朱葛馨，王麗霞，指導(dǎo):仝小林

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053)

1937年美國的“磺胺酏劑事件”、20世紀(jì)60年代的“反應(yīng)停事件”之后，化學(xué)藥品的安全性研究受到極大重視。相比于化學(xué)藥品而言，中藥具有相對(duì)較高的安全性［1］;因而在一段時(shí)期內(nèi)，中藥的安全性研究落后于化學(xué)藥品。至1978年，新加坡學(xué)者［2］認(rèn)為孕婦或新生兒服用黃連或小檗堿，能誘發(fā)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷新生兒溶血性黃疸、核黃疸;新加坡衛(wèi)生部據(jù)此發(fā)布《1978年毒藥法令》［3］，宣布“黃連及其所含小檗堿為毒物，禁止買賣、臨床使用”之后，20世紀(jì)90年代國際上又發(fā)生“馬兜鈴酸事件”、我國2003年的“龍膽瀉肝丸事件”，中藥的安全性研究逐漸受到業(yè)界關(guān)注。

1 中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

1970年世界醫(yī)學(xué)大會(huì)建立了國際藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，至2005年已有78個(gè)成員國參與國際協(xié)作，向該中心報(bào)告并收集經(jīng)過評(píng)估的藥物不良反應(yīng)，其藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫至2005年已有350萬份個(gè)案報(bào)告［1］。中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)主要包括中藥不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)報(bào)告和中藥安全性集中監(jiān)測(cè)。

1.1 中藥不良反應(yīng)報(bào)告 我國在1983年已開始醞釀建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度，2004年頒布《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)測(cè)管理辦法》［1］。目前中藥不良反應(yīng)報(bào)告的主要分析方法為數(shù)據(jù)挖掘。周勇等［4］分析了山東省46 619例藥品不良反應(yīng)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)中藥不良反應(yīng)病例數(shù)占報(bào)告總數(shù)的13.15%，僅次于抗微生物藥物47.80%;其中，雙黃連注射液嚴(yán)重ADR 65例，臨床表現(xiàn)主要是過敏性休克和過敏反應(yīng)。陳炯華［5］采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行雙黃連注射劑的不良反應(yīng)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在報(bào)告數(shù)較小時(shí)，傳統(tǒng)頻數(shù)法陽性結(jié)果，而貝葉斯置信度增殖神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)生成法(BCPNN)則能夠很好的克服這一問題。因此，當(dāng)探索預(yù)警信號(hào)的時(shí)間趨勢(shì)時(shí)，選用BCPNN法為佳。魏志軍等［6］運(yùn)用BCPNN法和經(jīng)驗(yàn)性貝葉斯伽瑪泊松分布縮減法(GPS)等對(duì)蓮必治注射液致急性腎衰竭分別進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)事件從2004年第4季度起即顯示為強(qiáng)烈信號(hào)，其中采用GPS信號(hào)最強(qiáng)。

1.2 中藥安全性集中監(jiān)測(cè) 李學(xué)林等［7］采用多中心、大樣本的醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)10 409例丹紅注射液的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)為速發(fā)型，發(fā)生率為0.682%，屬A型偶見不良反應(yīng)，并認(rèn)為醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)法是開展中藥注射劑上市后安全性再評(píng)價(jià)的適宜方法。姜俊杰［8］、王連心［9］等認(rèn)為醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)是中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要方法，目前，由于醫(yī)務(wù)人員重視不足、研究人員專業(yè)知識(shí)匱乏、ADR上報(bào)系統(tǒng)不健全、組織結(jié)構(gòu)不合理等原因，使中藥注射劑醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)難以正常進(jìn)行，應(yīng)通過強(qiáng)調(diào)中藥注射劑ADR監(jiān)測(cè)的重要性、建立健全管理機(jī)制、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、建立四級(jí)檢查制度、實(shí)施條形碼監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等手段，建立中藥注射劑醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制體系;安全性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建立是中藥注射劑上市后臨床安全性監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵問題之一，并從臨床安全性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建立、Internet安全性監(jiān)測(cè)平臺(tái)的建立、專家知識(shí)網(wǎng)絡(luò)的建立及ADR監(jiān)測(cè)人才網(wǎng)絡(luò)的建立等幾方面論述如何建立中藥注射劑上市后臨床安全性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

2 中藥安全性臨床研究

2.1 中成藥安全性臨床研究 目前我國市場(chǎng)上流通的中藥注射劑約占整個(gè)中藥市場(chǎng)份額的3%，而藥物不良反應(yīng)卻占整個(gè)中藥不良反應(yīng)的70%左右［10］。中藥注射劑不良反應(yīng)相關(guān)因素較復(fù)雜，除可能與患者體質(zhì)、合并抗微生物藥物、合并其他中藥注射劑、過敏史及給藥途徑、用量、濃度等因素相關(guān)外，由于中藥制劑本身成分復(fù)雜，有效成分、原料和生產(chǎn)過程發(fā)生的細(xì)微變化，均可導(dǎo)致成分體系發(fā)生改變，影響其質(zhì)量，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

目前中成藥的安全性臨床研究多采用回顧性分析方法，主要有兩種:一是出現(xiàn)一定數(shù)量的同類不良反應(yīng)后，回顧分析產(chǎn)生該不良反應(yīng)的原因［11］;二是臨床應(yīng)用某一特定藥物一段時(shí)期后，回顧分析用藥過程是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并分析其原因［12］。

2.2 中藥飲片安全性臨床研究 目前中藥飲片的安全性臨床研究較少，多采用回顧性分析方法，如蔡德等［13］回顧分析了492例中藥飲片不良反應(yīng)，結(jié)果顯示中藥飲片不良反應(yīng)涉及臨床癥狀較多，主要為皮膚及黏膜系統(tǒng)反應(yīng)及胃腸、肝膽系統(tǒng)等，提出應(yīng)注意合理應(yīng)用中藥飲片以減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 中藥安全性實(shí)驗(yàn)研究

葉祖光［14］認(rèn)為，為了增加動(dòng)物試驗(yàn)預(yù)測(cè)人體反應(yīng)的準(zhǔn)確性，在臨床前的毒理學(xué)試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)盡量采用多種動(dòng)物(嚙齒和非嚙齒動(dòng)物)和多種試驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行;給藥周期和觀察周期要足夠長;要重視單次給藥的急性毒性試驗(yàn);且中藥的毒理學(xué)研究必須以體內(nèi)試驗(yàn)為主，不能僅根據(jù)體外試驗(yàn)結(jié)果對(duì)藥物的毒性下結(jié)論。

3.1 中成藥安全性實(shí)驗(yàn)研究 雷蕾等［15］研究發(fā)現(xiàn)，草犬、Beagle犬靜脈滴注魚腥草注射液、聚山梨酯80氯化鈉注射液后均在10 min內(nèi)出現(xiàn)煩躁、腹部皮膚紅斑，皮膚騷癢、面部(耳朵、嘴唇)、耳唇頰水腫、眼內(nèi)鞏膜充血、精神萎靡、無力等嚴(yán)重不良反應(yīng)，其原因可能是其所含聚山梨酯80所致，藥物成分魚腥草蒸餾液未見不良反應(yīng)發(fā)生。劉燕梅等［16］研究發(fā)現(xiàn)，含聚山梨酯80的魚腥草注射液、香丹注射液、聚山梨酯80注射液對(duì)豚鼠過敏實(shí)驗(yàn)均出現(xiàn)陽性結(jié)果，其原因可能為其中所含聚山梨酯80所致，過敏反應(yīng)強(qiáng)弱與聚山梨酯80濃度有關(guān)，與加熱滅菌與否無關(guān)。

3.2 中藥飲片安全性實(shí)驗(yàn)研究 目前中藥飲片安全性研究關(guān)注的中心仍是中醫(yī)古籍記載的“毒性藥物”，如葉祖光等［17］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)朱砂和雄黃進(jìn)行安全性評(píng)價(jià):結(jié)果表明，在血液中檢測(cè)到的總砷與空白血的總砷含量相同;在糞便中所檢測(cè)到的總砷，約占給藥量的99%，在動(dòng)物的胃腸道組織中未檢測(cè)到砷;純品硫化汞灌胃給藥后，糞便中檢測(cè)到的總汞，約占給藥量的98.5%，說明HgS未經(jīng)腸道吸收，而是全部排出體外。

4 結(jié)語

中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面，目前仍以不良反應(yīng)報(bào)告為主，大型的集中監(jiān)測(cè)較少，未來可以鋪開。未來中藥安全性研究可借鑒藥物警戒中信號(hào)的挖掘和處理，從大型處方追蹤數(shù)據(jù)庫挖掘或篩選信號(hào)，估計(jì)自發(fā)報(bào)告中實(shí)際出現(xiàn)的與某種藥物有關(guān)的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)量與預(yù)期數(shù)量或者與其他藥物引發(fā)的不良反應(yīng)數(shù)量的比值，以判斷藥物和可疑不良反應(yīng)之間的大聯(lián)系是否由機(jī)會(huì)因素或者“噪音”(背景信號(hào))所致，是否存在可能性大的因果聯(lián)系。其前提是有大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，故仍需及時(shí)客觀地自發(fā)呈報(bào)不良反應(yīng)報(bào)告。

臨床研究方面，目前以回顧性分析為主，導(dǎo)致中藥毒副作用的原因甚多，某些情況也十分復(fù)雜:有藥物自身的因素，藥物栽培過程的問題(如農(nóng)藥污染)、提取工藝及生產(chǎn)的問題，有患者個(gè)體差異的情況，更有用藥不當(dāng)、乃至誤用的問題;另外還有因?yàn)橹嗅t(yī)藥事業(yè)發(fā)展過程中出現(xiàn)的新問題(如中藥新品種的發(fā)現(xiàn)、新制劑工藝的采用、新有效部位和單體的提取等)。目前中藥安全性研究仍主要參考和沿用化學(xué)藥品的研究方法，除了客觀報(bào)告不良反應(yīng)的具體情況，分析相關(guān)藥物或治療措施的利弊，探尋可能導(dǎo)致毒副作用的原因，尋找恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，還應(yīng)依據(jù)中藥的特殊性和復(fù)雜性做一些不同與化學(xué)藥品的分析和研究，如辨證準(zhǔn)確、體質(zhì)判斷、處方配伍等，需要有一個(gè)示范。實(shí)驗(yàn)研究方面，不應(yīng)局限于古籍所記載的“毒性”藥物，如附子等因其已引起足夠重視，近年來不良反應(yīng)報(bào)道較少，反而是古籍中認(rèn)為“無毒”的制何首烏、黃連等屢見不良反應(yīng)報(bào)道［18-19］。

中成藥的安全性研究相比中藥飲片要成熟一些，未來可多關(guān)注中藥飲片的安全性研究。

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