張有仙

（貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽550002）

?論著／護(hù)理?

高齡冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床護(hù)理

張有仙

（貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽550002）

目的 總結(jié)高齡冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的臨床護(hù)理效果和經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2012年1月至2014年5月我院收治高齡（65-80歲15例）冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的護(hù)理措施。結(jié)果 本組病例全部康復(fù)出院，在術(shù)后住院期間有2例傷口愈合不良延長住院時(shí)間，心電圖提示:心肌缺血明顯改善，患者自覺癥狀消失。結(jié)論 對于高齡老年冠心病合并糖尿行CABG的患者，護(hù)理上要注意術(shù)前術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、降糖藥物的應(yīng)用及護(hù)理，術(shù)后通過對持續(xù)心電監(jiān)測、呼吸道的護(hù)理、血管活性藥物的使用，控制血糖、營養(yǎng)支持及預(yù)防心衰的護(hù)理是該手術(shù)術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。

高齡；冠心??；糖尿?。还跔顒?dòng)脈旁路移植；護(hù)理

隨著我國人口老齡化，老年人的冠心病發(fā)病率逐年增高，致死性心肌梗死的病人約4/5是65歲以上的老年人[1]；且我國糖尿病患者患病率高達(dá)9.7%[2]。對于高齡冠心病合并糖尿病患者，由于冠脈病變較重，很多時(shí)候藥物治療很難控制病情，而介入治療實(shí)施起來又困難，在這種情況下，手術(shù)治療成為了唯一的方法[3]。老年糖尿病患者行CABG風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易并發(fā)傷口愈合不良、感染、電解質(zhì)紊亂等，對護(hù)理提出更高要求，我科從2012年1月-2014年5月共完成非體外循環(huán)CABG15例，治療及護(hù)理效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 臨床資料

本組CABG15例，男10例，女5例，年齡65-80歲，冠狀動(dòng)脈造影顯示:雙支及多支病變，均合并II型糖尿病，經(jīng)飲食及藥物控制使空腹血糖控制在7-9mmol/L之間，餐后血糖控制在13mmol/L，尿糖（-～+）后行CABG術(shù)，人均搭橋2-3支，取材于大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈。結(jié)果：15例均痊愈，2例傷口愈合不良延長住院時(shí)間，心電圖提示:心肌缺血明顯改善，患者自覺癥狀消失。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者由于年齡大，長期患冠心病及糖尿病，加上對于手術(shù)的恐懼感，內(nèi)分泌紊亂等，易引起煩躁，易怒[4]。我們從入院起就主動(dòng)與病人交流，向其宣教冠心病和糖尿病的知識及二者間的聯(lián)系與相互影響，向他們介紹已做同類手術(shù)病人，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心情，更加積極配合手術(shù)治療，同時(shí)做好家屬工作取得配合和支持。

2.2 飲食指導(dǎo)

病人合理飲食，術(shù)前低糖、低脂、高蛋白纖維膳食。并定時(shí)、定量、定餐進(jìn)食，空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后血糖控制在13mmol/L以下，可在兩餐之間吃糖份低的水果。

2.3 降糖藥物應(yīng)用及護(hù)理

合并糖尿病患者的血糖水平與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相相關(guān)[5]，通過口服降糖藥或應(yīng)用胰島素皮下注射，控制血糖，以達(dá)到糾正酸堿平衡紊亂，改善營養(yǎng)狀況的目的。每日三餐前，空腹血糖，和餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，控制血糖在一定水平。對于口服藥物治療效不果好的患者，還需要從小劑量開始注射胰島素，應(yīng)用胰島素時(shí)保證劑量準(zhǔn)確，開啟的胰島素要在常溫下保存，用預(yù)混的胰島素要充分混勻才能注射，并經(jīng)常更換注射部位，并嚴(yán)格執(zhí)行胰島素的注射時(shí)間，一般餐前30分鐘，預(yù)防低血糖反應(yīng)。

2.4 呼吸道管理

術(shù)前戒煙酒，預(yù)防和控制上呼吸道感染，訓(xùn)練掌握腹式呼吸，深呼吸及有效咳嗽的方法，鼓勵(lì)患者吹汽球，鍛煉肺功能，防止肺不張。

2.5 皮膚準(zhǔn)備

老年糖尿病患者抵抗力低，備皮時(shí)應(yīng)避免皮膚損傷，避免下肢靜脈輸液及其它有創(chuàng)操作，防止感染。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 持續(xù)心電監(jiān)測

術(shù)后連續(xù)監(jiān)測心電，嚴(yán)密觀察心率丶律的變化。預(yù)防心律失常及心絞痛，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行對癥處理。

3.2 血管活性藥物的使用

術(shù)后通過中心靜脈給予硝酸甘油持續(xù)泵入，并維持24小時(shí)以上，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，根據(jù)患者心率，心律，血壓調(diào)節(jié)多巴胺和多巴酚丁胺的劑量，維持循環(huán)穩(wěn)定。用微量泵使用血管活性藥物時(shí)，要分開使用靜脈通道，避免以具有升壓作用和降壓作用的血管活性藥物在同一靜脈通道泵入。

3.3 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理

糖尿病患者通氣功能和彌散功能均有不同程度地下降[6]合并有糖尿病的冠心病患者機(jī)體抵抗力低下，易致感染的特點(diǎn)，需加強(qiáng)肺部護(hù)理，用呼吸機(jī)期間定時(shí)查血?dú)猓B續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。拔管后鼓勵(lì)、協(xié)助患者有效咳嗽，排痰，痰液粘稠不易咳出時(shí)給予霧化吸入，叩背，改善肺通氣功能。

3.4 維持水電解質(zhì)平衡

合并糖尿病的患者，術(shù)后常見的是低血鉀[7]，而低鉀容易發(fā)生各種心律失常及傳導(dǎo)阻滯，由于應(yīng)用胰島素控制血糖，將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)，加上飲食上攝入不足可致低血鉀，術(shù)后應(yīng)每日進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定，保持血鉀在4-5mmol/L。

3.5 控制血糖及營養(yǎng)支持

由于手術(shù)應(yīng)激和基礎(chǔ)疾病影響，冠心病合并糖尿病病人術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)血糖大幅波動(dòng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致酮癥昏迷，電解質(zhì)及一系列代謝紊亂，也可影響切口愈合，因此，術(shù)后必須監(jiān)測血糖的變化，術(shù)后早期可應(yīng)用1：1的胰島素（即普通胰島素50單位+生理鹽水50ml）持續(xù)泵入，短期內(nèi)連續(xù)監(jiān)測血糖濃度，（間隔1-2小時(shí)），血糖穩(wěn)定后逐漸延長監(jiān)測時(shí)間，待恢復(fù)定餐進(jìn)食后測5點(diǎn)血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。根據(jù)病情靜脈輸入血漿丶白蛋白丶脂肪乳丶氨基酸等，以增加抗感染能力。

3.6 觀察切口愈合情況

嚴(yán)格無菌操作，為病人擦浴，口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，2小時(shí)翻身一次，注意壓瘡護(hù)理。加強(qiáng)換藥及肢體功能鍛煉，做好取血管處肢體的護(hù)理，抬高患肢，觀察切口有無滲血，肢體末端的血運(yùn)情況。因糖尿病患者機(jī)體長期在高血糖狀態(tài)下，蛋白質(zhì)合成能力的降低導(dǎo)致自身免疫能力下降，機(jī)體修復(fù)能力減弱，致切口愈合慢，易感染。

3.7 預(yù)防心力衰竭

應(yīng)盡量減少輸液量，控制輸液滴速，準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量。合并糖尿病的冠心病人之所以慢性心力衰竭發(fā)生率高，除糖尿病人脂質(zhì)代謝紊亂，易致冠脈粥樣硬化造成心肌氧的供需失衡，使心肌細(xì)胞代謝紊亂障礙外，還由于冠心病糖尿病患者心功能差，加上手術(shù)創(chuàng)傷，患者輸液多為鹽水，加重了心臟負(fù)荷，可誘發(fā)心力衰竭，心絞痛甚至心肌梗死。

4 出院指導(dǎo)

4.1 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑準(zhǔn)確服用抗疑藥物及擴(kuò)血管藥物，防止血栓形成，維持旁路通暢；以及服用降糖藥，保持血糖穩(wěn)定，并指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)觀察副作用。

4.2 健康教育

對于心腦血管的預(yù)防尤其重要;避免外源性刺激因素外界的激發(fā)因素在防御冠心病的發(fā)作期這重要的作用，只要能及時(shí)避免這些不良剌激因素，即可有效地避免心血管疾病的發(fā)作[8]。指導(dǎo)患者保證充足睡眠，保持積極樂觀的心態(tài)，合理安排活動(dòng)，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為準(zhǔn)，如散步、健康操等。飲食吃低脂，低膽固醇及低糖食物。指導(dǎo)病人與家屬自我監(jiān)測血糖的方法，了解檢測的意義和注意事項(xiàng)[9]，自己注射胰島素預(yù)防并發(fā)癥等。針對老年人理解能力，接受能力差的特點(diǎn)應(yīng)耐心，反復(fù)講解，并發(fā)放宣傳手冊，直到患者理解掌握。對于理解困難的病人，我們講解并演示給家屬，以便其進(jìn)行家庭護(hù)理，演示宣教對于本組高齡老年冠心病合并糖尿病的CABG術(shù)后的患者尤其重要，告知病人及家屬要定期復(fù)查，必要時(shí)到心內(nèi)科、內(nèi)分泌科就診。

［1］ 萬峰,王京生.現(xiàn)代冠心病外科學(xué),北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2003.10.

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［3］ 郭衛(wèi)健.老年糖尿病人圍手術(shù)期的護(hù)理，中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2004.9（9）：115-116.

［4］ 雷蓉,文紅英,何開連.合并糖尿病的冠心病患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的護(hù)理，2010.8（16）：36

［5］ 沈軼,尹福再,姚立新等.II型糖尿病患者的肺功能研究［J］.中國糖尿病雜志.2000.8（6）：370.

［6］ 許曼音.糖尿病學(xué)，上海：上?？萍技夹g(shù)出版社.2003.10：395-598.

［7］ 徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)，北京：人民軍醫(yī)出版社.2001.1：21.

［8］ 李志愛.健康教育結(jié)合心理護(hù)理對心血管患者的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志.2011，8（13）：279－280.

［9］ 張淑芳,閆培亮.健康教育在糖尿病患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，（12）：890－893.