彭桂清，張華鋒

(九江學院附屬醫(yī)院藥學部，九江 332000)

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對1例耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者治療的用藥分析

彭桂清，張華鋒*

(九江學院附屬醫(yī)院藥學部，九江 332000)

目的：探討臨床藥師在耐藥銅綠假單胞菌治療過程中的藥學實踐。方法：通過臨床藥師參與1例耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者的治療過程，針對患者的病理生理情況、肺部感染細菌特點和抗菌藥物選用等方面，與醫(yī)生一同制訂抗菌方案。結(jié)果：患者肺部感染逐漸得到控制并治愈。結(jié)論：臨床藥師參與耐藥銅綠假單胞菌肺部感染治療過程，提升了臨床藥師的藥學服務(wù)，促進了抗感染藥物的臨床合理使用。

臨床藥師，藥學服務(wù)，肺部感染，銅綠假單胞菌，細菌耐藥

銅綠假單胞菌是臨床上分離率較高的條件致病菌，其耐藥率高、致病力強，是醫(yī)院院內(nèi)感染監(jiān)測細菌的重點，多重耐藥、泛耐藥超級銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，都給臨床防治帶來更大的挑戰(zhàn)[1]。銅綠假單胞菌的耐藥機制比較復雜，可通過產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白的改變、外膜通透性降低和主動外排系統(tǒng)等對多數(shù)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。筆者作為臨床藥師參與了1例耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者的抗感染治療，協(xié)助醫(yī)生制訂耐藥銅綠假單胞菌感染的治療方案，最終控制了患者的感染，達到預(yù)期效果并好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)對此患者的抗感染藥物治療情況分析如下。

1 病例介紹

患者，女，57歲，漢族，身高156 cm，體質(zhì)量46 kg，主因“反復咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重2 d”入院?；颊叨啻稳朐海舜稳朐涸\斷為“慢性阻塞性肺病伴急性加重、支氣管擴張并感染、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅱ級、慢性呼吸衰竭、高血壓病”?；颊呷朐簳r咳較多黃膿痰，痰液黏稠，難以咳出，影像學顯示患者雙肺有支氣管擴張病灶?；颊咂剿胤孟醣降仄骄忈屍刂蒲獕?，長期口服潑尼松龍片、吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑等藥物。

2 患者治療經(jīng)過

患者入院后使用克林霉素聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療5 d后，因效果不明顯改為頭孢哌酮舒巴坦治療，因患者肺部痰較多，同時予以機械輔助排痰，保持呼吸道通暢。細菌培養(yǎng)藥敏提示為黏稠性銅綠假單胞菌感染，系多重耐藥菌，對頭孢哌酮舒巴坦中度敏感。治療3 d后，患者咳嗽、咳痰較前稍微減輕，醫(yī)師改用亞胺培南治療。使用亞胺培南治療5 d后，患者仍咳較多痰，痰中帶少量鮮紅色血。再次做痰培養(yǎng)結(jié)果為耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌，對頭孢哌酮舒巴坦中度敏感。 臨床藥師建議改用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星抗感染，同時口服羅紅霉素膠囊，患者逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

臨床藥師與醫(yī)生、護士一起建立醫(yī)療團隊，在患者的用藥治療方案中進行積極干預(yù)，從而取得了更安全和確實有效的治療效果。

3.1 銅綠假單胞菌耐藥情況 銅綠假單胞菌對外界環(huán)境抵抗力較強，在潮濕處能長期生存，其主要分布于自然界及健康人的呼吸道、腸道及皮膚等部位，對濕熱、紫外線及化學消毒劑均有較強的抵抗力。當人體進行氣管切開或插管、留置尿管以及腫瘤患者、應(yīng)用激素等免疫功能缺陷患者，其正常防御機制被改變或受損時，銅綠假單胞菌即可從潛伏狀態(tài)進展為感染，甚至重癥感染導致死亡[2]。

所有抗菌藥物在延長治療期間可致銅綠假單胞菌發(fā)生耐藥。多重耐藥銅綠假單胞菌雖有多種耐藥機制，其主要機制是微孔蛋白的突變，阻止了抗菌藥物由外膜進入胞質(zhì)，可使起始敏感的菌株在治療后3～4 d內(nèi)發(fā)展為耐藥株，因此對銅綠假單胞菌感染患者要進行重復分離菌株進行藥敏試驗[3]。

3.2 對耐藥銅綠假單胞菌的治療分析 對于銅綠假單胞菌感染的治療,臨床應(yīng)首選含酶抑制劑復合藥物聯(lián)合阿米卡星或米諾環(huán)素治療, 同時應(yīng)密切結(jié)合患者病情及感染菌的耐藥表型、藥敏試驗結(jié)果和經(jīng)驗用藥的藥物療效等綜合情況合理應(yīng)用抗菌藥物[4]。對于嚴重感染的患者，臨床藥師建議使用碳青霉烯類聯(lián)用氨基糖苷類進行治療。

阿米卡星由于對細菌產(chǎn)生的氨基糖苷類修飾酶不敏感，其耐藥率明顯低于妥布霉素和慶大霉素，可用于感染者的聯(lián)合用藥。頭孢哌酮的抗菌活性較強，舒巴坦可抑制β-內(nèi)酰胺酶，同時可作用青霉素結(jié)合蛋白，可作為治療的首選藥物。有文獻研究，頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和多黏菌素對銅綠假單胞菌均保持較好敏感性[5]。故頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星具有很好的抗銅綠假單胞菌的活性。頭孢哌酮/舒巴坦對部分耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等仍然有效[6]。

銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因有4 種, 即產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶、細胞外膜主動外排系統(tǒng)的表達、膜通透性障礙和生物膜的形成等。黏液型銅綠假單胞菌容易形成生物膜，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過抑制細菌蛋白多糖復合物的合成而影響生物膜形成, 并能促進其他抗菌藥物的滲透[7]。

3.3 對耐藥銅綠假單胞菌的預(yù)防建議 銅綠假單胞菌雖為條件致病菌，但其具有多重耐藥的特性，又能天然抵抗多種抗生素，所以由銅綠假單胞菌引起的相關(guān)感染在治療上不容輕視，臨床藥師應(yīng)加強用藥期間的耐藥監(jiān)測，以期指導臨床更為合理地選擇抗菌藥物。尤其在重癥監(jiān)護病房，患者病情嚴重遷延，多并發(fā)有基礎(chǔ)疾病，嚴格把握重癥監(jiān)護室患者廣譜抗菌藥物使用及各項有創(chuàng)操作適應(yīng)證，并加強消毒隔離程序，防止交叉感染，對改善碳青霉烯類耐藥情況至關(guān)重要[8]。臨床應(yīng)加強院內(nèi)重要感染菌株的耐藥性監(jiān)測，避免銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染的傳播和流行。

臨床藥師應(yīng)利用自己的藥學專業(yè)知識和藥動學、藥效學的原理，與臨床醫(yī)師密切合作參與耐藥銅綠假單胞菌肺部感染治療過程。本例中臨床藥師以高度的責任心認真觀察、分析患者病情變化，對藥物治療效果及細菌耐藥情況進行積極的監(jiān)護，提升了臨床藥師的藥學服務(wù)，促進了抗感染藥物的臨床合理使用。

1 吳偉清，李國明. 銅綠假單胞菌耐藥機制的研究進展[J]. 醫(yī)學綜述，2012，18(22 )：3812-3813

2 張毅斐，武元赫，張毅，等.233例銅綠假單胞菌的老年患者耐藥性分析[J]. 實用藥物與臨床，2014，17 (12 )：1611-1615

3 Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standardsfor Antimicrobial Susceptibility Testing.M100-S22[].CLSI,2012:62

4 徐修禮，陳瀟，劉家云，等.銅綠假單胞菌的耐藥機制與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20 (9)：1201-1204

5 何建方，沈翠芬，張曉祥，等.2002-2010年醫(yī)院臨床分離銅綠假單胞菌的分布特征及耐藥譜變遷[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2012,22(4)：834-838

6 Kaleem F, Usman J, Hassan A,etal. Frequency and susceptibility pattern of metal lobetalactamase producers in a hospital in Pakistan[J]. J Infect Dev Ctries, 2010, 4(12):810-813

7 汪長中，程惠娟. 藥物協(xié)同抗生物膜研究進展[J]. 藥學學報, 2012, 47 (3): 339-345

8 丁艷苓，陳亞紅，姚婉貞，等. 多重耐藥銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志，2012，37(1)：63-67

2015-04-13

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1006-5687(2015)05-0046-02

*通訊作者：張華鋒，E-mail：zhangwwh@163.com。