□李 杰

（玉林師范學院 馬克思主義學院，廣西 玉林 537000）

醫(yī)療公平的生命倫理意蘊

□李 杰

（玉林師范學院 馬克思主義學院，廣西 玉林 537000）

醫(yī)療公平的表象是醫(yī)療資源的分配公正，其深層價值蘊含著：人的生命價值的平等、對人的尊嚴的尊重和人的幸福的實現(xiàn)，這些都是生命倫理的基本價值旨趣。生命倫理學從根本上為人類自由的增進、生命尊嚴的提升和人類幸福的實現(xiàn)提供哲學關切和價值牽引。

醫(yī)療公平；生命價值；尊嚴；幸福

“公平”、“正義”、“平等”、“尊嚴”和“幸?！?，這些都是倫理學的重要范疇，從生命倫理學的視角探討醫(yī)療公平的深層內涵，揭示它與人的生命價值、人的尊嚴、人的幸福之間的內在關聯(lián)，具有深遠的意義。不僅可以進一步拓展生命倫理學的研究領域，更重要的是可以為當前醫(yī)療改革中醫(yī)療公平政策的制定和落實提供價值依據(jù)。醫(yī)療公平的核心問題是醫(yī)療資源的公平分配問題。公平分配醫(yī)療資源，從表象上看是如何公平分配有限的醫(yī)療資源問題，其實，從本質上來看，它蘊含著深層的生命倫理意義，它與人的生命價值觀、人的尊嚴和人的幸福密不可分。

一、醫(yī)療公平體現(xiàn)了人的生命價值平等觀

“生命價值”是生命倫理學的一個重要概念，萬俊人學者指出：“生命倫理學以生命存在的價值為理論中心”。[1]探討人的生命存在的價值基礎，闡明人的生命價值的基本觀點，就成為生命倫理學研究的重要課題。

在生命倫理學看來，人的生命存在本身之所以有價值，是因為其存在的獨特性。人的生命存在不僅具有與其他“物”的生命存在共有的一般特性，即:所有生命存在都是蛋白質的存在、交換與分解過程。這種生命存在的人是作為自然的、肉體的、感性的、對象性的存在物而存在的，他和動植物的存在是一樣的，都是受動的、受制約的和受限制的存在物。[2]除此之外，人的生命存在還具有不同于“物”的生命存在的特殊性，即創(chuàng)造性，人的生命存在是自己創(chuàng)造自己生命的過程。這樣看來，人的生命存在就具有兩重性：自然的存在和自為的存在。學者高清海把前者稱為“種生命”，后者稱為“類生命”，種生命為人和動物所共有,類生命則為人所獨有。[3]人的生命之所以有價值，就在于它是一個自為的存在，是作為“類生命”而存在著，是一種“類化”的存在，一種創(chuàng)造性的存在。

人的生命存在是一種創(chuàng)造性的存在，人的生命價值就包括人的生命存在本身的價值和人的生命創(chuàng)造的價值。作為生命存在本身，人的生命價值是平等的，沒有高低貴賤之分的，是不能“量化”或“物化”的，也不允許“量化”或“物化”的。每一個人都是一個獨特的存在，都是人類社會的締造者，都應受到社會的平等對待，這也是通常人們在生命倫理學意義上所指的人的生命價值內涵之所在。人的生命存在價值是人的生命創(chuàng)造價值的物質基礎，沒有它就沒有人的一切，人的生命價值更無從談起，人類社會的歷史也蕩然無存，所以，有生命的個人的存在就構成了任何人類歷史的第一個前提。所以，人的生命存在的價值是一種作為“種”存在的價值，它是構成人類社會的前提，每一個人類社會的成員都是該共同體的締造者，都應享有平等的生命價值。當然，由于人的能力、天賦、社會背景等的不同，每一個人的生命所創(chuàng)造的價值是不一樣的，也是難以衡量的。例如，一個學者的價值與一個企業(yè)家的價值如何衡量？一個醫(yī)生的價值與一個科學家的價值如何比較？這很難有統(tǒng)一的標準。盡管人的生命創(chuàng)造的價值存在不同，但不能因此而否定人的生命存在的平等價值。無論人的生命所創(chuàng)造的價值有何不同，當人們面對生死抉擇時，也就是在決定生命的存在還是不存在面前，不能以生命創(chuàng)造的價值作為生命存續(xù)與否的標準，否則，只能是以功利價值否定人的生命存在本身的內在價值，它違背了人的生命價值平等觀念，這是一種本末倒置的生命價值觀。

同樣，作為人的創(chuàng)造價值難以衡量，而否認“人的價值”的命題，也是值得懷疑的。辜堪生學者在《關于“人的價值”命題的理解與澄清》和《對“人的價值”命題的再認識》兩篇文章中對“人的價值”命題作了詳細、深刻的剖析，他指出，長期以來，理論界認為“人的價值”命題是馬克思主義關于人的發(fā)展的理論基礎，這一觀點是錯誤的。他通過對馬克思文本的研讀發(fā)現(xiàn)，其實“人的價值”命題不是馬克思主義的命題，它是由資產階級提出的一個虛妄命題，并且是馬克思所批判過的命題，這一命題只有在資本主義生產關系條件下、人（勞動力）被“商品化”的背景下才會產生的，它揭示的是資本主義生產關系條件下被物物關系所遮蔽的人與人之間的關系，馬克思認為這種將勞動力的價值等同于人的價值或身價完全是對人的尊嚴的褻瀆和侮辱。因此，“人的價值”命題并不適用于其他社會形態(tài)（包括社會主義）的人與人之間的關系，不能反映社會主義條件下人與人的平等關系。辜教授認為，理論界的錯誤認識，不但導致了理論上的諸多困境，而且對當前社會中存在的極端個人主義、拜金主義、唯利是圖等現(xiàn)象起到推波助瀾的作用。他主張應該摒棄“人的價值”命題。[4]辜堪生教授對“人的價值”這一命題的研究，澄清了理論界長期以來把“人的價值”命題誤認為是馬克思主義命題的錯誤認識，也解決了這一錯誤認識帶來的理論上的諸多困境，為我們正確理解人的生命價值提供了新的思路。不過，辜教授認為摒棄“人的價值”命題，可以把對人的價值的評價從“為人”和“為己”兩個尺度去衡量，本人認為這樣的標準未免太抽象、太籠統(tǒng)了，每個人的價值都包括“為人”、“為己”兩個方面，每個人的能力是不一樣的，每個人的生命創(chuàng)造的價值也是有差別的，這又如何區(qū)分呢？每個人的生命創(chuàng)造價值都一樣？顯然不符合人們的經驗認識。當然，本文主題是討論生命倫理學意義上的人的生命價值，通常是指人的生命存在的價值，我們對人的生命存在的價值無須區(qū)分，也不能區(qū)分，因為每個人的生命存在都是平等的，都具有至高無上的價值。這一點與辜教授的觀點是一致的。

“人的生命是平等的”，這也是中西方文明社會人們普遍認可的、占主流地位的生命價值觀念。在西方，早在斯多葛學派的哲學里就論述了人的生命平等思想，該學派以自然法為理論視角，論證了人的生命平等思想，在斯多葛學派看來，理性就是自然法，人和神共同分有著理性，人和神基于共同的理性而平等，“與自然一致的生活”是斯多葛學派最重要的命題，也是其自然法思想的核心，按照自然生活也就是按照理性生活。斯多葛學派提出的這一平等思想被貫徹到羅馬法之中，成為羅馬法體系建立的理念。后來斯多葛平等觀念被中世紀教會和神學思想家大力加以發(fā)揮利用，到了文藝復興、啟蒙運動時期，“人生而平等”，這一價值觀念得以廣泛宣揚和提倡，“平等”、“自由”、“人權”，成為了當今社會文明的象征。

在中國，生命平等思想源遠流長。中國傳統(tǒng)文化里的道家思想里飽含著豐富的對生命的重視和生命平等思想。道家倡導“生道合一”，即把生命和“道”等同一起，主張“生命就是道”?！暗馈笔堑兰宜枷胱詈诵?、最高的范疇，它無所不包，至高無上，是宇宙的本源存在。老子在《道德經》五十一章里說：“道生之，德畜之，長之育之，亭之毒之，養(yǎng)之覆之；生而不有，為而不恃，長而不宰，是謂元德?！币馑际钦f，萬物由道而生，道養(yǎng)育萬物，使之自然成長，互不妨害，而且，道雖生萬物而不占有萬物，也不主宰萬物，道就是這樣一種玄妙的大德。把生命與“道”等同看待，可見道家對生命的重視。道家不僅重視生命，還提出了生命平等思想。莊子在《秋水》里說：“以道觀之，物無貴賤?！币饧矗簭淖鳛橛钪姹倔w的“道”的觀點來看，天下萬物都是平等的。他在《齊物論》里又指出：“天地與我并生，而萬物與我為一?！币馑际钦f，人和人、人和物都是平等的。莊子這一思想盡管在當時的年代未能占據(jù)主流地位，但今天看來，這種“天人合一、萬物一體”的生命平等思想極具時代意義。當今我們正步行在建設中國特色社會主義的康莊大道上， 人人平等的社會關系正在建立， “平等”成為我們正在建設和踐行的社會主義核心價值觀的內容之一，這一價值觀理應包含人的生命價值平等思想。

人的生命是平等的，也是神圣的，這是生命倫理學所堅持的一個重要理念。堅持這一理念，就要求人們尊重生命、敬畏生命和善待生命。法國生命倫理學家阿爾貝特·施韋澤說：“善是保存生命，促進生命，使可發(fā)展的生命實現(xiàn)其最高的價值。惡則是毀滅生命，傷害生命，壓制生命的發(fā)展。這是必然的、普遍的、絕對的倫理原理”。[5]

醫(yī)療公平體現(xiàn)了人的生命價值平等觀。公平的本質內涵就是平等。亞里士多德明確提出：公正就是平等，不公正就是不平等；[6]穆勒說，平等是公道的精義；[7]戈爾丁說，正義的核心意義與平等觀念相聯(lián)系；[8]何懷宏則提出，“公平的含義也就是平等”。[9]高瑞泉學者也強調：平等是正義的第一義。[10]這里所言“公正”、“公道”、“正義”、“公平”則是在同一個意義上使用的?？梢?，公平即平等，“平等就是人人能夠享有相同的權利”，這是在法國《人權宣言》里對平等的闡釋。醫(yī)療最關心的是人的生命健康，醫(yī)療公平，就是指人的生命健康權利的平等，其核心是醫(yī)療資源的公平分配，也就是說，每個人在獲得醫(yī)療資源的機會上享有同等的權利。所以，醫(yī)療公平的本質內涵則是每個人在其生命面臨疾病威脅時享有平等的得到治療的權利。人的生命是平等的，當它面臨疾病和死亡的威脅時，要同等的加以對待。這才是醫(yī)療公平的本真意蘊。可見，醫(yī)療公平體現(xiàn)了“人人在生命面前一律平等”的生命倫理原則。

二、實現(xiàn)醫(yī)療公平是對人的尊嚴之捍衛(wèi)

人們對醫(yī)療公平的渴望，不僅僅是想得到應得的醫(yī)療資源，更重要的是源于人們對自我尊嚴的維護和捍衛(wèi)。

醫(yī)療的不公平，意味著人們在受到疾病威脅時在同等條件下不能得到同等的醫(yī)療對待。這給不公正者帶來的不僅是身體的傷害，更重要的是傷害了他的自尊?！懊恳粋€人都具有不可侵犯的、平等的尊嚴”，這是人類文明發(fā)展的標志，也是當今人們普遍認可、并普遍遵循的基本理念。所謂“人的尊嚴”，盡管對其界定比較模糊，但有一點是大家基本一致認可的：一個享有尊嚴的人，也就是一個享有“不被侮辱”的權利的人，也就是說，人的尊嚴就是指人享有不被侮辱的權利。一個人受到了侮辱就意味著他的尊嚴受到了侵害?！安槐晃耆琛?，就是要求人與人平等相待。學者甘紹平認為，人對尊嚴的訴求緣于人的脆弱性、易受傷害性，他說：“人的尊嚴來自于一種對人際間基本的相互尊重的普遍需求”。[11]博登海默指出：人們要求公平對待的心理根源之一乃是人希望得到尊重的欲望，那些認為自己同他人是平等的人在法律上得到了不平等的待遇時,他們就會產生一種挫折感,亦即產生一種他們的人格和共同的人性遭到了侵損的感覺。[12]可見，“維護自我和不被侮辱”，這乃是人之本性所需，人人享有平等的尊嚴，這乃是人類得以和諧共存的根本前提。哲學家們一次又一次的教誨不能不引起人們深思?？档陆虒藗儯阂耙暶恳粋€人本身為目的”，黑格爾告誡我們：“成為一個人，并尊重他人為人”，蒂利希說：“把每一個潛在的人視為人”。每一個人都是一個“人”，都應享有作為“人”的尊嚴。病人也是人，也應享有平等的尊嚴，理應得到公平對待，人們在醫(yī)療上受到的不公平對待，這是對病人平等尊嚴的傷害。

對人的尊嚴的傷害，是一種直接的、精神的痛苦，是一種心里的傷害。這一傷害比起對人的肉體的傷害更為嚴重，正像叔本華所說，“這種痛苦完全獨立于、且不同于由他人行為或者由隨損失而來的懊惱所造成的肉體痛苦，盡管后者與前者同時被感受到?！盵13]馬格利特認為，人的心理感情傷害并不是一種從屬于物質的傷害，作為一種良好的社會應考慮到它的制度給人們帶來的物質和心理這兩方面的傷害，這是與良好社會相稱的社會倫理規(guī)范得以建立的基礎。他在《正派社會》一書中指出：正派社會的第一原則不是做什么，而是不做什么；正派社會的第一原則是“不讓社會制度羞辱社會中的任何一個人”。因為不公平、不正義給人們帶來的不僅僅是資源、利益的分配不公，更為重要的是它傷害了人的自尊。對人的自尊的傷害不同于一般的因物質的匱乏所帶來的傷害，這種傷害給人們帶來的痛苦也不同于一般的皮肉之苦，所以，對人的尊嚴的維護逐漸成為當今人們研究公平、正義問題關注的首要目的。自休謨提出資源的分配正義以來，人們不斷對它提出質疑。布坎南、康德、羅爾斯、哈貝馬斯、叔本華等學者都真對休謨正義觀的不足提出了各自的正義理論，這些理論盡管內容各不相同，影響各異，但他們的這些理論突出一個共同的特點，即把維護和保障人的尊嚴當作正義的首要目的。這也正是當今正義理論研究的新趨向，正如賈可卿學者所指出：“20世紀末以來，有著廣泛影響的正義理論研究出現(xiàn)了一種新的趨向，即從專注物質資源的平等分配轉而重視尊嚴和榮譽的平等承認?！盵14]對這一趨向的洞察，法蘭克福學派重要人物霍耐特做出了重要貢獻。他在《承認與正義——多元正義理論綱要》一文中指出：“不是消除不平等，而是避免羞辱或蔑視代表著規(guī)范目標；不是分配平等或物品平等，而是尊嚴或尊敬構成了核心范疇”，人類尊嚴的承認構成了社會正義的中心原則。[15]人們對社會正義問題的研究由早期關注分配的正義轉向當前對人的尊嚴的關注，這不是偶然的，它是人們對正義問題認識不斷深化的結果，它是在社會發(fā)展到一定階段、人們在物質生活方面得到一定滿足之后精神需要的表達，這是人類社會在走向“人的全面發(fā)展基礎上的自由個性”社會形態(tài)的必然要求。把人的尊嚴納入社會正義作為主要范疇加以考量，這反映了人的進步和發(fā)展，這是符合人性需要的，這才是正義問題研究的根本方向。

從當代生命倫理學的發(fā)展的現(xiàn)狀來看，對“尊嚴”的研究也成為當代生命倫理學關注的熱點。學者韓躍紅認為“尊嚴”是生命倫理學的一個重要概念，她提出“讓‘尊嚴’為生命倫理學‘立心’”的主張，她認為應當把“人的生命尊嚴”作為生命倫理學的核心價值來對待，護衛(wèi)“人的生命的尊嚴”應當成為生命倫理學的基本宗旨和使命，當前生命倫理學的任務就是要確立“生命尊嚴”和“人的尊嚴”兩項價值原則，并以這兩項價值原則為基準建構生命倫理學的價值觀，因為這兩項價值原則是生命倫理學所有倫理原則、道德規(guī)范和行為準則的價值觀基礎。[16]學者李建會提出，人的尊嚴應當是“生命倫理學的核心價值觀念”的思想，它應當成為生命倫理學四原則（不傷害、自主、有利和公正）的基礎。[17]可見，對人的尊嚴的研究理應成為生命倫理學研究的主題，醫(yī)療公平是維護和保障人的尊嚴的重要路徑，只有實現(xiàn)醫(yī)療公平，才能維護和捍衛(wèi)人的尊嚴。

三、實現(xiàn)醫(yī)療公平是人民幸福的基石

醫(yī)療公平關乎人的尊嚴，人的尊嚴又與人的幸福的實現(xiàn)息息相關。追求幸福是人們生活的目的,一個人如果感到生活得不幸福，他就會覺得生活沒意義。人們對幸福有不同的理解，從早期哲學家們關于幸福的論述中就明顯可以看出：伊壁鳩魯把幸?？闯墒恰吧眢w的無痛苦和靈魂的無煩憂”，在邊沁那里，幸福就是快樂，不幸就是痛苦,在叔本華看來，“幸福就是欲求的滿足”，尼采則把幸福理解為對權力的渴望和追求。從這些哲學家的論述以及人們的日常體驗中，我們可以說，幸福是人們的一種心靈的感受，它同人類社會發(fā)展的階段相聯(lián)系，不同階段的人們，對幸福內容的渴望也不盡相同。早期人們的幸福感是“吃飽穿暖”，當今在人們物質生活得到一定滿足之后，人們的幸福感則是對“過有尊嚴的生活”的渴望。正如美國普林斯頓大學物理學博士羅伯特·W·福勒在其《尊嚴的提升》中所說，“追求幸福權如果不與充分平等的公民身份應有的尊嚴相聯(lián)系便沒有意義?！盵18]是的，我們不會說一個向自己的老板下跪乞求自己的工資的農民工是幸福的，同樣，我們也不會認為一個患了重病的人得不到公正的治療是幸福的。幸福離不開尊嚴，有尊嚴才有真正的幸福。

除了尊嚴，身體的健康也是人生幸福的關鍵因素。一個人躺在醫(yī)院的病床上，正在經受疾病痛苦的折磨，很難想象他是幸福的，所以，身體的健康是實現(xiàn)人生幸福的前提。這在我國傳統(tǒng)道家思想里就有詳細的論述。道家強調人的身體健康的重要，倡導“福莫大于生”，也就是說，人的幸福不在于占有物質財富的多寡，擁有權力名聲的大小，而在于能夠保持身體健康和心情愉悅，而且長壽。身體是長生之基本?！靶握呱裰病?，“身(形)勞則神散，氣竭則命終”，身體是生命的依托，沒有了身體，人的各種需要和欲望也就無從產生，也就不會有所謂心理上的快樂與幸福，身體是獲得幸福的物質基礎。道家所言極是，身體健康是生活質量提高的標志，是生活幸福的前提。每一個追求生活幸福的人都希望身體健康，但是，身體健康首先要免除疾病的困擾，由于現(xiàn)有的醫(yī)療資源的有限性，并不能滿足每一個人的健康需求，誰該擁有？誰不該擁有？這就要求社會按照公平正義原則對現(xiàn)有醫(yī)療資源進行分配，能否實現(xiàn)醫(yī)療資源的公平分配不僅僅關系到每個人的健康，更重要的是關系到一個人生活的幸福。

可見，實現(xiàn)人的幸福，必須保障人們享有平等的尊嚴，有尊嚴的幸福才是真正的幸福，實現(xiàn)人的幸福，也離不開人的身體的健康，這一切都與醫(yī)療公平的實現(xiàn)息息相關。所以，實現(xiàn)醫(yī)療公平是人民幸福的基石。

公平正義是每個人夢寐以求的愿望，是人孜孜以求的理想，也是當前我國改革和建設為之奮斗的目標和方向。只有實現(xiàn)真正的醫(yī)療公平，才能保證人們在生命面前人人平等，才能維護和保障人們的尊嚴，才能真正實現(xiàn)人民的幸福。 ■

[1]萬俊人.現(xiàn)代西方倫理學史[M].北京：北京大學出版社，1992：155.

[2]馬克思、恩格斯.馬克思恩格斯全集（第42卷）[M].北京：人民出版社，1979：167.

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[18][美]羅伯特·W·福勒.尊嚴的提升[M].上海：上海人民出版社，2008：19.

【責任編輯 謝明俊】

On the Bioethical Implications of Medical Equity

LI Jie
(School of Marxism, Yulin Normal University, Yulin, Guangxi 537000)

From the perspective of appearance, medical equity means the distribution of medical resources fairly, but in essence, it contains deep value: the equality of the value of human life, dignity of human and happiness, which is the basic value orientation of l Bioethics. Bioethics provides philosophical concerns and the value of traction fundamentally for enhancing human freedom, the dignity of life and human happiness.

medical equity; the value of human life; dignity; happiness

R-02

A

1004-4671（2015）06-0056-05

2015-09-16

2013年度廣西高等學校人文社會科學研究一般資助項目“生命倫理視域中的醫(yī)療資源分配之公平性研究”，項目編號：SK13YB191；廣西高校哲學社會科學社會服務能力提升建設項目“社會服務行動工程”開放項目“輔助生殖技術的倫理風險及其應對研究—玉林市輔助生殖技術健康發(fā)展有效途徑的實踐和探索”。

李杰（1969～），男，安徽亳州人，哲學博士，玉林師范學院馬克思主義學院副教授，研究方向：生命倫理學研究。