢復(fù)正常生活和活動(dòng)方面優(yōu)于SMUS；在新發(fā)尿急、對(duì)性生活影響及術(shù)后排尿困難方面與SMUS無(wú)明顯區(qū)別；Ajust?及Needleless的術(shù)后治愈率及患者滿意度與SMUS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Secur與Ophira的則差于SMUS手術(shù)。我們的初步研究結(jié)果顯示,Ajust?是治療女性壓力性尿失禁的有效方法，1年期臨床效果可靠，安全性較高。但本研究樣本量少，研究方法為臨床觀察而非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此結(jié)論級(jí)別有限，更高級(jí)別的證據(jù)需要進(jìn)一步研究獲得。

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(編輯 王 瑋)

Mid-term efficacy and safety analyzes of single incision mini sling system for female stress urinary incontinence

LI Xu-dong, WANG Ming-zhu, LIU Run-ming, DU Yue-feng, ZHANG Lin, WANG Xiao-ning，KANG Dang-peng

(Department of Urology,the First Hospital, School of Medicine,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061, China)

Objective To evaluate the mid-term efficacy and safety for adjustable single incision mini sling (SIMS-Ajust?) treatment on female stress urinary incontinence (SUI). Methods A total of 16 cases undergone SIMS-Ajust?were followed up over 12 months (2 to 17 months). The average age of patients was 61.2 years (49 to 72 years). The course of disease ranged from 3 to 17 years (average 5.3 years). The body mass index ranged from 22.6 to 34.1 kg/m2(average 26.3 kg/m2). The delivery ranged from 1 to 6 times (average 2.2 times). SUI type I involved 3 cases, type II 8 cases and type Ⅲ 5 cases. The highest residual urine volume was 30 mL and averaged less than 10 mL before operation. Altogether 3 cases had mild anterior vaginal wall prolapses, but none of them had urinary obstruction. The clinical data were retrospectively analyzed, including validity, security, patients’ satisfaction. Results All operations were successful. The quality of life (QOL) was improved and decreased by (5.2±2.1)cm compared with baseline data within one year. All patients bled less than 50 mL. Mild incontinence occurred in 2 cases 6-8 months after surgery. Pain in sex occurred in 1 case 3 months after operation. Dysuria developed in 1 case, with 300mL residual urine. Urgency occurred in 1 case. Vaginal tape erosion occurred in 1 case. Left groin pain occurred in 1 case. All complications were cured. Conclusion SIMS-Ajust?is an effective treatment for female SUI. The clinical results and safety are satisfactory in 1 year. The incidence of complications, such as groin pain, dysuria and neourgency, is low. Patients can soon return to normal activities and work.

urinary incontinence; stress; female; midurethral tension-free vaginal tape; single incision

2015-02-01

2015-05-19

李旭東(1971-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師.研究方向：尿控，女性泌尿外科.E-mail: coolinsnow@163.com

R695.1

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.007