董 文，曹寶岑，巴元明

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢430061;2.湖北省中醫(yī)院，武漢430061)

狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常見和最重要的內(nèi)臟并發(fā)癥。我國LN發(fā)病率高，隨著社會(huì)工業(yè)化，環(huán)境污染加重，有不斷升高的趨勢(shì)［1］。SLE腎活檢腎受累幾乎為100%，其中50%以上有腎損害的臨床表現(xiàn)［2-3］。狼瘡性腎炎病情常遷延反復(fù)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。西醫(yī)使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性免疫抑制劑等治療，對(duì)病情的緩解及穩(wěn)定起到了較好的作用，但在激素治療過程中易出現(xiàn)撤減困難、不良反應(yīng)及并發(fā)癥多，患者依從性差等情況。據(jù)臨床總結(jié)［4］，在應(yīng)用激素治療的同時(shí)，合理的結(jié)合中醫(yī)辨證治療，有利于激素的減量，也能減輕其不良反應(yīng)和并發(fā)癥，在提高臨床療效等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。邵朝弟教授是全國著名的腎臟病專家、全國名老中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，第二，三，五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。邵老從事腎內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研五十載，對(duì)診治狼瘡性腎炎積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并自擬“狼瘡腎方”，隨證加減，療效確切。筆者有幸跟隨邵老門診，受益頗多?，F(xiàn)就邵老臨床治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

本病中醫(yī)古籍中無確切的病名，但從其發(fā)病及臨床表現(xiàn)體征分析，屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“陰陽毒”“丹毒”“水腫”“血證”等病范疇［5］。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》有:“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽痛，唾膿血”“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。邵老認(rèn)為，LN的發(fā)生多因先天不足，毒邪侵入，陰陽氣血失調(diào)，導(dǎo)致毒邪內(nèi)蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)，血脈凝滯而致。正虛邪實(shí)是LN的主要病機(jī)特點(diǎn)，其中正虛以陰虛為主，攻注于腎，腎臟受損，致封藏?zé)o權(quán)，失于固攝，邪實(shí)以熱毒最為關(guān)鍵。本病基本病因病機(jī)為內(nèi)、外火熱毒邪浸淫不能分清泌濁，開闔失司，加之熱毒擾動(dòng)，邪毒閉阻經(jīng)絡(luò)，血脈瘀滯，而加重腎臟損傷，共同導(dǎo)致精微下泄，形成蛋白尿、血尿、管形尿等。在LN早期和急性活動(dòng)期或穩(wěn)定期等病變不同階段，均有火熱毒邪灼傷血脈致血液瘀滯，故瘀血始終是重要病理因素之一，不僅能直接引起血尿等臨床癥狀，且熱壅血瘀，深入臟腑，攻注于腎，阻于腎絡(luò)，加重腎臟損害。同時(shí)瘀久化熱又可致瘀熱，瘀熱互結(jié)阻于腎絡(luò)，不僅引起血尿、蛋白尿等臨床癥狀，更加重腎臟損害，是病程中多個(gè)階段均可發(fā)生的重要病理因素。

通常本病早期和急性活動(dòng)期多表現(xiàn)為一派熱毒熾盛之象，后隨著激素大劑量使用，病人又會(huì)出現(xiàn)陰虛火旺的表現(xiàn)，癥見:手足心熱、口干咽燥、頭暈耳鳴、舌紅少苔等表現(xiàn)。穩(wěn)定期即激素撤減階段病人熱勢(shì)已退，以陰虛內(nèi)熱，余熱未清為主，同時(shí)因長期使用大量激素后耗氣傷陰，故表現(xiàn)以肝腎陰虛和氣陰兩虛證為主。

2 治療原則

邵老遣方用藥時(shí)，重視穩(wěn)定期的治療，認(rèn)為此期關(guān)系控制病情的發(fā)展并減少復(fù)發(fā)率。根據(jù)LN病機(jī)特點(diǎn)，此期多表現(xiàn)為氣陰兩虛、肝腎陰虛之證，宜滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰。針對(duì)穩(wěn)定期的特點(diǎn)并結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬“狼瘡腎方”，以“滋陰清熱，補(bǔ)腎益氣”為大法，靈活運(yùn)用“活血、化瘀、理氣”等法。隨證加減，配合激素、免疫抑制劑，有利于激素減量，減少不良反應(yīng)，調(diào)整機(jī)體陰陽氣血和臟腑功能，調(diào)節(jié)免疫平衡，提高生存質(zhì)量，臨床療效卓著。

3 辨證論治

3.1 主方分析 自擬“狼瘡腎方”由生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、知母、牡丹皮、炙甘草等藥物組成。本方以“六味地黃湯”為主方化裁而成。方中生地黃甘、苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，甘寒養(yǎng)陰，苦寒泄熱，入肝腎經(jīng)而滋陰降火，養(yǎng)陰津而瀉伏熱，為君藥，《珍珠囊》謂:“涼血，生血，補(bǔ)腎水真陰”。山茱萸味酸微溫質(zhì)潤，入肝經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，秘澀精氣，為平補(bǔ)陰陽之要藥，于補(bǔ)益之中又具封藏之功;山藥甘平，主入脾經(jīng)，補(bǔ)后天以充先天，同為臣藥。知母味苦、甘，性寒，入肺、胃、腎經(jīng)，王好古云:“知母能瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余”;茯苓健脾利濕;牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫，俱為佐藥。生地黃、知母、甘草有激素樣增效作用，有利于激素的撤減。有研究［6］發(fā)現(xiàn)生地黃、知母、甘草能部分拮抗地塞米松對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制，從而使血漿皮質(zhì)醇濃度升高。邵老認(rèn)為，澤瀉可利水消腫、滲濕、泄熱，恐其傷陰傷津，故很少使用澤瀉。甘草為使藥，甘草清熱解毒，又可調(diào)和諸藥。

3.2 藥物加減 兼下焦?jié)駸嵴?，癥見小便黃赤灼熱，心煩口渴，夜寐不安，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。常合小薊飲子之義加車前子、益母草、蒲公英等以清熱利濕，使?jié)駨南吕瑒t濕去熱孤，熱自易解。兼肝火亢者，癥見煩躁易怒，大便干結(jié)，舌紅苔少，脈弦數(shù)。常合一貫煎以滋水涵木，調(diào)暢氣機(jī)，從而使血循經(jīng)而行。兼脾腎陽虛者，癥見腰膝酸冷，納呆便溏，舌淡胖有齒痕。常伍菟絲子、杜仲、懷牛膝、干姜、續(xù)斷等藥于大隊(duì)養(yǎng)陰藥中以合“陰中求陽”之義，同時(shí)配伍少量桂枝，兼取“少火生氣”之義。

同時(shí)，邵教授還善于根據(jù)患者主要伴隨癥狀不同，注意隨癥用藥。關(guān)節(jié)肌肉酸痛者，加用桂枝、威靈仙以溫經(jīng)通脈，祛風(fēng)通絡(luò);面部蝴蝶紅斑、皮膚紫斑者，加用地膚子、赤芍、白花蛇舌草、酒制大黃等以清血分熱毒;兼有蛋白尿表現(xiàn)者，常加水陸二仙丹(金櫻子、芡實(shí))及萆薢以收澀精微，分清別濁;尿少浮腫者，加冬瓜皮、玉米須;若患者因肝腎陰虛出的顏面潮紅、痤瘡、青春痘等，則在基礎(chǔ)方上加用重樓、蒲公英，往往能夠取得明顯的臨床改善效果［7］。

4 病案舉例

華某，女，20歲，2013年3月7日因“面部紅斑伴腎功能異常1年余”為主訴就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部對(duì)稱性盤狀紅斑，關(guān)節(jié)肌肉酸痛伴腰部不適，查腎功能示:CREA 110.2 uml/L。2011年12月于外院腎活檢示:狼瘡性腎炎(Ⅲ型)，治療后腎功能恢復(fù)正常，間斷復(fù)查尿常規(guī)示潛血波動(dòng)在(+～±)，肌酐偶有異常。期間規(guī)律服用強(qiáng)的松(20 mg，1次/d)。入院癥見:面部對(duì)稱性盤狀紅斑，皮膚干燥脫皮，勞累后腰部不適。查體:一般可，心肺聽診無異常，雙腎區(qū)叩擊痛，舌尖紅，苔黃，脈弦細(xì)。輔檢:入院查腎功能示:CREA 98.0 uml/L，K+5.4 mmol/L。尿常規(guī)示:潛血(±)，蛋白(±)，紅細(xì)胞(+)。西醫(yī)診斷為:狼瘡性腎炎，中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛內(nèi)熱。治法:滋補(bǔ)肝腎，清熱涼血。處方:自擬“狼瘡腎方”加赤芍10 g，牡丹皮15 g，地膚子10 g，續(xù)斷 15 g。3 劑，水煎服，1劑/d，分2次早晚空腹溫服。2診:面部皮膚干燥較前好轉(zhuǎn)，不癢，仍訴關(guān)節(jié)肌肉酸痛，易疲勞，勞累后伴腰部不適，舌紅，苔薄白。尿常規(guī)示:潛血(±)，蛋白(－)，紅細(xì)胞(－)。辨證屬氣陰兩虛，以“益氣養(yǎng)陰，涼血止血”為法。處方:上方加茜草10 g，白茅根30 g，威靈仙10 g，桂枝9 g。7劑水煎服。3診(2013年3月22日)服藥后偶有氣短，余癥基本消失，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)正常。為鞏固療效，守上方加黨參10 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g。隨癥加減，繼服8個(gè)月，期間強(qiáng)的松規(guī)律減量至5 mg，定期復(fù)查腎功能、尿檢正常。

5 臨證體會(huì)

狼瘡性腎炎治療的最終目標(biāo)是控制狼瘡活動(dòng)、阻止腎臟病變進(jìn)展、最大限度地降低藥物治療的不良反應(yīng)［8］。對(duì)狼瘡性腎炎的治療，目前仍以激素治療為主，且患者需終身服用。邵老認(rèn)為應(yīng)采取辨病與辨證結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合診療模式。本病以腎陰虧虛為本，又因熱邪之毒久傷機(jī)體臟腑，再加上長期大量服用激素，導(dǎo)致陰虛之證嚴(yán)重，久病體虛，耗氣傷津，每易出現(xiàn)氣陰兩虛、肝腎陰虛之證。針對(duì)穩(wěn)定期特點(diǎn)，自擬“狼瘡腎方”以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰為大法，以六味地黃湯為主方化裁而成。邵老認(rèn)為，狼瘡性腎炎病人尤應(yīng)避免感染而誘發(fā)或加重病情。SLE患者免疫功能低下，激素、免疫抑制劑的應(yīng)用，亦能降低機(jī)體免疫力而引起嚴(yán)重感染。狼瘡腎病死因中42.8%～50.0%為感染，占本病死因的第1位［9］?！秲?nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在氣陰兩虛階段，常伍以黃芪、白術(shù)、黨參以健脾益氣、扶正固表，同時(shí)重用黃芪還能增強(qiáng)患者免疫力［10］?？傊?，邵老治療本病之特色在于重視陰虛之病機(jī)，并且貫徹整個(gè)病程之中。采用中西醫(yī)結(jié)合治療LN已取得成效，中藥在緩解癥狀，提高療效和減輕西藥的不良反應(yīng)等方面具有優(yōu)勢(shì)。在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證，在紛繁諸癥中，馭繁為簡，用藥簡潔，療效甚佳。

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