姚穎杰，黃學(xué)惠，曹映華，黃蓉霞

（昆明市婦幼保健院 婦二科 腔鏡中心 云南 昆明 650031）

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊 、絨毛或胎盤著床于前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，是一種十分罕見且危險極高的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥[1-3]。 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升和超聲診斷水平的提高，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率也隨之增加。由于胚囊種植于瘢痕處，此處子宮肌層菲薄，可致陰道流血與子宮破裂，故CSP 一旦確診，需立即終止妊娠，且由于其解剖、病理的特殊性，處理不及時或方法不當(dāng)，可導(dǎo)致大出血、子宮破裂、子宮切除甚至危及生命。對其進行早期診斷并實施正確的處理，可有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育功能。對于切口妊娠的治療，目前有保留子宮的綜合保守治療和切除子宮的手術(shù)治療2 種方法[4]。但由于該病發(fā)病率低，Seow 等報道，該病的發(fā)病率在1/2226 左右[2]，治療方面目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準，本研究針對子宮動脈灌注栓塞術(shù)結(jié)合宮腔鏡清宮術(shù)治療疤痕妊娠的有效性及安全性進行評估，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

臨床資料 選取2013 年1 月至2014 年10 月，我院婦科收治的CSP 患者60 例，年齡23 ～ 42 歲，中位年齡30歲。剖宮產(chǎn)史最短8個月，最長11年（平均3.56年），停經(jīng)39～68(平均49.8)d，血清β-HCG 10023 ～161230 (平均55780.98) U/L，孕囊最大徑線1.1 ～5.0(平均3.03)cm。征得患者及醫(yī)院倫理委員會同意，采用雙盲抽簽抽樣方法隨機分為A 組（29 例）采用甲氨蝶呤靜脈注射結(jié)合宮腔鏡清宮術(shù)治療，B 組（31 例）采用子宮動脈MTX、5FU 灌注+栓塞術(shù)結(jié)合宮腔鏡清宮術(shù)治療。2 組患者年齡、月經(jīng)周期、停經(jīng)時間、孕次、剖宮產(chǎn)次、距離上次剖宮產(chǎn)間隔時間、孕囊大小及入院首次血β-HCG 值比較無顯著性差異(P>0.05)，具體見表1。

表12 組患者一般資料比較

評價標(biāo)準 結(jié)合患者病史、癥狀、血β-HCG值及B超結(jié)果診斷，可做出診斷，B 超診斷標(biāo)準[5,6]：（1）宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；（2）子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；（3）子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；（4）孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。宮腔鏡診斷標(biāo)準[7]：宮腔鏡下可見妊娠物附著于子宮下段前壁疤痕內(nèi)、宮頸內(nèi)口以上。新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性為淡黃色或暗紅色，如伴陰道流血可見血凝塊附著，組織較大的甚至突向?qū)m腔。而宮腔形態(tài)顯示清楚，無孕囊。所收治的60 例患者均符合CSP 的特征。

方 法 該60 例患者入院時生命體征平穩(wěn)，無腹腔活動性出血表現(xiàn)，血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果正常。A 組患者予以甲氨蝶呤50 ～75mg 單次靜脈注射，24 ～72h 內(nèi)行宮腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)。B 組患者行雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管，輸注甲氨喋呤100mg、5 氟尿嘧啶500mg 后，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，5 ～7d 內(nèi)行宮腔鏡下行清宮術(shù)。

1、A 組（甲氨蝶呤靜脈用藥組）: A 組29 例病例采用靜脈注射MTX 50-75mg，之后24 ～72h內(nèi)行宮腔鏡下行清宮術(shù)。

2、B 組（子宮動脈灌注栓塞組）: B 組31 例患者術(shù)前做碘過敏試驗，并且備血，開辟靜脈通道，進行心電監(jiān)護。常規(guī)消毒鋪巾，于右側(cè)腹股溝區(qū)用2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后，將5F 血管鞘、M 型導(dǎo)絲和Cobra 導(dǎo)管于對側(cè)髂內(nèi)動脈，造影可見子宮動脈顯示，調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管于子宮動脈內(nèi)，注入部分化療藥物（5-FU 250mg，MTX 50mg），輸注完后給予部分明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管于同側(cè)子宮動脈，注入余下化療藥物（5-FU 250mg，MTX 50mg）及海綿明膠顆粒，術(shù)后取出導(dǎo)絲、導(dǎo)管和血管鞘，按壓穿刺點15min 后加壓包扎，該側(cè)下肢制動6h，24h 后可下床活動，術(shù)后24h 內(nèi)注意觀察雙側(cè)足背動脈搏動及雙下肢皮膚溫度、色澤、觸覺的變化。術(shù)后24 ～72 小時內(nèi)行宮腔鏡下行清宮術(shù)。

觀測指標(biāo) 對兩種治療辦法的治療效果和用藥后副作用進行評估。治療效果評估主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后血HCG 降至正常的時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間。用藥后副作用方面評估主要包括ALT 異常、AST 異常、口腔炎、白細胞下降例數(shù)等的例數(shù)及發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料進行F 檢驗，方差齊采用成組t 檢驗，方差不齊采用校正成組t,檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 一、兩組治療效果比較 A 組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、血HCG 降至正常的時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均小于B 組，有統(tǒng)計學(xué)差異。A 組在手術(shù)前5-7d 予以甲氨蝶呤(MTX)（50-75）mg單次靜脈注射后,再行宮腔鏡下清宮術(shù)。該組手術(shù)時間為（25-50）min（34.10±8.32min），出血量為（70-300）m l（122.24±58.84m l），住院時間（10-14）d(11.93±1.44d),術(shù)后血清β-HCG下降到正常值的時間為（14-30）d（20.86±5.35d），術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間為（30-50）d（51.21±5.44d）；B 組為術(shù)前 , 再行宮腔鏡下清宮術(shù)。該組手術(shù)時間為（20-40）min（28.19±6.36min），出血量為（20-180）m l（72.58±48.46ml），住院時間（7-11）d(9.23±1.48d),血清中β-HCG 下降到正常值的時間為（12-26）d（17.65±4.13d），月經(jīng)恢復(fù)時間為（28-45）d（47.26±5.27d）。具體基本指標(biāo)如表2 所示。

表22 組患者一般資料比較

B 組31 例患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，栓塞子宮動脈的同時向兩側(cè)子宮動脈灌注化療藥物（5-FU 500mg，MTX 100mg），使藥物直接進入胚胎內(nèi)部，效價可提高2-22 倍[9,10]。栓塞殺胚胎作用在24h 內(nèi)達到高峰，2-3d 作用較完全，胚胎機化[11,12]。本組31 例均在UAE 后 24-72 h 內(nèi)行病灶清除術(shù)，手術(shù)中及術(shù)后沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。對比甲氨蝶呤靜脈注射后行宮腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)組（A 組），B 組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、血β-HCG 降至正常的時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均小于A 組，有統(tǒng)計學(xué)差異，充分說明CSP 病人在清宮手術(shù)前進行DSA+TACE 治療，具有安全性好、并發(fā)癥少、出血量少的優(yōu)點。子宮動脈灌注栓塞術(shù)快速、安全、效果較好，失血量明顯減少，并可保留子宮，縮短病程，加快血β-HCG 的下降，促進月經(jīng)周期恢復(fù)至正常，減輕患者心理負擔(dān)，對CSP 患者不失為值得選用的治療手段。灌注栓塞治療后，宮腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，不但術(shù)中出血減少，還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險，以防盲目刮宮造成子宮穿孔或甚至切除子宮。

二、2 種治療方法不良反應(yīng)發(fā)生情況 2 種治療方法不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，2 組不良反應(yīng)程度均較輕，相應(yīng)對癥治療均痊愈，統(tǒng)計數(shù)據(jù)及卡方檢驗結(jié)果見表3。

表32 組用藥后副作用比較(例數(shù)，%)

經(jīng)X2檢驗，上述四項指標(biāo)的P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論 本病的早期診斷至關(guān)重要，由于剖宮產(chǎn)切口妊娠絨毛植入可導(dǎo)致子宮破裂，甚至大出血，隨著孕周的增加，危險系數(shù)也相應(yīng)增加，故CSP 一經(jīng)明確診斷應(yīng)立即終止妊娠。對子宮切口妊娠的治療方式，經(jīng)歷了從子宮全切術(shù)到保留生育功能的發(fā)展過程，包括藥物殺胚治療＋清宮術(shù)，介入栓塞術(shù)＋清宮術(shù)，灌注栓塞術(shù)+宮腔鏡下清宮術(shù)，單一子宮動脈栓塞術(shù)等。各種治療方法均有利弊，需根據(jù)患者的病情及醫(yī)療條件選擇 。

宮腔鏡治療優(yōu)點：（1）明確診斷B超不能確診的CSP，并準確定位；（2）評估妊娠物活性；（3）徹底清除妊娠物，預(yù)測預(yù)后；（4）有效止血；（5）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費用低。適應(yīng)證［13］：CSP希望保留生育功能者。故我們認為，在術(shù)前行雙側(cè)子宮 MTX 、5Fu 灌注術(shù)+栓塞術(shù)能夠有效地減少CSP 病人大出血的風(fēng)險性，從而降低因大量失血而導(dǎo)致的死亡率，有效地保護了患者的生育能力。但由于UAE 術(shù)后子宮組織缺血氧，易損傷，清宮操作應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員進行并要非常小心細致。

總之，甲氨蝶呤靜脈注射后行清宮術(shù)和選擇性動脈灌注栓塞術(shù)后行清宮術(shù)都是治療子宮切口妊娠非常有效的方法，前者治療方案經(jīng)濟、簡單，但療程較長，患者難以配合。灌注栓塞治療有止血迅速、副作用小、操作簡單、恢復(fù)快的優(yōu)點，既保留了子宮的完整性，又保留其生育功能，但費用昂貴，有條件的醫(yī)院值得臨床推廣應(yīng)用。此外，在臨床工作中應(yīng)提醒患者少做人工流產(chǎn)，醫(yī)生應(yīng)嚴格把握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，避免不必要的剖宮產(chǎn)，提升剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮切口縫合質(zhì)量，減少子宮切口愈合不良的發(fā)生，進而從根本上減少剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的發(fā)生。

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