陳云華

遂寧市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川遂寧 629000

隨著人們生活節(jié)奏的加快，以及環(huán)境因素的影響，使得慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率提高。有關(guān)報(bào)道稱我國的人群中慢性阻塞性肺病的發(fā)病率為8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征，主要累及肺部，并伴有炎癥的肺部疾病。該病的臨床癥狀為咳嗽和呼吸障礙，且該病無法根治，常常反復(fù)發(fā)作，并且伴發(fā)有心肺疾病，還可以引起包括骨骼肌萎縮，骨質(zhì)疏松，糖尿病等全身性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康。該病的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，初步研究表明與氣道炎性反應(yīng)有較大的關(guān)系。該病發(fā)作時(shí)常常伴有II型呼吸衰竭，若治療不及時(shí)常會(huì)導(dǎo)致病情發(fā)展迅速導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡[2]。而最近慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的患者日益增多，增加了臨床治療的難度。另外，包括吸煙、空氣污染、氣候變化等環(huán)節(jié)因素變化的影響下，慢性阻塞性肺病合并糖尿病的發(fā)病率也越來越高。臨床多用糖皮質(zhì)激素治療慢性阻塞性肺疾病，然而糖皮質(zhì)激素對于血糖有較大的影響，為探討糖皮質(zhì)激素對慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者血糖水平的影響，該研究選取2012年7月—2014年7月來院治療的2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病的患者，所有患者均接受抗感染化痰以及支氣管擴(kuò)張等常規(guī)對癥治療，并采用沙美特羅或氟替卡松干粉劑等糖皮質(zhì)激素進(jìn)行吸入治療6個(gè)月，取得不錯(cuò)成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院治療的2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病的患者132例，其中男性92例，女性40例，年齡66～79歲，平均年齡為（70.3±3.2）歲。所有患者均無嚴(yán)重臟器損傷，且最近半年無阻塞性肺疾病的發(fā)作。所有患者均經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及根據(jù)WHO制定的糖尿病診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在其他呼吸疾病如支氣管擴(kuò)張，間質(zhì)性肺炎等；②糖尿病酮癥酸中毒；③口鼻黏膜存在潰瘍；④有精神病或使用糖皮質(zhì)激素后難以入睡的患者；⑤伴有高血壓，急性心肌梗死，慢性腎功能衰竭等基本的患者。

1.2 方法

在入院后，對所有患者進(jìn)行查體，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能以及常規(guī)心電圖等常規(guī)檢查，充分了解患者的疾病情況。所有患者均接受抗感染化痰以及支氣管擴(kuò)張等常規(guī)對癥治療，采用持續(xù)低流量吸氧或使用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣，保證患者的生存。待病情穩(wěn)定后，采用沙美特羅或氟替卡松干粉劑等糖皮質(zhì)激素進(jìn)行吸入治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者在治療前以及治療6個(gè)月后患者肺功能FEV1以及隨機(jī)血糖，空腹血糖，餐后2 h血糖等糖代謝指標(biāo)的變化，對患者的胰島功能進(jìn)行測定，記錄所有數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)通過SPSS 18.0 ForWindows軟件進(jìn)行，數(shù)據(jù)通過（±s）表示，組間差異采用 t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的治療前后的肺功能比較

治療前患者的 FEV1占預(yù)計(jì)值（44.62±11.34）%，而在治療后患者的FEV1占預(yù)計(jì)值（53.53±15.32）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.823，P=0.0039，P<0.05）。

2.2 所有患者的治療前后的血糖水平的比較

治療前患者的隨機(jī)血糖為（10.387±3.782）mmol/L，空腹血糖為（7.356±3.872）mmol/L，餐后 2 h 血糖（11.543±5.362）mmol/L，胰島素為（21.637±6.723）U/d，治療后患者的隨機(jī)血糖為 （9.492±3.023）mmol/L， 空腹血糖為（8.823±7.839）mmol/L，餐后 2 h 血糖（10.572±5.729）mmol/L，胰島素為（26.329±8.387）U/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.384，P=0.0071，P<0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺病是一種常見的慢性呼吸道疾病，由于其發(fā)病快，起病急，該病的發(fā)病率和病死率均較高。慢性阻塞性肺疾病是一種氣流受限為特征，主要累及肺部，并伴有炎癥的肺部疾病。目前，慢性阻塞性肺病合并2型糖尿病的發(fā)病率越來越高，在疾病的急性加重期，主要表現(xiàn)為氣道炎癥，同時(shí)水腫加重，全身的炎癥反應(yīng)明顯增加，阻礙氣流的通暢性，患者通氣/灌注比例失調(diào)，更加加重了慢性阻塞性肺病合并2型糖尿病患者的氣道炎癥，內(nèi)有多種中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的侵入。發(fā)病時(shí)，炎性分泌物增多，氣管痙攣，管壁水腫等原因相互促進(jìn)導(dǎo)致氣管阻塞。因此對于此類病的預(yù)防極為關(guān)鍵，而一旦確診，需積極接受治療。糖尿病是一種因胰島素分泌減少或利用障礙而引起的內(nèi)分泌失調(diào)的臨床綜合征[3]。糖尿病是一種慢性疾病，以血糖持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)，其可導(dǎo)致多種代謝性疾病群，引發(fā)機(jī)體多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在患者自身習(xí)慣和環(huán)境的影響下，慢性阻塞性肺病合并糖尿病的發(fā)病率也越來越高。

在病理學(xué)上，慢性阻塞性肺疾病和2型糖尿病是相互促進(jìn)因素，臨床上對于慢性阻塞性肺病合并糖尿病的患者，主張采用糖皮質(zhì)激素治療。有研究顯示，在給予慢性阻塞性肺病合并糖尿病的患者口服或靜脈滴注激素治療后，患者的呼吸困難癥狀有較大改善，加速病情好轉(zhuǎn)，能夠明顯縮短住院時(shí)間以及減少慢性阻塞性肺病的再次發(fā)作[4]。但是長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素容易引起血糖代謝水平異常，血糖變化的規(guī)律與藥物在體內(nèi)的濃度呈正比，因此血糖水平變化與藥物的種類、量有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病的患者多在上午應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因此午后患者的血糖變化較明顯。一般來說，激素對血糖的影響是短暫并且可逆的。但隨著激素用量的增多，應(yīng)用時(shí)間的延長，可出現(xiàn)血糖不可逆的升高。有相關(guān)研究顯示，在對既往無糖尿病史的患者長期大量應(yīng)用激素后，一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了不可逆的血糖升高，到達(dá)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，即SDM。SDM是一種糖代謝紊亂綜合征，是由于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不當(dāng)誘發(fā)的繼發(fā)性糖尿病。然而國內(nèi)對此研究不多，并且各研究由于原發(fā)病，激素用量等不同，SDM的發(fā)病率也不同。

糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同胰高血糖素，生長激素等促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)糖異生，增加血糖水平。同時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用能破壞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子，減少細(xì)胞對葡萄糖的利用。而高濃度的糖皮質(zhì)激素能夠抑制胰島素與受體的結(jié)合，同時(shí)對外周組織的胰島素受體產(chǎn)生抑制，從而減少外周糖的利用，產(chǎn)生胰島素抵抗，致使血糖升高。糖皮質(zhì)激素除引起上述胰島素抵抗外，還可對胰島產(chǎn)生胰島的損傷。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素能夠在短期內(nèi)減少慢性阻塞性肺病患者的痰量，改善患者FEV1%及PaO2，緩解患者的CO2潴留以及呼吸困難等癥狀，同時(shí)不會(huì)對患者的對血糖產(chǎn)生影響。糖皮質(zhì)激素屬于胰島素拮抗劑，其能夠通過多種途徑對胰島素信號(hào)通路產(chǎn)生抑制作用，長期使用激素治療患者容易出現(xiàn)SDM血糖變化。其主要特點(diǎn)為血糖升高主要是在午餐后，經(jīng)過有效的治療不會(huì)對原發(fā)病的治療產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致患者血糖升高的作用大多數(shù)出現(xiàn)在停藥48 h以后減弱或消失，臨床治療過程中能夠觀察到糖皮質(zhì)激素使用減量或停用，患者的糖尿病癥狀逐漸緩解。因此，糖皮質(zhì)激素的使用劑量和療程和糖尿病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。

對于慢性阻塞性肺病患者的臨床治療，早從1980年起，已有大量證據(jù)均表明在慢性阻塞性肺病患者的發(fā)病期采用糖皮質(zhì)激素治療能夠有效緩解呼吸困難，改善肺功能以及加速病情的好轉(zhuǎn)，能在短期內(nèi)降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且縮短住院時(shí)間[5]。慢性阻塞性肺病合并糖尿病患者使用糖皮質(zhì)激素，目前尚無一致的結(jié)論。由于糖皮質(zhì)激素能通過產(chǎn)生胰島素抵抗以及破壞組織對糖的利用能力，從而到達(dá)升高血糖的目的。相關(guān)研究顯示，在對糖尿病人使用甲潑尼龍后，在4～10 h出現(xiàn)血糖的高峰。而在清晨起床后，使用糖皮質(zhì)激素能減輕腎上腺軸的抑制，而在中晚餐后血糖升高。因此在臨床控制糖皮質(zhì)激素的用量極為不易。糖皮質(zhì)激素的血糖升高效應(yīng)多在停藥后48 h減弱或消失，因此糖皮質(zhì)激素與血糖的關(guān)系和糖皮質(zhì)激素的種類、用量、療程等有關(guān)。

為探討糖皮質(zhì)激素對慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者血糖水平的影響，該研究選取來該院治療的2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病的患者，所有患者均接受抗感染化痰以及支氣管擴(kuò)張等常規(guī)對癥治療，并采用沙美特羅或氟替卡松干粉劑等糖皮質(zhì)激素進(jìn)行吸入治療6個(gè)月。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月后，肺功能與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月后，糖代謝指數(shù)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用能夠有效治療慢性阻塞性肺疾病的同時(shí)又不會(huì)嚴(yán)重影響患者血糖水平的變化，具有較好的療效。

綜上所述，采用糖皮質(zhì)激素長期吸入治療對慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者的血糖水平具有較好的療效，且安全可控，值得信賴。但是在長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的糖尿病史，及家族史等，掌握在治療過程中處理原則。在每次治療前后均常規(guī)檢測血糖，包括隨機(jī)血糖，空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白等，以保證患者在治療期間的安全。若患者的血糖水平有較大的波動(dòng)，則應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，及時(shí)更改治療方案，防止繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生。

[1]趙華昌,張鼎圣,楊幼萍.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并2型糖尿病患者使用糖皮質(zhì)激素后血糖變化的觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(20):204-205.

[2]林少芳,曹鷹,彭睿.長期吸入糖皮質(zhì)激素對COPD患者血糖、糖化血紅蛋白的影響觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10):151-152.

[3]蔣貴平,夏禹江,李輝.長期吸入糖皮質(zhì)激素對慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者糖代謝的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(10):33-34.

[4]李愛華,周琦,張海紅.局部及全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的COPD患者血糖變化[J].山東醫(yī)藥,2014,54(35):62-64.

[5]嚴(yán)峻海,周曦,李鏞,等.糖皮質(zhì)激素序貫孟魯司特治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(4):689-690.