顏國(guó)垚

（暨南大學(xué)，廣東廣州510000）

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血栓性血小板減少性紫癜1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顏國(guó)垚

（暨南大學(xué)，廣東廣州510000）

血栓性血小板減少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一組微血管血栓-出血綜合征，其主要臨床特征包括血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、腎損害與發(fā)熱等。該病是一種少見病，多數(shù)病情進(jìn)展快而兇險(xiǎn)，如未得到及時(shí)診斷和正確治療，病死率極高。以往文獻(xiàn)報(bào)道，TTP發(fā)病率為(2-8)/105[1]，復(fù)發(fā)率為35%-55% [2]?，F(xiàn)將我院1例典型TTP病例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女性，31歲，因“頭痛伴左側(cè)肢體麻木2天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示：HGB：60.4g/L，PLT：9×109/L，具體診斷不詳，給予對(duì)癥支持治療并于2日后轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治。入院時(shí)查體：T：39℃，P：122次/分，R：34次/分，BP：114/88mmHg。神志模糊，查體欠配合，重度貧血貌，鞏膜及全身皮膚粘膜輕度黃染，四肢可見散在出血點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病理征未引出。入院后完善相關(guān)檢查：

（1）血常規(guī)提示W(wǎng)BC：15.53×109/L，Hb:55.2g/L，PLT:6.4×109/L，Ret:0.240。（2）尿常規(guī)：潛血：50RBC/μl，尿蛋白：5.0g/L。（3）肝功能：ALT：69U/L，AST：135U/L，TBIL：76.5μmol/L，DBIL：20.5μmol/L，IBIL：56μmol/L，LDH：2480U/L。（4）腎功能：BUN：8.61mmol/L，Cr：93μmol/L，血沉＞140mm/h，凝血功能：基本正常。（5）風(fēng)濕十二項(xiàng)：陰性；Coombs及Hams試驗(yàn)：陰性。（6）頭顱CT：平掃未見明顯異常。結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷“血栓性血小板減少性紫癜”，予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，并輸注新鮮血漿400ml，之后立即予血漿置換，輔以大劑量激素及鎮(zhèn)靜治療，置換血漿總量約4000ml。經(jīng)上述積極治療，患者病情未見好轉(zhuǎn)，于入院第二天起出現(xiàn)血壓心率減慢、血氧下降，經(jīng)心肺復(fù)蘇等積極搶救無效死亡。

2 討論

現(xiàn)已證實(shí)，TTP患者體內(nèi)血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp，又稱ADAMTS13）缺乏或活性降低，不能正常降解超大分子vWF（UL-vWF），聚集的UL-vWF促進(jìn)血小板粘附與聚集，進(jìn)而導(dǎo)致TTP的發(fā)生[3]。該病臨床以血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、腎臟損害、發(fā)熱典型五聯(lián)征表現(xiàn)為特征。但實(shí)際多數(shù)TTP患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，出現(xiàn)典型“五聯(lián)癥”者僅占20%-40%，且多為病程的晚期。實(shí)驗(yàn)室檢查除血紅蛋白降低和顯著血小板減少外，外周血中檢出增多的破碎紅細(xì)胞（＞1%）也具有重要的提示價(jià)值；另外，尚可通過檢測(cè)血漿ADAMTS13活性及其抑制物作為輔助診斷的手段[4]。除外溶血尿毒綜合征、DIC、Evans綜合征、SLE、PNH等疾病后即可診斷。

TTP的治療包括血漿療法(包括血漿置換和血漿輸注)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和利妥昔單抗等[5]。目前，血漿置換(plasmapheresis，PE)仍是TTP治療的最重要手段。既往研究報(bào)道，未經(jīng)PE治療的TTP患者，病死率高達(dá)90%，采用PE治療后，病死率下降至10%～20%[6]。對(duì)于獲得性TTP，糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白、長(zhǎng)春新堿、抗CD20單抗等可能有效。

本例病例符合TTP典型五聯(lián)征表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷TTP明確，排除繼發(fā)因素后考慮為特發(fā)性TTP?；颊咂鸩〖?，病情進(jìn)展迅速，最終搶救無效死亡，考慮原因如下：①以往的研究發(fā)現(xiàn)TTP患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥往往提示預(yù)后較差[7]，該患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，至入院時(shí)已有明顯的神經(jīng)精神癥狀，且于病程中進(jìn)行性加重；②患者于外院診治期間未能盡早明確診斷并開始行PE治療，轉(zhuǎn)入我院后雖即刻行PE，但病情仍進(jìn)行性惡化，終因錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)而死亡，最后死亡原因不排除腦血管意外可能性，但因患者病情危重，未能行影像學(xué)檢查明確。

有共識(shí)對(duì)TTP患者的血小板輸注進(jìn)行了嚴(yán)格限制，輸注血小板應(yīng)十分謹(jǐn)慎，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時(shí)才考慮使用。本例患者血小板水平低下，但因無危及生命出血的直接證據(jù)，加之病情進(jìn)展快，故未予輸注血小板。SwisherKK通過系統(tǒng)性回顧性分析382例TTP患者，發(fā)現(xiàn)輸注血小板與沒有輸注血小板的TTP患者死亡率及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率兩者的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。另外，臨床上有醫(yī)院對(duì)不能接受PE的繼發(fā)性TTP患者，在免疫抑制治療的基礎(chǔ)上，早期加用小劑量肝素或低分子肝素，可有效改善患者凝血功能、阻斷DIC的發(fā)生，降低早期病死率[9]，但對(duì)于本例特發(fā)性TTP患者，是否可以在輸注血小板的同時(shí)給予小劑量肝素抗凝，以減少血栓形成的并發(fā)癥，有待進(jìn)一步臨床研究?？傊?，本病起病兇險(xiǎn)，且多病因不明，其臨床及體征多變且缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，多數(shù)不典型，故容易造成誤診、漏診，病死率高。如能提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，做到早診斷，早治療，可顯著改善其預(yù)后并降低病死率。

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