何玉霞 儲(chǔ) 灝 張 莉 熊佳艷

遂寧市中心醫(yī)院，遂寧，629000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生在完成學(xué)校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，其目的是促使住院醫(yī)師達(dá)到某一臨床專(zhuān)科所需要的理論知識(shí)、技能等，成為能獨(dú)立從事某一專(zhuān)科臨床醫(yī)療工作的專(zhuān)科醫(yī)師。原衛(wèi)生部于2003年啟動(dòng)“建立我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度研究”課題，相繼批準(zhǔn)了北京市、廣東省和四川省開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)工作試點(diǎn)。四川省遂寧市某三級(jí)醫(yī)院是四川省地市級(jí)綜合醫(yī)院中，經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定的醫(yī)院之一。為了進(jìn)一步貫徹國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)聯(lián)合公布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求。同時(shí)，為進(jìn)一步推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，本文針對(duì)該院培訓(xùn)管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)對(duì)策，以提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的質(zhì)量。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

該院于2008年開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來(lái)，現(xiàn)已逐步建立和健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)管理制度，以加強(qiáng)培訓(xùn)基地和師資隊(duì)伍建設(shè)，截止2013年12月，已建成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地18個(gè)，核定招生總規(guī)模數(shù)422人，實(shí)際培訓(xùn)學(xué)員489人，其中本科生366人，碩士研究生122人，博士研究生1人;社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)員240人，委培學(xué)員249人。目前該院已結(jié)業(yè)學(xué)員230人，結(jié)業(yè)考試一次性合格率97%，現(xiàn)在培學(xué)員人數(shù)213人。

1.1 培訓(xùn)基地招生困難，招生困難

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重然是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，但是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍存在諸多問(wèn)題，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生對(duì)培訓(xùn)的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不足，參加培訓(xùn)積極性不高;社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)員結(jié)業(yè)時(shí)需再次擇業(yè)，學(xué)員的“社會(huì)人”身份使其學(xué)習(xí)動(dòng)力不足;培訓(xùn)學(xué)員的工資及津補(bǔ)貼與醫(yī)院其他同級(jí)人員相比，相對(duì)偏低。以上因素導(dǎo)致培訓(xùn)基地招生困難。

1.2 臨床科室重診療輕教學(xué)，對(duì)學(xué)員重使用輕指導(dǎo)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不能為醫(yī)院帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)效益，甚至培訓(xùn)資金絕大部分也靠醫(yī)院自籌。遂寧市某三級(jí)醫(yī)院作為一個(gè)地市級(jí)綜合醫(yī)院，教學(xué)和科研力量相對(duì)薄弱，各級(jí)人員的教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，工作重心更易偏向于為醫(yī)院帶來(lái)直接經(jīng)濟(jì)效益的臨床診療工作，特別是在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度廣泛覆蓋后，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，臨床工作負(fù)荷激增，醫(yī)技人員數(shù)量卻未得到相應(yīng)的增加，各級(jí)人員為了完成繁重的臨床工作任務(wù)，往往忽視醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)臨床工作質(zhì)量的重要性，這也是臨床教學(xué)科室對(duì)學(xué)員重使用輕帶教的根本原因。

1.3 臨床指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，教學(xué)水平和責(zé)任心較低

醫(yī)院因?yàn)槿肆Y源有限，各臨床教學(xué)科室將學(xué)歷和職稱(chēng)條件符合要求的醫(yī)師均指派為學(xué)員臨床指導(dǎo)醫(yī)師，導(dǎo)致部分臨床指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)、教學(xué)水平參差不齊，與李家承的研究結(jié)果相似［1］。此外，由于對(duì)臨床指導(dǎo)醫(yī)師缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致臨床指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作缺乏積極性和責(zé)任心。

1.4 對(duì)培訓(xùn)工作不夠重視，培訓(xùn)及考核工作流于形式

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)有明確的量化考核要求，培訓(xùn)基地在培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中，由于招生完成率低，以及個(gè)別醫(yī)院因?yàn)榕R床工作需要出現(xiàn)了擅自截留培訓(xùn)學(xué)員的情況，導(dǎo)致培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)不到位，不能按要求完成培訓(xùn)計(jì)劃規(guī)定的學(xué)習(xí)內(nèi)容，培訓(xùn)質(zhì)量和培訓(xùn)效果得不到保證。另外，部分科室在學(xué)員出科時(shí)，不嚴(yán)格執(zhí)行出科考核相關(guān)規(guī)定，實(shí)行開(kāi)卷考試，甚至對(duì)考核試卷憑主觀(guān)印象打分，使考核工作流于形式。

2 加強(qiáng)培訓(xùn)工作質(zhì)量的建議

2.1 加強(qiáng)組織管理和制度建設(shè)

醫(yī)院設(shè)立培訓(xùn)基地教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，各相關(guān)科室設(shè)立教學(xué)副主任或秘書(shū)、專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)培訓(xùn)管理工作;修訂和完善《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理規(guī)定》，并制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理實(shí)施細(xì)則(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各級(jí)人員職責(zé)》，進(jìn)一步對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理。

2.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

積極派遣從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的管理人員和臨床指導(dǎo)醫(yī)師，參加各類(lèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理培訓(xùn)班;選派各級(jí)教學(xué)管理人員到上級(jí)醫(yī)院觀(guān)摩學(xué)習(xí)住院醫(yī)師培訓(xùn)方法，以及學(xué)習(xí)和借鑒考試考核技巧，以提高管理人員的管理水平和培訓(xùn)師資的教學(xué)水平。定期組織和邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)院校的專(zhuān)家教授，對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)師臨床理論教學(xué)及實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行培訓(xùn)，并根據(jù)醫(yī)院《教師資格聘任制度》的要求遴選住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床指導(dǎo)醫(yī)師，嚴(yán)格實(shí)行師資培訓(xùn)認(rèn)證工作，對(duì)于不符合條件的醫(yī)師，不允許參與臨床帶教工作。另外，醫(yī)院還應(yīng)采用“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”及“送出去”的方式，不斷提高各級(jí)培訓(xùn)教學(xué)管理人員水平，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提供強(qiáng)有力的保障。

2.3 嚴(yán)格實(shí)施學(xué)員臨床教學(xué)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

制定嚴(yán)格的、規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃。各培訓(xùn)基地應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)大綱制定學(xué)員輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，任何科室和個(gè)人不得自行調(diào)換更改。通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的規(guī)范管理，杜絕個(gè)別培訓(xùn)科室因臨床工作需要擅自截留培訓(xùn)學(xué)員，確保學(xué)員如期完成培訓(xùn)學(xué)習(xí)任務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)借鑒其他醫(yī)院的做法，將參加輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的住院醫(yī)師年度考核、組織關(guān)系、工資績(jī)效等，納入醫(yī)院科教科管理［2］，每月由科教科統(tǒng)一向財(cái)務(wù)科和經(jīng)管辦報(bào)送在培學(xué)員培訓(xùn)日考核情況及考勤表。通過(guò)此舉明確住院醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)科室之間的非直屬關(guān)系，確保培訓(xùn)的順利實(shí)施。

2.4 組織和開(kāi)展多種形式的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)

定期組織學(xué)術(shù)講座，拓寬學(xué)員思維，將學(xué)員的學(xué)習(xí)情況納入培訓(xùn)考核范疇，培訓(xùn)科室通過(guò)科內(nèi)小講座、讀書(shū)報(bào)告、教學(xué)查房、專(zhuān)科技能培訓(xùn)、疑難病例討論等方式，提高學(xué)員的理論和技能水平。制定規(guī)范的、嚴(yán)格的考核制度，將考核分為月考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等方式。月考核由醫(yī)院科教科負(fù)責(zé)，考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、培訓(xùn)任務(wù)完成情況、參加專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)情況、醫(yī)療差錯(cuò)等，考核結(jié)果與學(xué)員績(jī)效工資掛鉤。出科考核由各科室教學(xué)管理人員組織實(shí)施，考核內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)理論、專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)、讀書(shū)報(bào)告等。年度考核由各基地負(fù)責(zé)組織實(shí)施，考核內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)理論、專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)、述職報(bào)告和平時(shí)表現(xiàn)等。結(jié)業(yè)考核由省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)。

2.5 加強(qiáng)培訓(xùn)過(guò)程管理與培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估工作

培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容能否完成和達(dá)到預(yù)期目的，除了取決于住院醫(yī)師本人重視程度和指導(dǎo)教師指導(dǎo)水平外，有效的監(jiān)督和管理也非常重要［3］。醫(yī)院科教科應(yīng)每月定期檢查各培訓(xùn)基地和臨床科室的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作完成情況，抽查學(xué)員在崗情況，并對(duì)培訓(xùn)中存在的問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決。定期舉行培訓(xùn)學(xué)員座談會(huì)，征求學(xué)員對(duì)培訓(xùn)管理工作和教學(xué)工作的意見(jiàn)和建議。另外，在階段教學(xué)結(jié)束時(shí)，學(xué)員對(duì)臨床科室和臨床指導(dǎo)醫(yī)師的培訓(xùn)教學(xué)管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)結(jié)果在全院公示并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入培訓(xùn)管理人員和臨床指導(dǎo)醫(yī)師的年度考核和晉職晉升考核范疇。

2.6 加大培訓(xùn)投入，提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性

醫(yī)院應(yīng)逐年加大培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入，為學(xué)員購(gòu)買(mǎi)“五險(xiǎn)”，免除學(xué)員后顧之憂(yōu);免費(fèi)提供學(xué)員宿舍，配置基本的生活學(xué)習(xí)服務(wù)設(shè)施。2011年在參考周邊地市州醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)況的基礎(chǔ)上，醫(yī)院大幅提高了學(xué)員的工資及生活補(bǔ)貼;成立培訓(xùn)黨支部，并撥付專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，通過(guò)開(kāi)展支部活動(dòng)，使學(xué)員了解國(guó)家相關(guān)政策以提高學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的認(rèn)識(shí);組織文化娛樂(lè)活動(dòng)，豐富學(xué)員業(yè)余生活，促進(jìn)學(xué)員之間的溝通交流;積極參加各醫(yī)學(xué)院校舉辦的雙選會(huì)，主動(dòng)與學(xué)生接觸宣傳住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并適度利用媒體宣傳，改變培訓(xùn)招生率較低的狀況。

2.7 加強(qiáng)培訓(xùn)管理質(zhì)量

2.7.1 積極推進(jìn)信息化管理工作。新的醫(yī)療體制改革革要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理方式，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化的信息管理。信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、運(yùn)行管理、發(fā)展模式和管理決策都有著巨大的影響［4］。因此，在培訓(xùn)工作中還應(yīng)在醫(yī)院信息科的支持下，將信息化管理運(yùn)用于培訓(xùn)工作。2013年該院正式啟用培訓(xùn)學(xué)員綜合管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)細(xì)化了學(xué)員培訓(xùn)管理流程，便于各級(jí)培訓(xùn)管理人員對(duì)學(xué)員培訓(xùn)情況的全程管控，有利于提高培訓(xùn)管理質(zhì)量和效率。

2.7.2 推行導(dǎo)師制。導(dǎo)師制是導(dǎo)師針對(duì)固定學(xué)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的教學(xué)方法，導(dǎo)師制是提升住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的有效途徑［5］，通過(guò)導(dǎo)師的言傳身教，有利于臨床醫(yī)師的健康成長(zhǎng)。該院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“社會(huì)人”學(xué)員，占學(xué)員總數(shù)的60-70%，為提高這些學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)他們歸屬感，增進(jìn)師生交流，提高培訓(xùn)質(zhì)量。2013年該院在全院范圍內(nèi)遴選住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師，推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制。導(dǎo)師工作職責(zé)為:定期對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的工作、學(xué)習(xí)、生活等進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)方式包括座談、讀書(shū)指導(dǎo)、臨床技能指導(dǎo)、科研論文指導(dǎo)、人文素質(zhì)培養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)學(xué)習(xí)等，導(dǎo)師制的實(shí)施促進(jìn)了學(xué)員提高工作、學(xué)習(xí)效率，提高了培訓(xùn)質(zhì)量。

通過(guò)以上培訓(xùn)管理措施，該院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得了一定成績(jī)，積累了部分培訓(xùn)管理經(jīng)驗(yàn)。在推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)程中，還可借鑒鄭富豪等研究的成果，即將目標(biāo)管理指標(biāo)體系運(yùn)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理與質(zhì)量控制［6］。同時(shí)，以培養(yǎng)住院醫(yī)師核心能力為導(dǎo)向，不斷完善多元化的住院醫(yī)師能力評(píng)估體系。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，鼓勵(lì)各級(jí)培訓(xùn)教學(xué)管理人員積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化和科學(xué)化，逐步建立起統(tǒng)一的、規(guī)范的培訓(xùn)教學(xué)管理體系，統(tǒng)一的、規(guī)范的培訓(xùn)管理制度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

［1］李家承.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀與問(wèn)題解析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(5):150-151.

［2］亓文波，劉寶麗，高云，等.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(3):44-46.

［3］馬廣信.美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度新進(jìn)展、比較與借鑒［J］.中國(guó)人才，2010(11):272-273.

［4］何建權(quán)，邵駿.信息化新形勢(shì)下醫(yī)院管理模式的發(fā)展變革探析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27(1):59-62.

［5］陳晰輝，于雷，王美堂，等.實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制的探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(6):576-577.

［6］鄭富豪，王滔，陳懋，等.目標(biāo)管理指標(biāo)體系在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理與質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011(4):46-49.