錢海洪，蔡蘇玲，速鳳媛，王雪梅，劉四艷

（昆明醫(yī)學(xué)院第六附屬醫(yī)院 玉溪市人民醫(yī)院 腫瘤科，云南 玉溪 653100）

近幾年以來(lái)，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)和影像學(xué)的的飛速發(fā)展，影像引導(dǎo)下放射性粒子組織間植已經(jīng)成為晚期惡性腫瘤的主要治療手段之一[1]。放射性粒子植入是一種近距離的放療，它主要是應(yīng)用計(jì)算機(jī)立體定位計(jì)劃系統(tǒng)( treatment plan system，TPS) 設(shè)計(jì)方案，在影像引導(dǎo)下將放射性粒子植入腫瘤內(nèi)，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷，以達(dá)到治療和提高患者生活質(zhì)量的目的?，F(xiàn)將我科從2009 年1月-2012 年4 月收治的45 例晚期惡性腫瘤患者，經(jīng)CT 引導(dǎo)下行125I 粒子植入治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法 一、臨床資料 晚期腫瘤患者共45例，男性31 例，女性14 例，年齡45 ～77 歲，中位年齡60.1 歲。全部患者均經(jīng)影像學(xué)或病理取材確診。其中原發(fā)性肝癌3 例，原發(fā)性肺癌4 例，肝轉(zhuǎn)移瘤18 例，肺轉(zhuǎn)移瘤9 例，胰腺癌2 例，軟組織惡性腫瘤2 例，惡性黑色素瘤1 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤6 例，具體見(jiàn)附表。

附表 腫瘤部位及例數(shù)

二、病例入選條件 適應(yīng)癥：①腫瘤侵及臨近重要器官或大血管，手術(shù)難以切除； ②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會(huì)者； ③嚴(yán)重心肺功能不全的患者，難以耐受手術(shù)； ④未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤，患者拒絕手術(shù)； ⑤化療或體外放療失敗的患者；術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶。禁忌證：無(wú)絕對(duì)禁忌證，一般有凝血功能障礙者不主張使用該方法。

三、治療方法 （1）所有患者術(shù)前行血常規(guī)、出凝血功能、心電圖、胸片、肝腎功能檢查以及CT 掃描，根據(jù)CT 資料對(duì)腫瘤進(jìn)行三維重建，觀察腫瘤大小、形態(tài)、位置，為選定穿刺點(diǎn)、設(shè)計(jì)進(jìn)針路線、方向做充分準(zhǔn)備；（2）應(yīng)用TPS 計(jì)劃系統(tǒng)，然后將粒子植入的處方劑量、所應(yīng)用的125I粒子活度輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)，計(jì)算出理想的靶區(qū)內(nèi)粒子分布圖，這一評(píng)估系統(tǒng)可描述靶區(qū)所受處方劑量涵蓋的區(qū)域，而且能反映出周圍正常結(jié)構(gòu)所受劑量，在上面詳細(xì)列出所需的粒子總數(shù)及每個(gè)CT 超層面上的粒子數(shù)及位置；（4）常規(guī)消毒、局麻，后按靶區(qū)大小和計(jì)劃間隔進(jìn)行穿刺，不斷用CT 驗(yàn)證針尖位置，掃描確定針尖位置，直到針尖到達(dá)預(yù)定靶區(qū)內(nèi)的遠(yuǎn)位。拔出針芯，將125I 經(jīng)針鞘送入病灶內(nèi)。按計(jì)劃間隔退針植粒子，直至靶區(qū)近端；（4）術(shù)后立即行CT 掃描觀察術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并觀察粒子在病灶內(nèi)的分布。

四、療效評(píng)價(jià) 在治療后1 月左右復(fù)查CT 進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為完全緩解（CR）：可見(jiàn)的病變完全消失，超過(guò)一個(gè)月；部分緩解（PR）：腫快縮小50%以上，時(shí)間不少于4 周；穩(wěn)定（NC）：腫快縮小不及50%或增大不超過(guò)25%；進(jìn)展（PD）：一個(gè)或多個(gè)病變?cè)龃?5%以上或出現(xiàn)新的病變。有效率為（CR ＋PR）/患者總數(shù)×100%。疼痛控制評(píng)價(jià)：改善，嗎啡類藥物用量減少≥25%，持續(xù)≥4周；穩(wěn)定，無(wú)變化；進(jìn)展，嗎啡類藥物用量增加≥25%，持續(xù)≥4 周。

結(jié) 果 一、近期療效 全部45 例患者均可評(píng)價(jià)近期療效，CR 5 例（11.1%），3 例為肺轉(zhuǎn)移瘤，2例為肝轉(zhuǎn)移瘤，PR 28例（62.2%），NC 4例（8.9%），PD 7 例（15.6%），有效率為73.3%（33/45）。

二、疼痛緩解情況 在全部45 例患者中，有14 例患者因腫瘤壓迫或侵犯周圍組織引起疼痛，疼痛改善的患者有4 例（28.5%），穩(wěn)定無(wú)變化的有8 例（57.1%），進(jìn)展的有2 例（14.3%）。

三、并發(fā)癥 (1)術(shù)中出血，所有患者均有或多或少的出血，有12 患者例在術(shù)中有較明顯出血，8 例患者經(jīng)局部壓迫后出血停止，4 例患者術(shù)中給予立止血1 ku 肌注，其后觀察無(wú)繼續(xù)出血癥狀。(2)氣胸： 有3 例患者術(shù)中出現(xiàn)少量氣胸<10%，未予處理，其后自行消失，1 例患者出現(xiàn)中等量氣胸，約20%，給予胸穿抽氣后癥狀緩解，氣胸消失。(3)粒子移位：有2 例患者出現(xiàn)粒子移位，1 例為原發(fā)性肺癌患者，術(shù)后5d 時(shí)咳出1 顆粒子，另1 例患者為原發(fā)性肝癌，出現(xiàn)1 顆粒子移位至肝臟其他部位，未作處理。

討 論125I 可持續(xù)放射低劑量γ 射線，γ 射線可直接使DNA 分子鏈單鏈、雙鍵斷裂，同時(shí)具有間接作用：對(duì)機(jī)體內(nèi)水分子電離，產(chǎn)生自由基，自由基與生物大分子相互作用，引起組織細(xì)胞損傷。使腫瘤組織內(nèi)分裂周期不同的腫瘤細(xì)胞得到均勻的照射治療，而周圍正常組織由于處于細(xì)胞分裂的靜止期，對(duì)放療不敏感，僅有輕微損傷。同時(shí)，由于粒子放射活度小，可使腫瘤之外的正常組織所受劑量銳減，從而減少了周圍正常組織的損傷[3-4]。CT 導(dǎo)向下的粒子植入具有定位精確的特點(diǎn)，同時(shí)需要臨床醫(yī)師具備專業(yè)的影像學(xué)知識(shí)和熟練的穿刺技術(shù)，盡量避開(kāi)重要的器官和血管，使不必要的損傷降到最低。在本研究中，CR有 5 例，PR 有 28 例，有效率為73.3%。在14 例疼痛患者中有4 例患者疼痛得到了明顯改善，有效率為28.5%。在本研究中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)中出血，12 例患者經(jīng)壓迫或用止血藥物后出血停止。另有4 例患者出現(xiàn)氣胸，1 例經(jīng)引流后消失。2 例患者發(fā)生粒子移位，1 例患者術(shù)后5d 將粒子咳出，考慮為粒子穿破支氣管引起患者劇烈咳嗽，將粒子咳出，另1例患者出現(xiàn)粒子移位至肝臟其他部位，考慮為粒子穿破血管隨血流至其他部位。125I 粒子植入的副作用多與植入的部位、操作的熟練程度、穿刺針的粗細(xì)等因素有關(guān)，如植入位置較淺可能發(fā)生區(qū)域皮膚破潰、竇道形成，前列腺癌粒子植入后可出現(xiàn)膀胱刺激征、直腸炎等，胸部穿刺可造成氣胸、血?dú)庑氐萚5-7]。

125I 放射性粒子植入治療與外放療、手術(shù)相比具有以下優(yōu)勢(shì)：局部治療的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；放射治療的劑量較低；對(duì)周圍正常組織的損傷少；治療適應(yīng)證廣；創(chuàng)傷小；恢復(fù)快；并發(fā)癥少；可最大限度地保留器官的功能。對(duì)于晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)是一種有效的治療方式，局部粒子植入術(shù)后是否能聯(lián)合化療、放療、靶向治療等進(jìn)一步加強(qiáng)治療效果，值得我們更進(jìn)一步的研究和探討。

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[2] WHO handbook for repor ting of cancer t reatment[M]. Geneva (Switzer land)： Wor ld Heal th Organization Of fset Publ ication，1979： 48.

[3]胡效坤，王明友，楊志國(guó)，等. CT 導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺組織間植入125I 放射微粒子治療中心型肺癌的應(yīng)用研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38(9)：910-915。

[4]張福君，吳沛宏，顧仰葵，等. CT 導(dǎo)引下125I 粒子植入治療肺轉(zhuǎn)移瘤[J]. 中華放射學(xué)雜志，2004，38(9)：906-909.

[5]黃振國(guó)，張雪哲，王武，等. CT 導(dǎo)引下125I 粒子植入在治療惡性腫瘤中的應(yīng)用[J] . 中華放射學(xué)雜志，20 04，38(9)：921-925.

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