菅云飛邢學(xué)寧

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)臨河區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾015000；2.銀川市第一人民醫(yī)院ICU，銀川750001

經(jīng)皮擴(kuò)張與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在氣管切開患者中的應(yīng)用效果對(duì)比

菅云飛1邢學(xué)寧2

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)臨河區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾015000；2.銀川市第一人民醫(yī)院ICU，銀川750001

目的評(píng)價(jià)微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）在ICU危重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2005年5月～2014年8月行氣管切開的患者384例，其中176例行PDT術(shù)，208例施行傳統(tǒng)的開放式氣管切開術(shù)（ST），對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、瘢痕面積、圍術(shù)期及后期并發(fā)癥發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)、死亡率。結(jié)果PDT組的手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05），切口長(zhǎng)度短于ST組，術(shù)中出血量少于ST組，瘢痕面積小于對(duì)照組（P＜0.01），兩組的圍術(shù)期、后期部分并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)DT是一種簡(jiǎn)單微創(chuàng)的外科手術(shù)，適合在ICU開展。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；開放式氣管切開術(shù)；微創(chuàng)

ICU危重癥患者常由于各種嚴(yán)重疾病可引起呼吸衰竭需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，而氣管切開術(shù)是搶救此類患者的常用手術(shù)方法，可顯著減少氣道無(wú)效腔量，利于口腔和氣道護(hù)理，便于氣道管理[1]，但是其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)也日益凸顯，國(guó)外已報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率為6%～66%，死亡率為0%～5.3%[2]。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneou dilational tracheostomy，PDT）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù)[3]，最早是由Ciaglia等[4]在1985年首次報(bào)道，由于其操作簡(jiǎn)單、損傷小而在國(guó)內(nèi)已逐步開展，銀川市第一人民醫(yī)院ICU自2005年就開展了此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)將PDT與ST的對(duì)比研究做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年5月～2014年8月銀川市第一人民醫(yī)院行氣管切開的患者384例，分別是ICU所行的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）176例（男103例，女73例），耳鼻喉科完成的傳統(tǒng)的開放式氣管切開術(shù)（ST）208例（男119例，女89例），年齡分別為（51.0±14.3）、（52.4±15.1）歲，APACHEⅡ評(píng)分[5]為（20.3±4.2）、（19.5± 3.7）分，凝血酶原時(shí)間（PT）為（13.1±2.1）、（12.3±1.9）s，部分凝血酶原時(shí)間（APTT）為（31.6±8.6）、（35.1±7.9）s，血小板（PLT）計(jì)數(shù)為（217.4±122.9）×109/L、（201.8± 137.1）×109/L，兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料PDT組采用英國(guó)Portex Limited生產(chǎn)的PORTEX經(jīng)皮氣切組件，ST組使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的常規(guī)氣切組件。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者術(shù)前均監(jiān)測(cè)HR、BP、SPO2。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫或衰竭時(shí)，先進(jìn)行氣管內(nèi)插管，改善呼吸后再行氣管切開術(shù)。術(shù)前，將氣管插管退至環(huán)狀軟骨水平，保持機(jī)械通氣。PDT組和ST組分別由ICU和耳鼻喉科醫(yī)生執(zhí)行。

1.2.3 患者的準(zhǔn)備常規(guī)吸氧10 min，均取仰臥位，保持頭部后仰過(guò)伸，肩下墊一棉枕，充分暴露頸部并標(biāo)記定位。術(shù)前靜脈給予少量鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥（芬太尼0.05 mg、咪達(dá)唑侖2～3 mg），防止術(shù)中出現(xiàn)劇烈嗆咳或體動(dòng)。

1.2.4 手術(shù)方法ST組行傳統(tǒng)的開放式氣管切開術(shù)：局部麻醉下采用縱切口依次切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，沿白線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，切開2、3氣管環(huán)或3、4氣管環(huán)，安放氣管套管并固定。PDT組沿著皮膚定位點(diǎn)做橫切口1.0～1.5 cm，取2%利多卡因2 ml沿定位點(diǎn)穿刺進(jìn)針，穿刺方向與身體縱軸垂直略偏向于足側(cè)，穿刺時(shí)始終保持負(fù)壓，回抽有氣泡時(shí)注入局部麻醉藥進(jìn)行表麻，送入套管針套管、拔出針芯，置入導(dǎo)絲（向足側(cè)）深度＞10 cm，固定導(dǎo)絲拔出套管針，采用特制擴(kuò)張器、擴(kuò)張鉗擴(kuò)開氣管前組織及氣管前壁，將氣管套管沿導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)絲及氣切套管管芯，固定套管并使套囊充氣，接呼吸機(jī)通氣，拔除氣管插管。當(dāng)出現(xiàn)穿刺或置管等困難時(shí)調(diào)整方向重新進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量以及瘢痕面積、切口愈合時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、氣切后通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用極值（中位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

384例患者全部完成了手術(shù)，無(wú)一例發(fā)生與手術(shù)操作直接相關(guān)的死亡事件。

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

PDT組的手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05），切口長(zhǎng)度短于ST組，術(shù)中出血量少于ST組，瘢痕面積小于對(duì)照組（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

組別n手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）愈合時(shí)間（d）瘢痕面積（cm2）PDT組ST組t值P值176 208 9.8±4.2 24.0±6.9 -7.822 0.000 1.3±0.2 4.0±0.4 -29.449 0.000 9.3±4.1 19.7±4.5 -7.605 0.000 6.9±0.7 7.5±0.6 -2.544 0.015 0.63±0.10 0.72±0.06 2.928 0.006

2.2 兩組圍術(shù)期、后期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圍術(shù)期并發(fā)癥：PDT組的術(shù)后出血、甲狀腺損傷、皮下氣腫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。后期并發(fā)癥：PDT組的氣道狹窄、氣管-食管瘺、切口感染、肉芽-瘢痕形成、術(shù)后出血、切口溢痰發(fā)生率均均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

表3 兩組后期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)、死亡率的比較

PDT組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)分別為1～102（44.8）、1～108（46.2）d，ST組為1～105（48.5）、1～110（49.1）d，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.490、-0.257，P= 0.624、0.797）；PDT組死亡27例，死亡率為15.3%，ST組為35例，死亡率為16.8%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155，P=0.693）。

3 討論

傳統(tǒng)的ST術(shù)操作復(fù)雜創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高、耗時(shí)較長(zhǎng)，影響了危重癥患者的搶救。PDT作為一種新的外科微創(chuàng)氣管切開手術(shù)目前在臨床上應(yīng)用開展較為廣泛[6]，但缺乏大樣本研究。

PDT采用與皮紋平行的小切口，而ST多采用縱行較大的切口才能暴露術(shù)野；PDT組由于不用依次切開皮膚、皮下、頸前肌肉、氣管環(huán)再放置氣管套管重新縫合，僅進(jìn)行擴(kuò)張后即可放置氣管套管，因此手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷明顯減輕傷，僅切開皮膚和皮下，損傷小，出血量和切口污染減少，因此在手術(shù)切口愈合時(shí)間以及瘢痕大小均較ST組優(yōu)勢(shì)明顯。

在圍術(shù)期，兩種術(shù)式的嚴(yán)重心律失常、支氣管痙攣等發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PDT組的術(shù)后出血、甲狀腺損傷、皮下氣腫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。ST術(shù)式損傷組織較多，部分已結(jié)扎或電凝的血管重新脫落或開放，或者有慢性滲血，而PDT組由于切口較小，通過(guò)皮膚和頸前組織肌肉的彈性回縮緊緊包繞氣管套管，即使有小的出血也可以壓迫止血，故出血概率明顯降低。在行ST術(shù)式時(shí)常常需要結(jié)扎或切斷甲狀腺峽部才可以暴露氣管前壁，而在PDT組，一般選擇在第1～2或2～3氣管環(huán)間隙擴(kuò)張，大都避開了甲狀腺峽部[7]，故甲狀腺峽部損傷低，位置較高不易損傷大血管，國(guó)外研究[8]顯示，對(duì)頸部血管解剖熟悉程度與出血直接相關(guān)，Rajajee等[9]研究認(rèn)為，使用實(shí)時(shí)超聲可以減少甲狀腺及血管的損傷。傳統(tǒng)氣切由于氣管前筋膜剝離過(guò)多，導(dǎo)致氣管與氣管前間隙增大，行正壓通氣時(shí)氣體容易進(jìn)入氣管前間隙，引起皮下氣腫。

對(duì)于留置氣管導(dǎo)管后期并發(fā)癥方面，兩種術(shù)式的套管脫出、吞咽困難、拔管后氣道梗阻發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PDT組的氣管-食管瘺、切口感染等發(fā)生率均均低于對(duì)照組（P＜0.05）。ST由于要切斷氣管環(huán)造瘺易形成瘢痕突入氣管內(nèi)，易引起氣道狹窄，有研究報(bào)道[10]，使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺可減少氣道狹窄及氣管后壁損傷等并發(fā)癥。ST由于多選擇切斷3～4氣管環(huán)或者更低，長(zhǎng)時(shí)間留置容易磨損頸前小靜脈和小動(dòng)脈，本研究中有6例磨損周圍組織引起出血，而文獻(xiàn)報(bào)道[11]，導(dǎo)管留置期間大出血的原因主要為導(dǎo)管位置過(guò)低損傷了無(wú)名動(dòng)脈及其分支。由于傳統(tǒng)的氣切損傷較大，加上患者病情危重，營(yíng)養(yǎng)狀況差，抵抗力不足，切口感染以及切口溢痰發(fā)生率較高。

危重患者病情復(fù)雜，導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

雖然PDT優(yōu)點(diǎn)頗多[12-13]，具有依從性好、患者和家屬容易接受、護(hù)理較方便、切口愈合快、瘢痕小等優(yōu)勢(shì)，但是也受到一定限制，并不適合于所有患者，尤其是頸椎骨折、有明顯凝血異常、巨大甲狀腺或曾經(jīng)行氣管切開術(shù)的患者為其相對(duì)禁忌證[14]，因此對(duì)病歷的選擇也是必需的，PDT手術(shù)失敗時(shí)可以放棄而行ST[15]。

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Comparasion of application effect of percutaneous dilational tracheostomy and surgical tracheostomy on patients with tracheotomy

JIAN Yun-fei1XING Xue-ning2
1.Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Linhe District in Inner Mongolia Autonomous Region,Bayannaoer 015000,China;2.ICU,the First People′s Hospital of Yinchuan City,Yinchuan750001,China

ObjectiveTo evaluate the application value of percutaneous dilational tracheostomy for critically ill patients in ICU.Methods384 patients with tracheostomy were selected From May 2005 to August 2014,176 cases were given PDT operation,while 208 cases were given ST.Operation time,incision length,intraoperative blood loss,incision healing time,scar area,the incidence rate of perioperative and late complication,mechanical ventilation time,hospitalization day,the mortality in the two groups were compared.ResultsIn the PDT group,operation time,incision healing time was shorter than that in the ST group(P＜0.01,P＜0.05),incision length was shorter than that in the ST group,intraoperative blood loss were fewer than those in the ST group,scar area was smaller than that in the ST group(P＜0.01);there was no statistical difference of incidence rate of partial perioperative and late complication in the two groups(P＜0.05), there was no statistical difference of mechanical ventilation time after tracheostomy,hospitalization day and the mortality in the two groups(P＞0.05).ConclusionPDT is a simple and minimally invasive surgery and it is suitable in ICU.

Percutaneous dilational tracheostomy;Surgical tracheostomy;Minally invasive

R767.91

A

1674-4721（2015）02（a）-0018-03

2014-12-17本文編輯：許俊琴）

菅云飛（1980-），男，內(nèi)蒙古巴彥淖爾人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作