李群林，曾芳，韓勇，馬林，張金安

2例藥源性急性腎衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李群林1，2，曾芳2，韓勇2，馬林2，張金安1

(1.武警湖北總隊(duì)醫(yī)院藥劑科，武漢 430061；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，武漢 430022)

目的 分析2例藥源性急性腎衰竭患者的治療方案，探討臨床藥師開(kāi)展個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)的方法和技巧。方法 臨床藥師根據(jù)患者用藥情況，參與對(duì)2例不同藥物引起的急性腎衰竭制定相應(yīng)的治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果 2例患者經(jīng)過(guò)不同的治療，病情均好轉(zhuǎn)，治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 臨床藥師參與臨床治療，有利于提出合理的個(gè)體化治療方案，提高醫(yī)療資源的利用率，節(jié)省患者經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。

腎衰竭，急性；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

藥源性急性腎衰竭是由藥物引起的腎功能在短時(shí)間(幾小時(shí)至幾天)內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的綜合征，主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。筆者介紹臨床藥師全程參與診治2例不同藥物引起的急性腎衰竭，探討臨床藥師參與臨床和實(shí)施個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。

1 病例概況

例1，男，57歲。因“發(fā)現(xiàn)小便量少3 d，腎功能異常1 d”入院。患者高血壓病史2年，血壓最高達(dá)180/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，規(guī)律服用纈沙坦分散片，血壓控制尚可。入院查肌酐640.2 μmol·L-1，尿素氮29.7 mmol·L-1，尿酸851.6 μmol·L-1，總膽固醇5.74 mmol·L-1，三酰甘油3.74 mmol·L-1；腎臟B超提示：雙腎動(dòng)脈狹窄；發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography，ECT)示雙腎總腎小球?yàn)V過(guò)率(glomeruar filtration rate，GFR)41.2 mL·min-1。

例2，男，38歲。因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常1周”入院?；颊?周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39 ℃，尿呈濃茶色，飲水及尿量較前明顯增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿蛋白3+，尿隱血3+，肌酐399.0 μmol·L-1，尿素氮8.6 mmol·L-1，給予鹽酸克林霉素注射液1.2 g加5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL，清開(kāi)靈注射液30 mL加10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注后熱退，尿色恢復(fù)正常。3 d前復(fù)查肌酐953.4 μmol·L-1，尿素氮13.8 mmol·L-1，尿酸639.2 μmol·L-1，尿潛血1+。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，患者入院時(shí)尿素氮22.1 mmol·L-1，血肌酐1 067.3 μmol·L-1，血尿酸741.1 μmol·L-1；腎臟ECT檢查提示雙腎總GFR 73.5 mL·min-1。

2 藥物治療經(jīng)過(guò)

病例1：入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，除高血壓外，患者否認(rèn)其他疾病史。根據(jù)患者突發(fā)不適癥狀、血肌酐和尿素氮升高、電解質(zhì)紊亂及少尿3 d，可診斷為急性腎衰竭。給予前列地爾注射液20 μg靜脈滴注，qd。同時(shí)口服別嘌醇100 mg，tid，阿托伐他汀鈣片(10 mg，qd)，百令膠囊(1.5 g，tid)?；颊呷朐褐委? d后尿素氮逐漸降至9.3 mmol·L-1，肌酐降至104.3 μmol·L-1，尿酸449.2 μmol·L-1，24 h尿量約2 000 mL。

病例2：患者詳述入院前治療經(jīng)過(guò)，并出具相應(yīng)檢查結(jié)果。根據(jù)患者在幾天內(nèi)，血肌酐和尿素氮迅速上升，可診斷為急性腎衰竭。給予甲潑尼龍(40 mg，qd)，前列地爾注射液(20 μg，qd)，百令膠囊(1.5 g，tid)。患者入院治療10 d后，病情好轉(zhuǎn)，尿素氮和肌酐值分別降至10.5 mmol·L-1、134.4 μmol·L-1，出院給予口服潑尼松龍50 mg，5 d減少口服10 mg，直至減完。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 治療方案的制定與分析 根據(jù)藥源性急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，2例患者均有明確的用藥史，既往無(wú)腎病史或未出現(xiàn)腎病相關(guān)疾病，腎功能在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，血肌酐水平顯著升高，或在慢性腎臟病基礎(chǔ)上，病情急劇惡化，伴或不伴少尿，故可診斷為藥源性急性腎衰竭。因不同的藥物引起急性腎衰竭的原因各不相同，故藥師在臨床不僅要協(xié)助醫(yī)生尋找急性腎衰竭藥物相關(guān)的因素，還要向醫(yī)生闡明藥物引起急性腎衰竭的原因，以便醫(yī)生制定合理的治療方案。

例1：患者自述兩年前酒后查出高血壓，醫(yī)生給其口服降壓藥(具體不詳)，1周后患者自行在藥店購(gòu)買纈沙坦分散片，規(guī)律服用至今。纈沙坦為血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥，能改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張腎小球入、出球小動(dòng)脈，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，直接降低腎小球高壓、高灌注及高濾過(guò)[1]?；颊連超示雙腎動(dòng)脈狹窄，長(zhǎng)期服用纈沙坦可使腎臟有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腎衰竭。由此可判斷患者為藥物引起的腎前性急性腎衰竭。前列地爾注射液是以脂微球?yàn)檩d體的注射制劑，可作用于痙攣的腎小球動(dòng)脈、平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞，從而擴(kuò)展腎血管，調(diào)節(jié)腎小球入球及出球小動(dòng)脈，降低了腎小球毛細(xì)血管壓力，改善高灌注、高壓力、高濾過(guò)狀態(tài)，從而達(dá)到防止腎缺血、改善血流量的作用[2]。

例2：根據(jù)患者病史，患者在使用克林霉素和清開(kāi)靈注射液后出現(xiàn)尿素氮和血肌酐迅速升高，可診斷為急性腎衰竭。克林霉素和清開(kāi)靈注射液均有引起急性腎衰竭的報(bào)道，患者未做腎穿刺病理檢查，無(wú)法確認(rèn)腎損傷類型，但克林霉素和清開(kāi)靈注射液均可使腎小管及腎間質(zhì)發(fā)生病變，導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎[3-4]。按照急性間質(zhì)性腎炎治療原則，主要給予足量糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療，視病情減量，同時(shí)給予前列地爾改善微循環(huán)。研究表明，對(duì)于藥物相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎患者給予糖皮質(zhì)激素治療，能夠有效改善患者的腎功能，避免腎臟功能受到嚴(yán)重?fù)p傷[5]。

3.2 調(diào)脂藥物的選擇及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 血脂異常不僅增加心血管事件，還因膽固醇、三酰甘油增多，在腎臟沉積，導(dǎo)致腎小球增大甚至硬化，使腎臟組織受損，故對(duì)于腎病伴有高脂血癥患者應(yīng)積極給予調(diào)脂治療。例1入院主要以三酰甘油升高為主，應(yīng)給予降三酰甘油類藥物。苯氧芳酸類藥物具有降低三酰甘油和降膽固醇的作用，但此類藥物多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者需謹(jǐn)慎使用，且具有增加橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物雖然主要降低膽固醇，兼有降低三酰甘油作用，但他汀類藥物可通過(guò)降脂及非降脂兩種途徑起腎臟保護(hù)作用[6]。阿托伐他汀主要經(jīng)膽汁排泄，腎臟病終末期患者無(wú)需調(diào)整劑量，而且半衰期較長(zhǎng)，可在一天內(nèi)任何時(shí)間內(nèi)服用并不受進(jìn)餐影響，提高患者用藥依從性。藥師建議使用阿托伐他汀，起始劑量10 mg·d-1。醫(yī)生采納該治療方案?；颊咦≡褐委熎陂g，未出現(xiàn)肝功能異常、肌痛等阿托伐他汀相關(guān)的不良反應(yīng)。

3.3 糖皮質(zhì)激素的使用及用藥教育 例2因藥物引

起急性間質(zhì)性腎炎，需要足量糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素是治療腎臟疾病的常用藥物，具有強(qiáng)大的抗炎、免疫抑制、抗休克、抗病毒等作用，但其不良反應(yīng)較多，如類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及感染、誘發(fā)或加重胃腸道潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、反跳現(xiàn)象與停藥癥狀等。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，消除患者顧慮，使患者能積極配合治療，提高患者用藥依從性。此外，患者減量相對(duì)較快，藥師提醒患者可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和停藥癥狀。

4 結(jié)束語(yǔ)

急性腎衰竭可由各種原因引起，而近年來(lái)由藥物引起急性腎衰竭的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。

例1由于缺乏藥物安全意識(shí)，自行服用對(duì)自身具有禁忌證的藥物而導(dǎo)致急性腎衰竭。臨床藥師對(duì)其進(jìn)行用藥教育，告知服用藥物應(yīng)遵從醫(yī)師或藥師的專業(yè)指導(dǎo)，特別是處方藥物。

克林霉素因其適應(yīng)證廣、相對(duì)低廉的價(jià)格和相對(duì)較少的不良反應(yīng)，在基層醫(yī)療單位使用甚廣，但近年來(lái)關(guān)于克林霉素引起急性腎衰竭的報(bào)道較多，主要表現(xiàn)為超適應(yīng)證使用、劑量過(guò)高、用法不當(dāng)及兒童用藥等。

筆者通過(guò)臨床藥師參與制定2例由不同藥物引起的急性腎衰竭的治療方案，以及為患者提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)了藥師參與臨床的必要性和重要性。預(yù)防藥物不良反應(yīng)需要臨床醫(yī)師和藥師的共同努力，臨床醫(yī)生要嚴(yán)格按照藥品的適應(yīng)證和用法用量使用，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥審核和監(jiān)測(cè)，并對(duì)患者做好藥學(xué)服務(wù)，確保用藥安全。

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2014-05-31

2014-07-25

李群林(1984-)，男，湖北孝感人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-50723093，E-mail：147206214@qq.com。

曾芳(1986-)，女，江西撫州人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-85351703，E-mail：113745683@qq.com。

R969.3；R692.5

B

1004-0781(2015)09-1251-02

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.036