溫脾理氣通腑法治療危重癥患者胃腸功能障礙53例

*第一作者：劉秋江(1981—)，主治中醫(yī)師。E-mail：liuqiujiang@163.com。

★劉秋江*趙麗蕓王同漢

(廣東省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科廣州 510095)

摘要：目的：觀察運(yùn)用溫脾理氣通腑法治療危重癥患者胃腸功能障礙的臨床效果。方法：采用隨機(jī)化分組的方法，將106例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對(duì)照組(原發(fā)病治療+甘油灌腸、莫沙比利分散片鼻飼)和觀察組(原發(fā)病治療+溫脾理氣通腑湯鼻飼、加味大承氣湯灌腸治療)，比較兩組開(kāi)始治療時(shí)、第3天、第7天患者胃腸功能障礙評(píng)分、APACHEII評(píng)分、中醫(yī)癥候積分及EN耐受性的變化。結(jié)果：兩組患者經(jīng)治療后在胃腸功能障礙評(píng)分、APACHEII評(píng)分、中醫(yī)癥候積分及EN耐受性方面均有改善，而觀察組顯示出更明顯的優(yōu)勢(shì)，第7天時(shí)胃腸功能障礙評(píng)分(2.28±3.3)，APACHEII評(píng)分(10.41±6.7)，中醫(yī)癥候積分(4.91±2.4)，EN不耐受性(1.8%)均優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：辨證運(yùn)用溫脾理氣通腑法，采用內(nèi)服外用聯(lián)合的方法，可有效改善危重癥患者的胃腸功能，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：溫脾理氣通腑法；危重癥患者；胃腸功能障礙；療效觀察

胃腸道是人體內(nèi)能源物質(zhì)的主要器官，同時(shí)參與了體內(nèi)免疫屏障、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝等重要功能。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等時(shí)，可繼發(fā)胃腸功能障礙。由于缺乏確切可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，目前胃腸功能障礙的診斷仍以臨床表現(xiàn)為主。

在危重癥患者中，有時(shí)胃腸功能障礙直接影響到患者的轉(zhuǎn)歸，甚至在一定程度上加劇了病情的復(fù)雜性，因此治療胃腸功能障礙至關(guān)重要，本研究通過(guò)辨證使用中醫(yī)療法治療該類(lèi)患者取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本研究病例資料106例全部來(lái)自2013年9月30日至2014年10月31日廣東省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專(zhuān)家委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃腸功能障礙指腹脹(腸鳴音減少)持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h。

胃腸功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：以上評(píng)分進(jìn)行累計(jì)求和，所得分?jǐn)?shù)即為該患者胃腸功能障礙評(píng)分。0級(jí)(正常)：0分；1級(jí)(輕度)：1～4分；2級(jí)(中度)：5～9分；3級(jí)(重度)：≥10分。

表1　胃腸功能障礙評(píng)分

2.2疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病診斷參照相關(guān)指南及教科書(shū)。

2.3中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語(yǔ)》及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》?！捌㈥?yáng)虧虛，腸道氣滯”證：神疲懶言，畏冷肢涼，面色晄白，腹脹食少，腹部脹痛或竄痛，腸鳴矢氣、得之覺(jué)舒，大便艱澀，排出困難，舌淡胖，脈沉遲無(wú)力。(1)主癥：畏寒肢冷，腹脹，大便艱澀，排出困難；(2)次癥：神疲乏力，面色晄白，腹痛綿綿或腹中冷痛，舌淡胖，脈沉遲無(wú)力。其中，主癥必備，具有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上次癥，即符合中醫(yī)證候診斷。上述表現(xiàn)，主癥每一項(xiàng)符合者計(jì)2分，次癥每一項(xiàng)符合者計(jì)1分，累計(jì)患者的癥候得分。

2.4納入標(biāo)準(zhǔn)(1)初次APACHEII評(píng)分>10分，入住重癥醫(yī)學(xué)科超過(guò)48小時(shí)；(2)胃腸功能障礙評(píng)分>1分；(3)年齡>18歲；(4)中醫(yī)辨證符合“脾陽(yáng)虧虛，腸道氣滯”證；

2.5排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入住時(shí)存在消化道穿孔、腸出血、腸缺血壞死、腸瘺等腸道病變者；(2)需禁食禁藥的患者；(3)嚴(yán)重致死性疾病或患者處于瀕死狀態(tài)；(4)腹部術(shù)后。

2.6分組和治療方法將106例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，對(duì)照組使用莫沙必利分散片(5mg tid)+甘油灌腸(甘油5個(gè)+溫開(kāi)水100mL，保留灌腸，qd)進(jìn)行治療，而觀察組采用中藥溫脾理氣通腑湯+加味大承氣湯灌腸治療。

溫脾理氣通腑湯(組成：黨參30g，熟附子10g，干姜10g，炙甘草9g，大黃10g，烏藥10g，沉香10g，檳榔10g，白術(shù)10g等，上方均按比例制成顆粒劑，由一方制藥廠提供，開(kāi)水沖至200mL)分次鼻飼，每日1劑；

加味大承氣湯灌腸(黃芪30g，大黃20g，芒硝9g，枳實(shí)20g，厚樸20g等，等劑量顆粒劑，開(kāi)水沖至100mL)，保留灌腸，每日1次。

2.7觀察指標(biāo)于開(kāi)始治療時(shí)、第3天、第7天分別進(jìn)行胃腸功能障礙評(píng)分、APACHEII評(píng)分、中醫(yī)癥候積分及EN耐受性統(tǒng)計(jì)(EN耐受性：每4h回抽胃殘余量，若單次超過(guò)200mL，判定為EN不耐受)。

3結(jié)果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的106例患者中男性47例，女性59例，平均年齡62±5.2歲，原發(fā)病包括腦梗塞后遺癥、重癥肺炎、AECOPD、慢性心力衰竭、多臟器臟器功能障礙、急性腦血管意外等。

3.1兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的胃腸功能障礙評(píng)分比較兩組患者治療后胃腸功能障礙評(píng)分于開(kāi)始時(shí)無(wú)明顯差異，于第3、第7天時(shí)均有下降，而觀察組下降更明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的APACHEII評(píng)分比較兩組經(jīng)治療后各時(shí)間點(diǎn)APACHEII評(píng)分均有所下降，第3天時(shí)變化不大；第7天時(shí)觀察組下降更明顯(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間對(duì)比亦顯示出優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3中醫(yī)癥候積分兩組治療后中醫(yī)癥候積分均有所改善，但對(duì)照組改善不明顯，而觀察組顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，第3天癥候積分下降接近一半，第7天組間對(duì)比P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4EN耐受性由于納入患者均屬于危重癥，部分患者需要機(jī)械通氣，均不能自行進(jìn)食，而需使用鼻飼管，兩組患者經(jīng)治療后EN耐受性均有所改變。對(duì)照組第3天的EN不耐受率較開(kāi)始治療時(shí)明顯下降，但第3天與第7天變化不大；觀察組方面，第3、第7天同樣顯示出很好的療效，并且趨勢(shì)明顯，第7天組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組各時(shí)間點(diǎn)胃腸功能障礙評(píng)分對(duì)比(n=53)

注：組間對(duì)比，*P<0.05。

表3　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)APACHEII評(píng)分(n=53)

注：組間對(duì)比，*P<0.05；治療前后對(duì)比，#P>0.05，@P<0.05。

表4　兩組各時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)癥候積分對(duì)比(n=53)

注：組間對(duì)比，*P<0.05。

表5　兩組各時(shí)間點(diǎn)EN不耐受性比較(n=53)　例(%)

注：組間對(duì)比，*P<0.05。

4討論

胃腸功能障礙是危重患者常見(jiàn)并發(fā)癥，它既可繼發(fā)于其他器官功能障礙，也可作為始動(dòng)器官引起其他器官功能繼發(fā)障礙和衰竭[1-2]。研究顯示[3-4]，危重患者一旦發(fā)生GID提示預(yù)后不良。但由于胃腸道結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前胃腸功能監(jiān)測(cè)與治療仍存在很多盲點(diǎn)和難點(diǎn)[5]，中醫(yī)運(yùn)用“整體觀”和“辨證論治”理論，在胃腸功能障礙的治療上有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究使用中藥溫脾理氣通腑湯聯(lián)合加味大承氣湯灌腸的方法治療。我們多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，危重癥合并胃腸功能障礙的患者中醫(yī)辨證以“脾陽(yáng)虧虛，腸道氣滯”為多，因此采用了溫脾理氣通腑法。溫脾理氣通腑法治療胃腸功能障礙的理論源于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞》曰：“陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛”“胃中寒則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄?！薄端貑?wèn)》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”后世醫(yī)家則提出胃腸功能障礙存在氣機(jī)逆亂、腑氣不通的病機(jī)特點(diǎn)，如《諸病源候論》云：“諸否者，營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否”“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通”。

本研究選用的自擬方溫脾理氣通腑湯方中附子、大黃為君，寒熱并用，既溫脾腎之陽(yáng)以散寒凝，又蕩滌瀉下而除積滯；干姜、黨參、白術(shù)溫陽(yáng)益氣補(bǔ)脾為臣；烏藥、沉香、檳榔散寒行氣為佐藥；炙甘草調(diào)藥和中為使藥。諸藥共成溫脾攻下之劑。用于灌腸用的加味大承氣湯方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，為臣藥；二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，黃芪補(bǔ)氣防傷正，共為佐使。內(nèi)服與外用聯(lián)合，用于危重癥患者效果明顯。通過(guò)研究采用的多個(gè)評(píng)分比較，亦可看出使用中藥治療危重癥患者的胃腸功能障礙具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究也有不足之處，一方面，未納入一些可能對(duì)評(píng)估胃腸功能障礙較有意義的相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，如PCT、腸脂肪酸結(jié)合蛋白、血清D-乳酸、腫瘤壞死因子(TNF-a)、C反應(yīng)蛋白等；另一方面，納入病種繁多，在下一步研究中應(yīng)更細(xì)化地進(jìn)行分類(lèi)，以進(jìn)一步探討溫脾理氣通腑法對(duì)危重癥患者胃腸功能障礙的影響。

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(收稿日期：2015-01-20)編輯：薛鐵瑛

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B