吳靜珠，陳寧勇*，史喜苗

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029)

《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證，據(jù)考證，仲景的傷寒六經(jīng)理論直接取材于《素問·熱論》，而淵源于運(yùn)氣學(xué)說［1］。三陽以表證為主，三陰以里證為主，范圍涉及經(jīng)絡(luò)及臟腑，六經(jīng)可統(tǒng)攝外感和內(nèi)傷雜病，正如柯韻伯所言:“仲景約法，能合百病，兼該于六經(jīng)，而不能逃離六經(jīng)之外，只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上循枝葉?！焙笫腊朔撎ビ诹?jīng)辨證，其中汗法為八法之首，在《傷寒論》中應(yīng)用最廣，而集中體現(xiàn)在太陽病篇中?！秱摗分杏嘘P(guān)汗法的條文約占全書三分之一而有余，與汗法有關(guān)的方劑則有17首，其內(nèi)容豐富，對(duì)后世的臨床指導(dǎo)有深遠(yuǎn)意義［2］。

1 《傷寒論》中汗法原則

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！焙狗ㄊ峭ㄟ^解表發(fā)汗的方法，使邪從汗解，而達(dá)到治愈疾病的目的。仲景在太陽病篇中應(yīng)用汗法最多。太陽經(jīng)為三陰、三陽之首，為人體一身之藩籬，是人體抵御外邪的第一道防護(hù)線。外邪侵犯人體，太陽首當(dāng)其沖，欲要祛除太陽在經(jīng)之邪氣，唯有汗出如法，汗出有度，方可邪去正安。但若“汗出不徹，不足言”則邪氣不去，病進(jìn)勢(shì)危，若“如水流離”則耗氣傷津，正虛邪戀。《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治》中提出了發(fā)汗之具體標(biāo)準(zhǔn):“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，時(shí)出似然，一時(shí)間許益佳，不可令如水流漓，若病不解，當(dāng)重發(fā)汗，汗多必亡陽，陽虛不得重發(fā)汗也。”概言之，其論汗法言及適用范圍當(dāng)為邪氣在表，發(fā)汗之表面積要廣，汗出量當(dāng)適度而為，汗出之時(shí)間要適中而可，中病即止。仲景亦十分重視發(fā)汗后期的調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)汗后正損，當(dāng)時(shí)刻養(yǎng)正固本，如服桂枝湯應(yīng)啜熱粥扶正助汗。汗法應(yīng)用雖廣，不只局限于外感表證，但仲景在提出汗法的適應(yīng)癥之外，亦以大量條文累述汗法之禁忌癥，來警示后人。《傷寒論》禁用汗法的原則［3］具體概括為一是保護(hù)陽氣、榮氣以防汗出損陽耗榮;二是邪非在太陽，為汗法所不宜?！瓣柤佑陉幹^之汗”，汗液是陽氣蒸騰氣化陰津而成，《溫病條辨》亦曰:“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”，汗液的生成與排泄離不開陽氣的正常生理功能。汗出可耗損真陽，亦可損陰耗津，使氣隨津脫，故汗出不當(dāng)恐有亡陽之險(xiǎn)，如喻嘉言所論“太過則邪未解而先擾其營，甚則汗不止而亡陽”，可見汗出太過或陽虛之人重汗而發(fā)必重創(chuàng)人體之陽氣，會(huì)有亡陽之虞。

2 仲景重陽氣的體現(xiàn)

發(fā)汗乃祛邪之法，是通過鼓舞人體的陽氣蒸化陰液，借以汗出，以達(dá)到祛除表邪的目的，但汗法不當(dāng)易傷陽氣，而陽氣是人體的生命之根，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。人體的精血津液之生成，皆由陽氣為之化?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分性?“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上。”仲景時(shí)刻呵護(hù)陽氣，善用扶陽方法，而且靈活多變，從三陽病到三陰病都有運(yùn)用不同的扶陽方法，而治法上又會(huì)根據(jù)治療目的之差異而有所不同，但總的原則離不開恢復(fù)陽氣的正常生理功能?！秱摗?13方中，竟有90方使用干姜、桂枝、附子，可見醫(yī)圣對(duì)生命之本陽氣的重視。第29條中，當(dāng)病人出現(xiàn)了陰陽兩虛之證，繼而誤用桂枝湯攻其表致陽氣更虛時(shí)，仲景當(dāng)機(jī)先與干姜甘草以復(fù)其陽，待陽氣恢復(fù)后再予芍藥甘草復(fù)其陰，體現(xiàn)了陰陽之中，陽為主導(dǎo)的思想。病至三陰時(shí)，陽氣的盛衰更決定著病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。近代醫(yī)家祝味菊認(rèn)為，“正”首先指陽氣，并認(rèn)為“所以克奏平亂祛邪之功者，陽氣之力也，夫邪正消長之機(jī)，一以陽氣盛衰為轉(zhuǎn)歸，善護(hù)真陽者，即善治傷寒，此要訣也?！保?］陽氣能提高患者的抗病能力及自愈能力，決定著疾病的預(yù)后，有陽則生，無陽則死。

3 汗法傷陽具體體現(xiàn)

3.1 過汗傷衛(wèi)陽 《內(nèi)經(jīng)》云:“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，衛(wèi)氣捍衛(wèi)機(jī)體，抵御外淫，開闔玄府，固攝汗液，而營陰不至于外泄，即“陽行于外，陰之使也，陰行于內(nèi)，陽之守也。”《傷寒論》20條曰:“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，誤服解表藥后，汗出淋漓不止，不但使表邪不能外解，反而耗傷陽氣，以致衛(wèi)外不固，陰液自瀉?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“陽氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枔p陰傷，四肢則不得陽氣溫煦，筋脈不得陰液濡養(yǎng)，故四肢拘急而屈伸不利。故治療時(shí)以桂枝湯解太陽未盡之表邪，另加炮附子固衛(wèi)陽以回營。

3.2 過汗傷心陽 五臟化液，心之液為汗。《傷寒論》64條曰:“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！毙囊涸诤?，發(fā)汗過多，心陽隨汗外泄，心臟失于溫陽庇護(hù)，心中悸動(dòng)不寧。方中桂枝量倍甘草，辛甘化陽，溫通心陽，并一次頓服，藥專力宏，急固心陽。又如第112條言:“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！贝艘曰鸱◤?qiáng)迫取汗，汗出過多，導(dǎo)致心陽浮越，神不守舍，悸動(dòng)不安，故用藥去酸寒陰柔之芍藥，以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)浮越之心神?？梢娙艉钩霾划?dāng)，易損心陽，導(dǎo)致心神浮越不能斂降。

3.3 誤汗傷脾陽 脾陽運(yùn)化水濕，輸布津液，汗液的生成與運(yùn)輸離不開脾陽。明代醫(yī)家汪綺石認(rèn)為“陽虛統(tǒng)于脾，在《理虛元鑒》［5］提出:“人之為病，或?yàn)殛柼?，或?yàn)殛幪摗ｊ柼撝谜撸幰嗵摚K是陽虛為本;陰虛之久者，陽亦虛，終是陰虛之本。凡陽虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于脾也;陰虛為本者，其治有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也?！敝倬皠t認(rèn)為中寒之人不得用汗法?！秱摗?9條:“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔?！睆堧[俺析之:“夫陰陽氣血，皆于胃府水谷，病人有寒，胃氣虛矣，若復(fù)發(fā)汗，更虛中焦之氣，則胃中冷，必吐蛔。”中焦虛寒，脾陽不振，運(yùn)化失司，更誤用汗法，勢(shì)必重傷其陽，是以禁用。治療上《醫(yī)宗金鑒》則提出:“宜理中湯送烏梅丸可也”，主以理中湯培其中土之陽，輔益烏梅丸安中伏蛔。

3.4 過汗傷腎陽 足少陰腎臟為水火之臟，內(nèi)寄元陰元陽，是先天之系所在之地，太陽的底面即是少陰，腎中之陽是太陽能夠抵御外邪的物質(zhì)基礎(chǔ)。汗出不當(dāng)，輕則傷衛(wèi)陽，重則亡腎陽。《傷寒論翼》曰:“太陽之根，即是少陰………太陽能衛(wèi)外而為固，另汗不出，亦賴少陰能藏精而為首。”鄭欽安［6］亦認(rèn)為“太陽如天之日，無微不照……主皮膚，統(tǒng)營衛(wèi)，為一身之綱領(lǐng)”，然則“太陽底面，即是少陰腎經(jīng)，若太陽病，過發(fā)汗，則傷少陰腎中之真陽。”仲景重視腎陽，《傷寒論》第61條曰:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔不渴，無表證，脈沉微，無大熱，干姜附子湯主之?！闭`汗重傷少陰腎陽，陽氣爆虛，虛陽外越，法當(dāng)急救回陽，方以干姜附子湯濃煎頓服，急救回陽。仲景擅用生附子以補(bǔ)少陰命門之火。《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為附子“稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，追散失之元陽;引補(bǔ)血藥入血分，以養(yǎng)不足之真陰;引發(fā)散藥走腠理，以逐在表之風(fēng)寒;引溫暖藥達(dá)下焦，以去里之冷濕”。腎內(nèi)寄元陽，決定著一身陽氣的盛衰，決定著患者的死生，病情的預(yù)后，陽復(fù)者生，陽亡者死。仲景叮囑后世“少陰者，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，示人因見微知著，防微杜漸，培本固元為先。

4 總結(jié)

《傷寒論》為方書之祖，開辨證論治之先河，單從其汗法運(yùn)用中可見一斑。仲景運(yùn)用汗法辨證靈活，施用廣泛，對(duì)汗法的適應(yīng)癥、禁忌癥以及汗法后調(diào)理等都論述詳細(xì)，強(qiáng)調(diào)太陽病當(dāng)汗出而解，發(fā)汗時(shí)間當(dāng)適中，汗出中病即止。認(rèn)為陽氣是汗液生成和疏泄以及調(diào)控發(fā)汗的物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用當(dāng)鼓舞陽氣，祛邪以汗。發(fā)汗乃祛邪之法，誤汗或過汗都可損陽傷正，據(jù)其臟腑生理特性不同，當(dāng)有傷衛(wèi)陽、心陽、脾陽、腎陽等之分，且從機(jī)體生理以及病機(jī)演變中論述傷陽之根源，其內(nèi)容豐富，論述詳細(xì)，可謂汗法傷陽之宗始。

［1］張發(fā)艷.《傷寒論》六經(jīng)辨證本質(zhì)探析［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29(4):746-747.

［2］郭愛魚，王玉明.《傷寒論》汗法芻議［J］.河南中醫(yī)，2003，23(2):3-5.

［3］徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討［J］.中醫(yī)研究，2003，16(4):8-9.

［4］招萼華.祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007:33.

［5］盛維忠.理虛元鑒［M］.北京:華夏出版社，1998:235.

［6］鄭欽安.鄭欽安醫(yī)書闡釋［M］.唐步祺，釋.成都:巴蜀書社，1996:49.