董曼麗，張 蕾，翟 明

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

隨著MR 新技術磁敏感加權成像（SWI）應用于臨床［1］，腦內(nèi)出血的檢出率較CT 及常規(guī)的MRI 有更高的敏感性和準確性。腦微出血［2］（CMBs）作為腦出血的預測因素已經(jīng)成為目前腦血管病研究的熱點之一，也成為臨床多種腦血管疾病的預測性指標。抗血小板治療在缺血性卒中的治療和預防中具有重要作用，本研究應用SWI 技術分析腦梗死患者有無合并CMB 及探討阿斯匹林對腦微出血的影響。

資料與方法 2010 年6 月-20011 年9 月云南省第一人民醫(yī)院住院的缺血性卒中患者342 例。均經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實，排除腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病，排除由于各種原因包括裝有心臟起搏器或患有幽閉恐懼癥等而無法進行磁共振檢查者。342 例患者中，根據(jù)TOSTA 分型，篩選出大動脈粥樣硬化性腦梗死198 例，其中男102 例，女96 例；年齡42．O 一85．0 歲，平均(70．7 4±11．0)歲。原發(fā)性高血壓121 例(61．1%)，糖尿病74 例(37．5%)，高血脂31 例(25．6%)，有卒中史30 例(25．0%)，吸煙史23 例(18．8%)。

方 法：1.臨床資料的收集 記錄所有患者的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、卒中史。入院后進行血脂包括膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的測定。

2. 198 例患者均行頭顱MRI 及SWI 檢查,根據(jù)SWI 檢查分為無微出血組及有微出血組，均給予小劑量阿司匹林100mg/日口服，3 個月后復查頭顱MRI 及 SWI。

3. MRI 檢查方法及觀察指標采用siemens3MR機( 德國西門子公司) 行顱腦常規(guī)MRI 的自旋回波序列加T2 加權梯度回波( GRE) 序列掃描, SWI序列采用三維SWAN 序列(TR／TE=72 ms／58 ms、偏 轉(zhuǎn) 角300，F(xiàn)OV24 cm、矩 陣320×224、層厚3 mm)，將掃描獲得的SWI 原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸W4.2工作站重建后處理獲得最小密度投影圖像。

4. CMBs 的評估CMBs 定義為在SwAN 序列最小密度投影圖像上質(zhì)地均一、圓形、邊界清楚、直徑在2 ～5 mm 之間，周圍無水腫的信號缺失，并排除在蒼白球區(qū)域兩側(cè)對稱的代表著鈣化的低信號影以及大腦各動脈遠端分支橫斷面的流空影。由2 位高年資神經(jīng)影像學醫(yī)生診斷并確定CMBs 的數(shù)量。

5.統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13. 0 軟件, 計量資料以x±s 表示; 采用方差分析; 計數(shù)資料采用x2檢驗。

結(jié) 果 一、臨床特點 符合入選標準的大動脈粥樣硬化性腦梗死198 例，男102 例，女96 例；年齡（42.0－85.0）歲，平均(70.7 4±11.0)歲。其中42 例發(fā)生微出血（42/198,21.2%），無微出血156 例（156/198,78.8%），2 組的臨床特點見表1。2 組患者在年齡分布、血糖、血脂、既往應用阿司匹林差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在高血壓病患病比例2 組患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)。

表1 有、無微出血患者的臨床特點比較

二、阿司匹林對腦微出血的影響 無微出血組及有微出血組給予小劑量阿司匹林100mg/日口服，3 個月后復查頭顱 SWI，無微出血組發(fā)生微出血6 例（6/156,3.9%）,有微出血組發(fā)生微出血4 例(4/42,9.5%),兩者相較，x2=1.022,P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 發(fā)生微出血情況

討 論 自發(fā)性腦出血經(jīng)常導致局灶性神經(jīng)缺陷, 很容易經(jīng)頭部CT 診斷。而腦微出血[1]( CM Bs) 臨床上沒有相應的癥狀和體征, 不易被發(fā)現(xiàn)，CMBs 泛指<5 mm 的小的出血灶，由于體積小，且無周圍組織的水腫，所以在常規(guī)序列中呈陰性，在SWI 表現(xiàn)為一個或多個圓形或類圓形的斑點狀信號缺失灶，直徑為（2.0~7.0）mm，周圍無水腫。SWI 是利用CMBs (微小血管周圍的含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞)內(nèi)順磁性物質(zhì)與周圍組織的磁敏感性差異來顯示小的病灶［2］。研究認為微出血是由于長期高血壓或血管淀粉樣變所致的微血管損害而引起。微出血不僅發(fā)生于腦出血患者(高達71%) ,也發(fā)生于腦梗死患者(20% ～68%)[3-6],甚至在老年健康人群中,也有3.1%～7.7%的發(fā)生率[3-4]。

既往的研究認為腦內(nèi)微出血與高齡、高血壓、腦白質(zhì)病變、中風病史有關[7],最近的研究還發(fā)現(xiàn)與低膽固醇血癥和低高密度脂蛋白血癥有關[12]。CMBs 和血管淀粉樣變的關系也有報告[8-10],在我們的研究中,也發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)微出血與高血壓病史有關。

有研究表明，與未服用抗血小板藥物的老年人相比，服用阿斯匹林的老年人在接受核磁共振成像檢測時，腦部出現(xiàn)可見微出血的狀況更普遍，且與服用的劑量呈正比。既往研究認為，阿斯匹林的使用相對安全，不太會增加 CMB 患者的出血風險。然而，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，服用阿斯匹林者CMB 檢出率相對較高。 有研究表明阿斯匹林可能增加腦微出血的危險。而腦微出血常見于老年人，由腦內(nèi)微小血管病變所致，是淀粉樣血管病和高血壓血管病的預警信號。研究人員發(fā)現(xiàn)，與未服用抗血栓藥物的老年人相比，服用阿斯匹林的老年人在接受核磁共振成像檢測時，腦部出現(xiàn)可見微出血的狀況更普遍，而且服用這些藥物的劑量越大，腦微出血的可見程度越高。但研究人員未發(fā)現(xiàn)服用其他類型的抗血栓藥物與腦微出血之間存在關聯(lián)。有學者認為，對可能患心臟病和腦卒中的人群來說，抗血栓藥物利大于弊，但對一些特殊人群而言，例如出現(xiàn)腦淀粉樣血管病癥狀的人群，一些抗血栓藥物的弊端可能會比較顯著[11-12]。W ong 等對無癥狀CMB 與阿斯匹林相關性腦出血的關系進行研究，分別對2l 例應用阿斯匹林后發(fā)生腦出血的患者和21 例應用阿斯匹林但無腦出血的患者進行GRE-MRI 檢查。結(jié)果表明，腦出血組的CMB 發(fā)生率顯著高于非腦出血組(19 例對7 例)，而且數(shù)量較多(平均13．3 個比0．4 個，P<0．001)，提示CMB 可能是阿斯匹林相關性腦出血的危險因素[13].

我們在針對198 例缺血性腦卒中患者抗血小板治療后3 個月的隨訪中，原來沒有微出血的156例患者有6 例發(fā)生腦微出血，而原來有微出血的42 例患者有4 例有新發(fā)生腦微出血，兩者相較，無統(tǒng)計學差異，但原來有微出血患者新發(fā)生腦微出血的比率高于原來沒有微出血患者，由于本研究樣本例數(shù)有限，研究時間短（僅3 月），尚不能得出抗血小板治療不會增加腦微出血的結(jié)論，這就需要進一步擴大樣本量、開展更深層次的研究，從而為腦卒中的預防和治療提供理論依據(jù)。

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