蘭龍江徐玨

·前庭醫(yī)學(xué)·

水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位中耳石移位的臨床分析

蘭龍江1徐玨1

目的 探討水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（HSC-BPPV）患者管結(jié)石復(fù)位過程中耳石移位誤入其他半規(guī)管的發(fā)生率、識別方法和治療策略。方法 對98例HSC-BPPV患者應(yīng)用紅外線視頻眼動(dòng)記錄儀分析其變位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震特點(diǎn)，進(jìn)行分型、定側(cè)，并采用相應(yīng)的耳石復(fù)位法治療，分析復(fù)位過程中出現(xiàn)耳石移位誤入其他半規(guī)管的情況。結(jié)果 63例水平向地性眼震（水平半規(guī)管BPPV）患者復(fù)位過程中轉(zhuǎn)變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV患者5例；35例水平背地性眼震患者（水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石）在Gufoni法復(fù)位后變?yōu)楣芙Y(jié)石4例；總發(fā)生率為9.18%（9／98）。結(jié)論 HSC-BPPV患者在復(fù)位過程中可能發(fā)生耳石移位至其他半規(guī)管，可通過仔細(xì)觀察并正確識別眼震方向發(fā)現(xiàn)；水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石在轉(zhuǎn)化為管結(jié)石后可以進(jìn)行管結(jié)石復(fù)位治療。

眩暈； 水平半規(guī)管； 耳石復(fù)位

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是頭位改變而誘發(fā)的短暫眩暈，3個(gè)半規(guī)管均可發(fā)生。1985年Cipparrone等和McClure首次描述了由仰臥側(cè)頭誘發(fā)的水平向地性眼震并提出了水平半規(guī)管BPPV（horizontal semicircular canal BPPV，HSC-BPPV）。Pagnini等［1，2］報(bào)道了HSC-BPPV的另一眼震類型即水平背地性眼震。不同眼震類型的HSC-BPPV發(fā)病機(jī)制不同，其治療關(guān)鍵是耳石復(fù)位，其基本原理是讓半規(guī)管內(nèi)或嵴帽上的耳石離開半規(guī)管，進(jìn)入前庭被再吸收。耳石復(fù)位對大對數(shù)BPPV有效，但臨床上偶爾可見復(fù)位后眩暈不消失且眼震性質(zhì)改變的情況，這是由于耳石在移動(dòng)過程中誤入相鄰的半規(guī)管或者耳石脫離嵴帽所致，即耳石進(jìn)入另一半規(guī)管或由嵴帽結(jié)石轉(zhuǎn)變?yōu)楣芙Y(jié)石。本文總結(jié)分析HSCBPPV復(fù)位治療過程中耳石異常移位的發(fā)生率及識別方法，并提出相應(yīng)的治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年3月～2013年8月，湖州市第一人民醫(yī)院眩暈中心診治的HSC-BPPV患者98例，其中男39例，女59例，年齡22～76歲，平均39.7±15.2歲，病程6 h～18年，平均1.5±0.7年。有過度疲勞史18例（18.4%），感冒史5例（5.1%），較激烈的運(yùn)動(dòng)史及頭部外傷史各4例（4.0%），與突發(fā)性聾同時(shí)同耳起病11例（11.2%），后半規(guī)管（posterior semicircular canal，PSC）BPPV行Eply耳石復(fù)位后并發(fā)2例（2.0%），無明顯誘因或病因2例（2.0%）；PSC-BPPV耳石復(fù)位時(shí)并發(fā)即時(shí)發(fā)現(xiàn)9例（9.1%），常于睡眠中翻身或起臥床過程中誘發(fā)17例（17.3%），其余病例均為白天因偶然頭位變動(dòng)誘發(fā)。

1.2 診斷及變位性眼震的記錄 所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)（2007年）的診斷依據(jù)［3］。變位性眼震應(yīng)用紅外線視頻眼動(dòng)記錄儀（Ulmer視頻眼震圖，法國synasys公司）采集和記錄。仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)（roll test）及Dix-Hallpike試驗(yàn)［4］誘發(fā)特征性的水平性眼震，根據(jù)雙側(cè)眼震方向、慢相角速度、眼震頻率、維持時(shí)間等判斷出強(qiáng)弱側(cè)及患側(cè)：向地性眼震者以誘發(fā)較強(qiáng)烈的耳側(cè)為患側(cè)，背地性眼震者則相反。

1.3 治療方法 根據(jù)眼震特點(diǎn)，判斷耳石在半規(guī)管中的可能位置即管石癥或嵴頂結(jié)石癥，采用相應(yīng)的手法復(fù)位進(jìn)行治療。水平向地性眼震者采用Barbecue翻滾療法［5］，復(fù)位未痊愈者結(jié)合Vannucchi 12 h強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法（forced prolonged position，F(xiàn)PP），不適于反復(fù)翻滾或長時(shí)間體位維持困難者接受Asprella法［6］：①頭保持直立坐于床沿；②快速側(cè)臥于健側(cè)，誘發(fā)向地性眼震后維持體位約1 min；③頭快速向下轉(zhuǎn)45°，維持2 min；④快速回復(fù)坐位。水平背地性眼震者采用Gufoni療法［7］，轉(zhuǎn)換眼震方向：①頭保持直立坐于床沿；②快速側(cè)臥于患側(cè)，誘

發(fā)背地性眼震后維持體位約1 min；③頭快速向上轉(zhuǎn)45°，維持2 min；④快速回復(fù)坐位。

1.4 隨訪及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)（2007年）的療效評估標(biāo)準(zhǔn)［3］評估療效?；颊咴谑状沃委熃Y(jié)束后1周及3個(gè)月后進(jìn)行療效評估，詢問癥狀改善情況，回院復(fù)診者行變位試驗(yàn)，對有癥狀者重復(fù)上述療法。

2 結(jié)果

63例水平向地性眼震患者中58例接受Barbecue翻滾療法，1周后未痊愈者同時(shí)結(jié)合FPP療法；另有5例復(fù)位后眼震和眩暈非但不消失，還出現(xiàn)垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，經(jīng)過Epley法復(fù)位治愈。35例水平背地性眼震患者中31例接受Gufoni療法后痊愈，另有4例復(fù)位后眼震由水平背地性變?yōu)樗较虻匦?，轉(zhuǎn)變?yōu)楣芙Y(jié)石BPPV，隨后接受Barbecue翻滾復(fù)位治療痊愈。因此，98例患者中發(fā)生耳石移位共9例，總發(fā)生率為9.18%（9／98）。

3 討論

目前認(rèn)為BPPV是由于橢圓囊斑上的耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)，在頭位變化時(shí)，耳石在半規(guī)管內(nèi)游動(dòng)引發(fā)的具有特征性臨床表現(xiàn)的一類疾?。?］。前庭三個(gè)半規(guī)管都可能受累，最多見的是后半規(guī)管病變（PC-BPPV），水平半規(guī)管（HSC-BPPV）的診斷和治療與PC-BPPV不同，由于人們對HSC-BPPV的認(rèn)識較晚，而且多采用Dis-Hallpike試驗(yàn)進(jìn)行診斷，易造成HSC-BPPV漏診。近年來，由于紅外視頻眼震記錄儀的運(yùn)用，使肉眼不易觀察到的眼震得以記錄，顯著提高了診斷的準(zhǔn)確率。

臨床實(shí)踐證明耳石復(fù)位法對絕大多數(shù)BPPV有效，但是偶爾也可以見到復(fù)位后眩暈和眼震非但沒有消失，還出現(xiàn)眼震性質(zhì)發(fā)生改變的情況［9］。Prokopakis等［10］報(bào)道10年間592例BPPV患者管結(jié)石復(fù)位過程中出現(xiàn)異常移位的發(fā)生率為8%，其中還包括嘔吐、眩暈加重等情況，但其報(bào)告的半規(guī)管堵塞（otolith jam）本組病例沒有觀察到。Epley等［11］報(bào)告了管結(jié)石堵塞（canalith jam）的主要臨床特征為眼震變?yōu)榭焖俪掷m(xù)性，但未提供耳石誤入鄰近半規(guī)管的具體數(shù)據(jù)。Herdman等［12］發(fā)現(xiàn)，85例BPPV患者復(fù)位過程中有5例耳石誤入鄰近半規(guī)管，其中2例誤入前半規(guī)管，3例誤入外半規(guī)管。本組HSC-BPPV患者復(fù)位過程中，63例水平向地性眼震患者中5例轉(zhuǎn)變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV，分析患者首先累及外半規(guī)管，開始耳石在外半規(guī)管靠近壺腹的位置，在檢查后耳石又落入外半規(guī)管的長臂，隨后又不慎落入轉(zhuǎn)變?yōu)楹蟀胍?guī)管BPPV；35例水平背地性眼震患者中4例轉(zhuǎn)變?yōu)楣芙Y(jié)石BPPV，分析其原因可能是耳石離開嵴帽，落入同側(cè)外半規(guī)管；本組患者總體耳石移位發(fā)生率為9.18%（9／98），與上述文獻(xiàn)接近。分析耳石發(fā)生異常移位的原因，主要是復(fù)位過程中沒有嚴(yán)格遵循復(fù)位的要求，角度過大，或者患者因頸椎的原因不能完全按照操作者的要求轉(zhuǎn)動(dòng)頭位。因此，復(fù)位前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋說明，爭取得到患者的最大配合，且治療中應(yīng)仔細(xì)觀察并正確識別眼震方向，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)耳石異常移位。如果已經(jīng)明確耳石由一個(gè)半規(guī)管落入另一個(gè)半規(guī)管，應(yīng)盡快對新受累的半規(guī)管進(jìn)行耳石手法復(fù)位。如果患者出現(xiàn)更劇烈的眩暈，無法完成進(jìn)一步的檢查和復(fù)位則暫停，3天后病情穩(wěn)定后再行耳石復(fù)位治療。耳石異常移位情況雖不多見，但臨床上需要盡快識別，并給予對應(yīng)的治療。本組發(fā)生耳石異常移位的患者最終均治愈。

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3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

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（2014-06-11收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.005

時(shí)間：2015-3-3 14：38

R764.34

A

1006-7299（2015）03-0234-02

1 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（湖州 313000）

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