趙洪剛

(天津市紅橋醫(yī)院，天津 300131)

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重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療進展

趙洪剛

(天津市紅橋醫(yī)院，天津 300131)

隨著老齡人口的逐年增加，多重耐藥菌的出現(xiàn)，重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的診治日益得到重視。SCAP多由毒力極強的革蘭陽性或陰性菌感染所致，病情嚴重，進展迅速，常發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥，如不及時救治，可危及生命?；颊咧饕蚋腥拘孕菘恕⒌脱跹Y、呼吸衰竭、嚴重酸堿失衡及多臟器衰竭死亡。如何預防、早期診斷及治療是SCAP患者救治的重點。由于多重耐藥菌的出現(xiàn)，雖然不斷有新的抗生素出現(xiàn)，抗感染治療難度仍相當大。對SCAP診斷標準、病原學研究、發(fā)病機制、治療方案等方面的研究，對SCAP進行綜合治療，可降低病死率，提高治愈率。本文將對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷、治療新進展做以下概述。

重癥社區(qū)獲得性肺炎、治療進展

在臨床工作中，經(jīng)常會遇到肺炎急性加重病人，經(jīng)驗性抗菌用藥并不能達到理想治療效果，對這種重癥社區(qū)獲得性肺炎的及時診斷并進行綜合治療，對搶救病人生命，降低病死率尤為重要。愈后差、高病死率是SCAP特點，嚴重者可在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死亡。

1 重癥社區(qū)獲得性肺炎的常見病原菌

SCAP的主要病原微生物為細菌，且多為混合感染，以革蘭陰性桿菌為主，常見的為銅綠假單胞菌，其次是肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、鮑曼/溶血不動桿菌、表皮葡萄球菌、真菌等。病原學資料可能因患者群體差異、居住環(huán)境、所在地區(qū)、診斷取材以及抗生素使用情況不同而有所差異?；旌细腥救绮《靖腥竞喜⒎窝祖溓蚓腥? 肺炎支原體合并細菌感染在SCAP中的作用日益重要。重癥社區(qū)獲得性肺炎患者,革蘭陰性桿菌感染占70%,革蘭陽性球菌感染占30%。革蘭陰性桿菌中,以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌以及不動桿菌為主，而革蘭陽性球菌中則以葡萄球菌為主。革蘭陰性桿菌對各種抗生素的耐藥率均較高。有基礎性疾病的SCAP與無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎病原體構成明顯不同?？谇恍l(wèi)生差或牙周感染SCAP者多見厭氧菌感染；慢性誤吸引起的重癥社區(qū)獲得性肺炎多為混合感染、厭氧菌和革蘭陰性桿菌(GNRs)感染；皮膚感染者的肺炎常見社區(qū)獲得的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；重癥監(jiān)護病房(ICU)中金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加[1]。在臨床治療中，醫(yī)生應詳細詢問每例SCAP病人的基礎疾病及存在危險因素，根據(jù)病史、既往史找出病原菌的可能性，根據(jù)可能致病菌的藥敏性，制定經(jīng)驗性抗菌方案。

2 重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準

及時準確的診斷對重癥社區(qū)獲得性肺炎治療有很大意義。在第七版《內(nèi)科學》中提到，重癥社區(qū)獲得性肺炎有以下特征：病人治療中往往需要機械通氣，包括有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣；可能出現(xiàn)感染性休克需要應用血管收縮劑治療，此標準包括呼吸頻率增快，超過30次/min；氧合指數(shù)下降；胸片顯示多肺葉炎癥；意識淡漠甚至出現(xiàn)昏迷；實驗室檢查可能出現(xiàn)多項指標異常，如血尿素氮增高、白細胞計數(shù)減少、血小板計數(shù)減少；并可有體溫下降、血壓下降等體征。一些情況可增加SCAP的病死率，包括：近3個月多次使用抗生素，反復住院，居住養(yǎng)老院，存在肺部基礎病，年齡超過65歲，超過40 ℃的高熱，體質(zhì)虛弱，貧血，低蛋白血癥，嗆咳，意識不清等。SCAP的發(fā)病機制主要為病原體或毒素損害人體組織器官臟器, 造成臟器衰竭[2]。在臨床治療中，經(jīng)常可以遇到肺炎患者在原有肺炎表現(xiàn)之外，出現(xiàn)急性加重，持續(xù)高熱不退，出現(xiàn)炎癥毒性癥狀，并可能造成其他臟器損害。病人呼吸可表現(xiàn)為呼吸明顯加快，大于30次/min，且程度表淺，伴有鼻翼扇動，甚至出現(xiàn)吸氣時肋間隙、胸骨上窩及鎖骨上窩下陷，即通常所說的“三凹征”，重癥可致呼吸困難，嘆息樣呼吸，身體乏氧，皮膚發(fā)紺青紫，聽診在雙肺可聞及痰鳴音及小水泡音。病人同時可伴有憋氣、胸悶、喘息及不能平臥、夜間憋醒等心功能不全癥狀，聽診心率大于100次/min、可聞及第三心音或第四心音、叩診心臟及肝界均明顯增大。嚴重病人可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈頭痛、困倦、煩躁、恍惚、譫妄，甚至出現(xiàn)抽搐、意識淡漠、昏迷。胃腸道反應也尤為突出，食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，重癥病人可出現(xiàn)嘔血、便血，腸麻痹及腸梗阻。血氣分析可表現(xiàn)為代謝性、呼吸性或混合性酸中毒，以及電解質(zhì)紊亂等。SCAP病人應行胸片及胸CT檢查，但在炎癥初期，因尚未形成炎性滲出，胸部影像學檢查往往正常，而且對于有肺部基礎病，如慢性阻塞性肺疾病、矽肺、支氣管擴張、肺纖維化、肺大泡、心力衰竭的病人，肺炎早期影像學表現(xiàn)很難與肺部原發(fā)病鑒別。因此，在影像學異常的基礎上，結合癥狀、體征及實驗室檢查、肺功能的其他檢查進行全面分析，以明確重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷。白細胞計數(shù)、C-反應蛋白和前降鈣素水平可反應炎癥嚴重程度，指標越高，病情越嚴重，愈后差，病死率高；血糖增高，不利于炎癥控制；動脈血氣分析可提示是否存在通氣障礙及呼吸衰竭，結合肝腎功能，對評價SCAP的嚴重性至關重要。此外還應積極進行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查，對于胸腔積液患者，行胸腔穿刺抽胸水檢查有重要意義。有的病人抗菌治療效果差，且痰、血液、胸水檢查不能明確病原學診斷，可應用支氣管鏡灌洗、肺部穿刺活檢等有創(chuàng)檢查，對于明確致病菌有很大幫助。

3 卒中后SCAP的研究

卒中患者因嗆咳、意識障礙易發(fā)生SCAP，同時SCAP是卒中患者致死的主要原因之一[3]。炎癥是否可以有效控制與肌體免疫機制有關，Walter等[4]通過臨床研究指出，肌體免疫抑制程度與腦梗死面積呈正相關，梗死面積越大，肌體免疫肌制越低，越不利于感染控制。嗜肺軍團菌(LP)的研究日益得到重視，作為引起卒中后肺炎的重要病原，導致SCAP發(fā)生率很高，經(jīng)多項臨床研究表明，LP肺炎常并發(fā)有肺炎支原體感染，二者混合感染所致肺炎較為嚴重[5]。臨床上經(jīng)常應用血清抗體監(jiān)測來診斷LP，軍團菌培養(yǎng)可提高診斷準確性，LP/支原體單獨或混合感染可引起暴發(fā)流行并導致嚴重后果[6]。卒中后肺炎的發(fā)病率隨年齡增長而增加[7],臨床研究表明，這不僅與老年人肺部的生理性改變有關[8]，比如肺泡表面活性物質(zhì)減少、張力下降、通氣障礙等，也與老年人年齡相關性免疫缺陷有關[9]。肺部的生理性改變使致病菌更易侵入肺組織，痰液不易咳出，炎癥難以控制；而年齡相關性免疫缺陷肌體抵抗力下降，免疫功能減低，增加致病菌的易患性。卒中后SCAP患者評估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表指標(NIHSS)高于未發(fā)生卒中相關性肺炎患者，NIHSS與SCAP的發(fā)生率、病死率都呈正相關[10]。Rofes等[11]認為，合并吞咽困難的卒中患者SCAP發(fā)生率明顯高于無吞咽困難患者。卒中患者多有吞咽困難和飲水嗆咳并發(fā)癥，水和食物的誤吸容易致墜積性肺炎，且病人多為免疫機能下降，體質(zhì)虛弱，是SCAP發(fā)生的高危人群。應積極處理吞咽困難、嗆咳、意識障礙等卒中并發(fā)癥。為減少卒中相關性SCAP的發(fā)生[12]，可對卒中患者進行積極吞咽功能訓練，加強吞咽肌的收縮力，減少嗆咳、誤吸的發(fā)生。同時LP感染也逐漸成為兒童肺炎的主要病原菌，除呼吸衰竭外，還可合并出現(xiàn)多臟器功能衰竭[13]，Polkowska等[14]報道，LP發(fā)病人群以7歲以內(nèi)兒童多見,應該引起重視。

4 重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療

隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，SCAP嚴重威脅著人們健康。對于SCAP患者首先根據(jù)經(jīng)驗性抗菌藥物治療，選擇的抗菌藥物盡可能覆蓋可能的致病菌。根據(jù)前述SCAP的常見病原菌，可選擇二、三代頭孢菌素，如頭孢米諾、頭孢呋辛、頭孢西汀、頭孢哌酮等，聯(lián)合應用大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮抗生素，如莫西沙星等。銅綠假單孢菌是SCAP感染的重要致病菌，有的病人既往曾多次使用抗生素，伴有肺部基礎疾病、體質(zhì)弱、免疫力低下，可選擇對銅綠假單孢菌敏感的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及泰能等。對耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)感染的重癥病人及兒童，可選擇應用β-內(nèi)酰胺類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物。對MRSA感染者，應用萬古霉素、去甲萬古霉素等。軍團菌及非典型病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體)感染的SCAP，可選擇大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物。盡早明確SCAP的病原菌，及時進行針對性抗菌藥物治療，提高患者生存率。對于病原菌不明的SCAP，可不必等待細菌學檢查報告，在入院后4 h立即進行經(jīng)驗性抗菌藥物治療，可以最大程度使病情穩(wěn)定，防止并發(fā)癥、提高治愈率和生存率，藥物治療的療程一般為10～14 d。臨床工作中，通常采取抗生素降階梯治療方案，根據(jù)多重耐藥菌感染個體化選藥, 適時實現(xiàn)初始經(jīng)驗治療向后續(xù)靶向性治療的轉(zhuǎn)換[15]。部分SCAP患者在入院24～48 h后需要轉(zhuǎn)入ICU治療，與直接進入ICU的患者相比，這部分患者的病死率更高[16]。低氧血癥與SCAP預后不良顯著相關,具有低氧血癥的患者入住ICU[17]、機械通氣、膿毒性休克的發(fā)生幾率顯著增加。SCAP比較常見的并發(fā)癥是膿胸, 患者一旦出現(xiàn)胸腔積液, 應立即行胸腔穿刺, 明確是漏出液還是膿液，膿胸宜盡早引流, 否則會影響治療效果[18]。如果經(jīng)過治療仍不能好轉(zhuǎn)者多提示預后不良。適當應用中小劑量糖皮質(zhì)激素可以改善膿毒性休克患者的預后[19]，對重癥肺炎輔以小劑量的氫化可的松治療, 能減少重癥肺炎的病死率和住院時間[20]。推薦感染性休克患者每日氫化可的松用量不超過300 mg,分3～4次或持續(xù)靜脈給藥，療程5～7d，有利于控制感染。

SCAP合并呼吸衰竭應給予吸氧，合理使用有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機，提高氧合指數(shù)，改善通氣，糾正呼吸衰竭。如果出現(xiàn)嚴重的低氧血癥(氧和指數(shù)PaO2/FiO2< 150) 或雙側肺泡浸潤, 則需要緊急氣管插管。雙側彌漫性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征患者輔助通氣時, 需要低潮氣量通氣(6 ml/kg)[21]。需要注意的是SCAP伴呼吸衰竭患者在呼吸機使用上呼氣末氣道正壓(EPAP)通常低于無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(IPAP)[22]，以保持呼氣時比吸氣時較小的壓力，維持上氣道通暢。這一點不同于普通的持續(xù)正壓通氣(CPAP)，CPAP呼氣時和吸氣時所輸送的壓力必須一致[23]?？梢赃x擇雙水平正壓通氣，有利于單獨調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓(IPAP和EPAP)。EPAP的設定用于穩(wěn)定呼氣末的上氣道；IPAP的設定是防止吸氣期間上氣道發(fā)生閉合和部分阻塞[24],對改善SCAP患者的通氣障礙有很大幫助。雙水平正壓通氣可以輔助通氣，使患者適應呼吸機[25]。對于使用CPAP效果不佳的病人[26]可應用雙水平正壓通氣，能起到很好的治療效果。中醫(yī)學在治療重癥肺炎上也取得了很大進展。中醫(yī)辨證該病為邪犯肺衛(wèi)，證候：惡寒、發(fā)熱、周身骨楚、咳嗽、痰白或微黃、胸悶或隱痛、口渴、舌邊紅、苔薄白或黃、脈浮數(shù)。治法為辛涼解表，清肺化痰。經(jīng)研究，中草藥制劑，如熱毒寧，在治療呼吸道感染總有效率為97%，體溫控制總有效率為96%，療效顯著，安全性高[27]，并且在治療流感療效確切，快速有效改善患者流感樣癥狀，安全性好[28]。應用熱毒寧聯(lián)合抗生素能有效改善急性肺炎患者的癥狀及體征，有效治療急性肺炎[29]，升高急性肺損傷患者PaO2，糾正氧合，改善預后，顯著降低重癥肺炎患者的病死率[30]。

5 重癥社區(qū)獲得性肺炎的預防

感染控制措施在降低感染發(fā)生率、減少多重耐藥(MDR)病原菌傳播方面切實有效。對SCAP進行調(diào)查,以確定地區(qū)性和新的多重耐藥菌以及數(shù)據(jù)反饋極為重要。對于MRSA、萬古霉素耐藥菌和糖肽類耐藥菌,推薦采取更嚴格篩查和根除措施。大多數(shù)SCAP,特別是因耐藥菌引起,是宿主和環(huán)境中的致病微生物引起的。當醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時,特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌,應該給予一些特殊的干預措施。高血糖和胰島素不足都可能是危重患者并發(fā)癥增加、預后差的危險因素。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),但是易并發(fā)吸入性肺炎。在高危人群中,該策略仍需進一步研究和評估?？谇蛔o理預防SCAP有直接益處,費用低。選擇性消化道脫污染不是預防SCAP的常規(guī)措施,僅在有選擇的患者中應用。提高乳酸桿菌在口腔和胃的定植率可以減少其他致病菌定植,減少呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生率和病死率。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)對預防SCAP具有明顯的作用,尤其對慢性阻塞性肺疾病急性惡化或充血性心力衰竭患者,推薦在有條件的醫(yī)院進行。氣管導管生物膜的細菌聚集可能增加遲發(fā)性SCAP危險,抗生物膜氣管導管的預防作用正在進行試驗中。提早氣管切開插管行機械通氣對預防SCAP沒有效果。采用小潮氣量低壓通氣以減少肺損傷,合并間斷停用鎮(zhèn)靜劑有助于呼吸機撤機。經(jīng)常更換呼吸機回路不能預防SCAP,反而增加費用。注意防止冷凝水意外進入患者下呼吸道或霧化器,使用定量霧化吸入器較使用呼吸機上的霧化器安全?；颊叱鲈汉蟮亩夘A防也應重視,包括疫苗接種和患者教育。綜上所述,重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準、病原學研究、發(fā)病機制、治療方案等方面的研究進展，對SCAP進行有效的綜合治療，可降低病死率，提高治愈率。

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