吳瑞珊，蔣 敏

(廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所檢驗(yàn)科，廣東廣州 510600)

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應(yīng)用六西格瑪評(píng)價(jià)不同方法對(duì)肌酐的檢測(cè)性能*

吳瑞珊，蔣 敏△

(廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所檢驗(yàn)科，廣東廣州 510600)

目的 應(yīng)用六西格瑪(6σ)比較不同方法檢測(cè)肌酐的結(jié)果，了解廣東省計(jì)劃生育系統(tǒng)肌酐的檢測(cè)性能，促進(jìn)肌酐檢測(cè)質(zhì)量的提高。方法 收集廣東省18間計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室使用相同批號(hào)室內(nèi)質(zhì)控品肌酐的檢測(cè)結(jié)果，按檢測(cè)方法分組，其中酶法組10間實(shí)驗(yàn)室，苦味酸法組8間實(shí)驗(yàn)室。分析比較苦味酸法組及酶法組的σ值和質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)的情況。結(jié)果 酶法組的σ值高于苦味酸法組(Z=-2.575 7，P=0.010)。其中酶法組中40.00%的實(shí)驗(yàn)室σ≥6，無(wú)需改進(jìn)；30.00%的實(shí)驗(yàn)室QGI<0.80，應(yīng)優(yōu)先改進(jìn)精密度；20.00%的實(shí)驗(yàn)室QGI>1.20，需優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度。而苦味酸法中50.00%實(shí)驗(yàn)室QGI<0.80，應(yīng)優(yōu)先改進(jìn)精密度；50.00%實(shí)驗(yàn)室QGI>1.20，需優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度。結(jié)論 酶法檢測(cè)肌酐的質(zhì)量?jī)?yōu)于苦味酸法，廣東省計(jì)劃生育系統(tǒng)肌酐的檢測(cè)性能有待提高，大部分實(shí)驗(yàn)室需從精密度和(或)準(zhǔn)確度進(jìn)行改進(jìn)。

六西格瑪；肌酐；酶法；苦味酸法

西格瑪(sigma，σ)質(zhì)量策略是20世紀(jì)80年代工業(yè)質(zhì)量管理先進(jìn)者提出把業(yè)務(wù)缺陷降低到3.4每百萬(wàn)的一種質(zhì)量管理理念，并取得顯著的成績(jī)[1]。σ質(zhì)量策略能提供綜合的方法描述產(chǎn)品質(zhì)量或檢驗(yàn)性能[2]。當(dāng)σ值大于等于6，即可認(rèn)為是“世界級(jí)水平”，差錯(cuò)率為0.000 1%；通常95.00%的合格率被認(rèn)為是醫(yī)療過(guò)程中可接受的治療，對(duì)應(yīng)的是3.12σ[3]。這是一種追求零出錯(cuò)率的經(jīng)營(yíng)思維，這種思維模式適用于衛(wèi)生醫(yī)療接近零出錯(cuò)的要求。因此，可以將6σ應(yīng)用到衛(wèi)生醫(yī)療的全面質(zhì)量管理工作中，提高醫(yī)療質(zhì)量水平[4]。肌酐主要由腎小球?yàn)V過(guò)排除，能反映腎小球?yàn)V過(guò)率，是評(píng)價(jià)腎臟功能的常用指標(biāo)。目前，應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室的肌酐檢測(cè)的常規(guī)方法主要有苦味酸法和酶法，其次是高效液相色譜法(high-performance liquid chromatography，HPLC)等。為了解廣東省計(jì)劃生育系統(tǒng)不同檢測(cè)方法對(duì)肌酐的檢驗(yàn)性能，本研究收集廣東省計(jì)劃生育系統(tǒng)各級(jí)計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室使用酶法和苦味酸法檢測(cè)肌酐的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，并應(yīng)用6σ進(jìn)行肌酐的質(zhì)量性能評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣東省18間計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室，根據(jù)肌酐的檢測(cè)方法分組：酶法組10間，苦味酸法組8間。質(zhì)控品為朗道(RANDOX)質(zhì)控血清，貨號(hào)為HN1530、批號(hào)為740UN。

1.2 方法 將質(zhì)控品郵到各個(gè)實(shí)驗(yàn)室，各實(shí)驗(yàn)室在收到質(zhì)控品后在室溫、常規(guī)操作。廣東省計(jì)劃生育臨檢中心質(zhì)控室收集各實(shí)驗(yàn)室2012年8月到2013年1月每月肌酐的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。利用Excel 2007繪制標(biāo)準(zhǔn)化6σ性能決定圖 橫坐標(biāo)為室內(nèi)變異系數(shù)(CV)占總誤差(TEa)的百分?jǐn)?shù)，縱坐標(biāo)為偏差占 TEa 的百分?jǐn)?shù)，過(guò)(0，100)、(16.67，0)為6σ性能線；過(guò)(0，100)、(20.00，0)為5σ性能線；過(guò)(0，100)、(25.00，0)為4σ性能線；過(guò)(0，100)、(33.33，0)為3σ性能線；過(guò)(0，100)、(50.00，0)為2σ性能線。5條σ性能線把圖劃分成6個(gè)區(qū)域，自左向右依次代表：>6σ性能區(qū)，5σ～6σ性能區(qū)，4σ～<5σ性能區(qū)，3σ～<4σ性能區(qū)，2σ～<3σ性能區(qū)，<2σ性能區(qū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)算均值(x)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、CV、偏倚、σ值、質(zhì)量目標(biāo)指數(shù) (QGI)，根據(jù)美國(guó)實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修改法案(CLIA′ 88)能力比對(duì)試驗(yàn)的分析質(zhì)量要求肌酐的允許TEa為15%；偏倚=(X-真值)/真值，真值是為2012年8月到2013年1月各項(xiàng)目全部實(shí)驗(yàn)室的累計(jì)均數(shù)；σ=(TEa-偏倚)/CV，QGI = 偏倚/(1.50×CV)。當(dāng)檢驗(yàn)性能未達(dá)到6σ時(shí)，運(yùn)用QCI查找原因。QGI<0.80，提示導(dǎo)致方法性能不佳的主要原因是精密度超出允許范圍，優(yōu)先改進(jìn)精密度；QGI>1.20，提示方法準(zhǔn)確度較差，優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度；QGI 為 0.80～1.20，提示準(zhǔn)確度和精密度均需改進(jìn)[5]。levene檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)(σ值)不具有方差齊性(P<0.10)，故選用Mann-Whitney Test對(duì)σ值作統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 酶法組與苦味酸法組的σ值比較 經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗(yàn)，Z=-2.575 7，P=0.01 0，按α=0.05水準(zhǔn)，認(rèn)為酶法組σ值(平均秩為12.40)大于苦味酸法組(平均秩為5.88)，見圖1。

圖1 兩種方法的σ值的比較

2.2 σ值分布 在酶法組中，檢測(cè)肌酐σ≥6的實(shí)驗(yàn)室為同組實(shí)驗(yàn)室的40.00%，6>σ≥3的實(shí)驗(yàn)室為30.00%，3>σ≥0的實(shí)驗(yàn)室為30.00%；在苦味酸法組中，檢測(cè)肌酐σ≥6的實(shí)驗(yàn)室為同組實(shí)驗(yàn)室的0%，6>σ≥3的實(shí)驗(yàn)室為12.50%，3>σ≥0的實(shí)驗(yàn)室為62.50%，σ<0的實(shí)驗(yàn)室為25.00%；其中兩間實(shí)驗(yàn)室使用苦味酸法檢測(cè)肌酐的偏倚占TEa的百分?jǐn)?shù)分別為104.70%和252.99%，超出6σ標(biāo)準(zhǔn)化分布圖的范圍。實(shí)驗(yàn)室σ值分布，見圖2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室需改進(jìn)情況 在酶法組中，40.00%的實(shí)驗(yàn)室σ≥6，無(wú)需改進(jìn)；30.00%的實(shí)驗(yàn)室QGI<0.80，優(yōu)先改進(jìn)精密度；20.00%的實(shí)驗(yàn)室QGI>1.20，優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度；10.00%的實(shí)驗(yàn)室QGI 為 0.80～1.20，提示準(zhǔn)確度和精密度均需改進(jìn)。在苦味酸法組中，50.00%的實(shí)驗(yàn)室QGI<0.80，應(yīng)優(yōu)先改進(jìn)精密度；50.00%的實(shí)驗(yàn)室QGI>1.20，需優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度，見圖3。

圖2 兩種方法檢測(cè)肌酐的6σ標(biāo)準(zhǔn)化分布圖

圖3 兩種方法檢測(cè)肌酐改進(jìn)方向的分布情況

3 討 論

本研究應(yīng)用6σ分析評(píng)價(jià)酶法和苦味酸法對(duì)于肌酐的檢驗(yàn)性能，發(fā)現(xiàn)酶法的檢驗(yàn)性能優(yōu)于苦味酸法(P<0.05)，與楊雪等[6]實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。本研究在酶法組中有40.00%的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肌酐能達(dá)到“世界級(jí)質(zhì)量”，即σ值大于等于6。兩種方法檢測(cè)肌酐的6σ標(biāo)準(zhǔn)化分布圖可直觀清晰地看出酶法組中有4間實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肌酐的σ值位于大于等于6σ區(qū)域內(nèi)，而苦味酸法組中無(wú)一間實(shí)驗(yàn)室肌酐的檢測(cè)性能達(dá)到6σ，僅有1間實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肌酐能達(dá)到5σ的質(zhì)量?jī)?yōu)秀水平。而且苦味酸法組中87.50%的實(shí)驗(yàn)室不能達(dá)到3σ，即不符合醫(yī)療過(guò)程的基本要求。大量研究表明，苦味酸法檢測(cè)肌酐的檢測(cè)性能低主要由于假肌酐的干擾，盡管苦味酸速率法可以提高檢測(cè)的特異性，但其利用真假肌酐反應(yīng)速率時(shí)間差也不能完全消除假肌酐的干擾[7]。而酶法具有特異性高、線性范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，能從方法學(xué)上克服大部分假肌酐干擾物的影響[8]，這種方法正被越來(lái)越大范圍的使用。

2006年臨床指南推薦血清肌酐作為慢性腎臟疾病早期檢測(cè)的指標(biāo)后，學(xué)者們對(duì)肌酐的檢測(cè)方法不斷進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)苦味酸法檢測(cè)肌酐的精確度低，近10年研究則發(fā)現(xiàn)應(yīng)用酶法、HPLC檢測(cè)血清肌酐可以提高檢測(cè)的精確度[9]。HPLC檢測(cè)血清肌酐是利用交換材料甲基丙烯酸羥乙酯(hydroxyethyl methacrylate，HEMA)Bio 1000 SB 和230 nm紫外光去除血清中蛋白質(zhì)的干擾。而Schneiderka等[10]利用苦味酸法、酶法和HPLC檢測(cè)血清肌酐水平，發(fā)現(xiàn)HPLC檢測(cè)肌酐的精密度高。近年，氣相色譜一同位素稀釋質(zhì)譜(gas chromatography isotope dilution mass spectrometry，GC-IDMS)分析和液相色譜一同位素稀釋質(zhì)譜(liquid chromatography isotope dilution mass spectrometry，LC-IDMS)分析也應(yīng)用到肌酐的檢測(cè)分析，其中LC-IDMS方法檢測(cè)肌酐具有簡(jiǎn)單、快速和準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)[11]。有學(xué)者認(rèn)為同一醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室可同時(shí)適用酶法和堿性苦味酸速率法檢測(cè)血清肌酐，但因方法原理不同，各方法間需建立參考值范圍[12]。有學(xué)者則認(rèn)為不同檢測(cè)方法、不同儀器之間檢測(cè)的肌酐值有差異。解決這個(gè)問(wèn)題的惟一可行方法為推進(jìn)全世界血清肌酐檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化[13]。

本研究表明，在σ水平上分析酶法檢測(cè)肌酐的性能優(yōu)于苦味酸法，但根據(jù)QGI，酶法組中仍有一半以上的實(shí)驗(yàn)室需要進(jìn)行精密度和(或)準(zhǔn)確度的改進(jìn)；而苦味酸法組中全部實(shí)驗(yàn)室在檢測(cè)肌酐上需要改進(jìn)，表明廣東省計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室肌酐的檢測(cè)性能有待進(jìn)一步提高。針對(duì)肌酐檢測(cè)存在的問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采取以下措施：(1)方法學(xué)進(jìn)行改進(jìn)。本研究發(fā)現(xiàn)酶法檢測(cè)肌酐的性能優(yōu)于苦味酸法，為提高檢驗(yàn)性能使用苦味酸法檢測(cè)肌酐的實(shí)驗(yàn)室可改用酶法。有條件的實(shí)驗(yàn)室可利用HPLC簡(jiǎn)單、快速和準(zhǔn)確檢測(cè)血清肌酐。(2)加強(qiáng)檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)，特別是檢驗(yàn)理論知識(shí)和規(guī)范化操作的培訓(xùn)。(3)做好儀器設(shè)備的校準(zhǔn)、維護(hù)和保養(yǎng)，以及采用配套檢測(cè)系統(tǒng)。

[1]Chassin MR.Is Health Care Ready for Six Sigma Quality[J].Milbank Q,1998,76(4):565-591,510.

[2]Singh B,Goswami B,Gupta VK,et al.Application of sigma metrics for the assessment of quality assurance in clinical biochemistry laboratory in India:a pilot study[J].Indian J Clin Biochem,2011,26(2):131-135.

[3]王治國(guó).臨床檢驗(yàn)6σ質(zhì)量設(shè)計(jì)與控制[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:40．

[4]Revere L,Black K.Integrating Six Sigma with total quality management:a case example for measuring medication errors[J].J Healthc Manag,2003,48(6):377-391.

[5]李園園,李萍,黃亨建.應(yīng)用六西格瑪理論評(píng)價(jià)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)性能及設(shè)計(jì)質(zhì)控方案[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2007,13(6):9-11.

[6]楊雪,王薇,張傳寶,等.我國(guó)肌酐檢測(cè)系統(tǒng)性能分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,27(12):989-993.

[7]石凌波,林龍順.常見肌酐測(cè)定方法中存在的干擾[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2001,24(2):102-104.

[8]Fossati P,Prencipe L,Berti G.Enzymic creatinine assay：a new color-imetric method based on hydrogen peroxide measurement[J].Clin Chem,1983,29(8):1494-1496.

[9]V Oláh A,Fodor B,Horváth A.Challenge and limitations in determination of serum creatinine[J].Orv Hetil,2008,149(7):317-323.

[10]Schneiderka P,Pacáková V,Stulík K,et al.High-performance liquid chromatographic determination of creatinine in serum,and a correlation of the results with those of the Jaffé and enzymicmethods[J].J Chromatogr,1993,614(2):221-226.

[11]Stokes PO,Connor G.Development of a liquid chromatography-mass spectrometry method for the high-accuracy determination ofcreatinine in serum[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci,2003,794(1):125-136．

[12]黃霞梅,伍惠玲,鐘慧芝,等.肌氨酸氧化酶法和堿性苦昧酸速率法檢測(cè)血清肌酐結(jié)果比較和偏倚評(píng)估[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(23):3372-3374.

[13]張建平,王治國(guó).肌酐檢測(cè)的準(zhǔn)確性問(wèn)題研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(6):501-503.

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.032

廣東省人口計(jì)生委科研項(xiàng)目(2010101)。 作者簡(jiǎn)介：吳瑞珊(1986-)，碩士研究生，主要從事臨床檢驗(yàn)相關(guān)工作?！?/p>

，Tel：13676236238；E-mail：gistyq@163.com。

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1671-8348(2015)10-1390-03

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2014-12-18)