袁 清，李春婷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029)

膽汁反流性胃炎(BRG)是指膽汁與其他腸液混合，通過(guò)幽門逆流入胃，刺激胃黏膜從而產(chǎn)生的炎癥性病變［1］。病因多為幽門括約肌功能失調(diào)或行降低幽門功能的手術(shù)所致，前者為原發(fā)性膽汁反流性胃炎(PBRG)，后者稱繼發(fā)性膽汁反流性胃炎(SBRG)。其確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，目前多依據(jù)胃鏡檢查及其病理來(lái)診斷［2］。臨床表現(xiàn)多為胃痛、胃脹、燒心、噯氣反酸、惡心嘔吐、口苦、納呆等，依據(jù)其臨床表現(xiàn)的主次不同，又屬于中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”“反胃”“嘈雜”“吐酸”“嘔吐”等范疇。

1 病名溯源

元代朱丹溪在《丹溪心法》一書中就有記載:“氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁”之六郁之學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁。”而創(chuàng)制越鞠丸這一名方。清代吳澄《不居集·七情內(nèi)郁》曰:“百病皆生于郁，故凡病之屬郁者，十常八九?！爆F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人之經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，也對(duì)“郁”之命名有了進(jìn)一步闡述:一指天地間的閉塞狀態(tài)，二指人體內(nèi)精氣不暢通的病理，三指情志抑郁致?。?］。為此，也有部分醫(yī)家提出，諸病兼可從郁論治［4］，所以本文討論之“郁”并非單純指人之精神抑郁狀態(tài)。

2 病因病機(jī)

《證治匯補(bǔ)》云:“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，人體臟腑之氣的升降、交通、相濟(jì)互用，全賴脾胃居中的斡旋?！薄鹅`樞經(jīng)·四時(shí)氣》篇謂:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”故筆者認(rèn)為BRG病位在胃脾，與膽肝密切相關(guān)，其病因可從“六郁”而論，六郁結(jié)于中焦，有礙中焦升降運(yùn)動(dòng)，當(dāng)升而不升，當(dāng)降而不降，氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)失調(diào)，脾之健運(yùn)失常，肝失疏泄，膽隨胃逆，肝隨脾升，則BRG的臨床表現(xiàn)隨之而生。且“六郁”為病，又可相繼生焉，氣郁可致濕滯，濕滯不化又可郁而成熱，熱郁日久而生痰，痰郁停滯而血不行，血郁而食積，自此相互轉(zhuǎn)化，相附而生［5］。故筆者認(rèn)為“六郁”致病在BRG發(fā)病過(guò)程之中有著至關(guān)重要的作用，值得臨床深究。

3 六郁論治

筆者認(rèn)為，“六郁”在BRG的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有重要作用［6-7］，對(duì)從六郁論治BRG歸納如下。

3.1 疏肝理氣解郁法 本法適用于“氣郁”為主的BRG患者，此類患者多因情志而誘發(fā)，可見(jiàn)精神抑郁，思緒不寧，可伴胸脅脹滿疼痛等不適，臨床上治療此型患者選方“小柴胡湯”加減。宋政昌［8］認(rèn)為BRG的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)之少陽(yáng)病相似，且《傷寒論》早有記載:“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！狈街行〔窈p清宣散，善開(kāi)氣機(jī)郁結(jié)?，F(xiàn)代研究［9-11］也發(fā)現(xiàn)以柴胡疏肝散為基本方加減的方藥具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腦腸軸、抗抑郁等作用。吳周軍［12］采用疏肝理氣解郁法治療BRG，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減，大便干結(jié)加冬瓜子、郁李仁;胃痛明顯者加延胡索;胃中冷加干姜、肉桂;噯氣、矢氣不暢者加枳殼、佛手;食少難消者加雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽。發(fā)現(xiàn)本方佐治BRG效果顯著，是BRG的有效治療方。唐振范［13］也采用加味柴胡疏肝散為主方治療經(jīng)電子胃鏡確診，且中醫(yī)辨證為肝胃不和與脾胃濕熱型BRG，服藥20 d后觀察其療效，治愈8例，顯20例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效1例。

3.2 化痰降濁解郁法 本法適用于“痰郁”為主BRG患者，此型患者?？砂閲I吐痰涎、脘悶不舒，嘈雜燒心等一系列痰郁所致BRG特有臨床表現(xiàn)，臨床上治療此型患者選方“溫膽湯”加減?！兜は姆ā酚性?“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所謂也?！逼⒅\(yùn)化失司，升清無(wú)常，則痰郁內(nèi)蘊(yùn)，醒脾健脾、降濁行氣則氣機(jī)調(diào)暢，痰化則郁開(kāi)?！度驑O一病證方論》首先提出“溫膽湯”一方，該方有開(kāi)上、宣中、導(dǎo)下及舒展氣機(jī)的作用。張秉成在《成方便讀》中也提及:“因木郁而不達(dá)矣，土不達(dá)則痰涎易生……此方純以二陳竹茹枳實(shí)生姜，和胃豁痰，破氣開(kāi)郁之品……常欲其得春氣溫和之意耳。”可見(jiàn)溫膽湯方中用藥，有化痰解郁，利膽調(diào)腑，降濁止痛，健脾和胃的作用，該方用藥溫燥有度、苦寒適宜、通調(diào)結(jié)合、共奏修復(fù)消化之功的特點(diǎn)，且現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)研究［14］發(fā)現(xiàn)溫膽湯加減方中諸中藥有改善胃腸動(dòng)力、促進(jìn)膽汁排泄及抗菌止嘔等作用。劉順庚［15］、秦立偉［16］、孫旭松［17］等運(yùn)用溫膽湯加減治療BRG，效果持久，總有效率達(dá)80.00%以上。

3.3 清中降逆解郁法 本法適用于“濕郁”“火郁”為主的BRG患者，主要臨床表現(xiàn)可見(jiàn)胃脘部脹悶灼痛、噯氣反酸、口干苦、納差、便秘，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等?！靶霸谀懀嬖谖?，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！蹦憺榍鍍糁?，屬足少陽(yáng)經(jīng)，少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞機(jī)，主升降開(kāi)合，膽胃互為絡(luò)屬，若少陽(yáng)樞機(jī)不利，致肝膽疏泄失司，則上逆犯胃，火宜清、濕宜化、滯宜降，郁方可解除?，F(xiàn)代臨床上治療濕熱中阻型胃脘痛常選方“清中湯”加減，潘萬(wàn)瑞等［18］認(rèn)為濕熱型胃脘痛與BRG有明顯相關(guān)性，尤其是伴有口苦癥狀的濕熱型胃脘痛與BRG關(guān)系更為密切。清中湯方源自《統(tǒng)旨方》，由黃連、梔子、陳皮、茯苓、半夏、草豆蔻、甘草、生姜組成，全方寒熱相伍，辛開(kāi)苦降，相輔相成。既能清中之火、開(kāi)泄肝郁，又可降逆和胃止嘔，是臨床治療郁火胃痛良方，其加減方治療BRG療效顯著［19-20］。

3.4 化瘀通絡(luò)解郁法 本法適用于“血郁”為主的BRG患者，氣能行血，血能載氣，氣機(jī)升降失常，瘀血內(nèi)停，困于中焦，則郁而發(fā)為本病，常兼見(jiàn)胸脅脹痛、刺痛，部位較為固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌質(zhì)紫暗?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》早有論述:“夫痛則不通，通字需究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨意。”“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法”滯著行，瘀者通，郁著開(kāi)。此型患者多有其他“五郁”日久不化，濕熱稽留入絡(luò)，耗氣傷陰，血絡(luò)瘀滯所致，故其病情纏綿難以愈合。臨床治療上主要以行氣活血解郁為主。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胃脘痛瘀血停胃證中選方“失笑散合丹參飲加減”。門江平［21］運(yùn)用血府逐瘀湯治療BRG 48例獲良效，本方由桃紅四物湯合四逆散加減而來(lái)，且現(xiàn)代藥理研究也表明活血化瘀藥可消除血栓，改善微循環(huán)，稀釋血液，促進(jìn)炎癥的吸收。

3.5 消積導(dǎo)滯解郁法 本法適用于“食郁”為主的BRG患者，可兼見(jiàn)噯氣酸腐，不欲飲食。如《丹溪心法》所說(shuō):“或氣與食相郁不散，停結(jié)胃口而痛?！辫讓?shí)消痞丸原方記載于李東垣的《蘭室秘藏》，又名失笑丸，該方可治脾虛氣滯之食積，食消則郁解，其加減方在BRG的臨床應(yīng)用中頗為廣泛。王希東等［22］認(rèn)為健脾消脹片可加強(qiáng)胃排空，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，健脾消脹片以枳實(shí)消痞丸為基礎(chǔ)方，藥物組成:山楂、神曲、枳殼、陳皮、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、姜半夏。米健國(guó)等［23］發(fā)現(xiàn)枳實(shí)消痞丸加減方可提高血漿中5-HT水平，有抗抑郁的作用。李建榮［24］選用枳實(shí)消痞湯為主方加減治療BRG 34例，總有效率達(dá)94.11%。劉國(guó)強(qiáng)［25］選方枳實(shí)消痞湯治療BRG 76例，療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

BRG是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，單純依靠西藥治療對(duì)其臨床癥狀可有一定的緩解作用，但容易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥在治療BRG方面有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。“氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁”六郁所致BRG，以氣郁最為多見(jiàn)，且氣郁可兼見(jiàn)于其他五郁之中，而六郁之間又可相互轉(zhuǎn)化，相互依附。對(duì)于六郁所致BRG患者，無(wú)論是辨證應(yīng)用經(jīng)方，據(jù)證自擬方藥，還是中成藥，只要辨證得當(dāng)，靈活運(yùn)用疏肝理氣解郁法、化痰降濁解郁法、清中降逆解郁法、化瘀通絡(luò)解郁法、消積導(dǎo)滯解郁法作為治療膽汁反流性胃炎的具體治法，其臨床療效是肯定的。但目前還尚無(wú)特效中藥制劑抑制膽汁反流，中醫(yī)藥治療BRG的機(jī)制尚需深入研究。

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