李慶云，張素峰，王曉麗

(中國人民解放軍第254醫(yī)院 天津 300142)

3 李孝東,袁建華.注射用奧美拉唑鈉臨床使用注意事項[J].齊魯藥事,2011,30(6):344-345

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我院門診處方點評典型案例分析

李慶云1，張素峰1，王曉麗1

(中國人民解放軍第254醫(yī)院 天津 300142)

目的：分析本院門診處方典型案例，為臨床合理用藥提供參考。方法：根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等法規(guī)和門診處方特點，對門診處方6個典型案例進行點評。結(jié)果：門診處方合理性的點評內(nèi)容應(yīng)包括處方書寫的規(guī)范性以及開具藥品是否與診斷相符。6個典型案例涉及重復(fù)用藥、用藥缺乏辨證、聯(lián)合用藥不適宜、溶媒使用不當?shù)炔缓侠碛盟巻栴}。結(jié)論：通過處方點評工作，有效提高了門診處方的規(guī)范性和合理性。對發(fā)現(xiàn)的不合理處方應(yīng)積極干預(yù)，以促進臨床合理用藥。

處方點評，案例分析，合理用藥

處方點評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院對醫(yī)生處方用藥過程中的臨床處方進行綜合統(tǒng)計分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機構(gòu)處方工作的整體和細分情況，為醫(yī)療機構(gòu)管理層進行決策提供科學的數(shù)據(jù)支持，以達到合理用藥，用藥監(jiān)測、管理的目的。現(xiàn)對本院門診處方6個典型案例進行點評分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 門診處方典型案例

處方一：患者，男性，51歲，臨床診斷為上呼吸道感染、關(guān)節(jié)痛。開具的藥品為精制銀翹解毒片，規(guī)格是0.25 g×12片×2板，用法用量為0.5 g/次，3次/d，口服；美撲偽麻片，規(guī)格是10片，其中含對乙酰氨基酚500 mg，用法用量為1片/次，2次/d，口服；美洛昔康片，規(guī)格是7.5 mg×10片，用法用量為7.5 mg/次，1次/d，口服。

處方二：患者，男，52歲，臨床診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎。開具的藥品為大活絡(luò)膠囊，規(guī)格是0.25 g×60粒，用法用量為1 g/次，3次/d，口服；虎力散膠囊，規(guī)格是0.3 g×8粒，用法用量為0.3 g/次，2次/d，口服；草烏甲素膠丸，規(guī)格是0.4 mg×10粒，用法用量為0.4 mg/次，2次/d，口服；維生素B1，規(guī)格是10 mg×20片，用法用量為10 mg/次，2次/d，口服。

處方三：患者，男，56歲，臨床診斷為無力、血尿。開具藥品為癃清片，規(guī)格為0.6 g×48片，用法用量為3 g/次，3次/d，口服。

處方四：患者，男，26歲，臨床診斷為頭痛。開具藥品為烏靈膠囊，規(guī)格是0.33 g×36粒，用法用量為0.99 g/次，3次/d，口服。

處方五：患者，女，20歲，臨床診斷為頭胸部外傷。開具藥品為苦碟子注射液 20 ml加入到氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，1次/d；地塞米松磷酸鈉注射液 5 mg 滴斗入，1次/d。

處方六：患者，男，52歲，臨床診斷為發(fā)燒、胃腸功能紊亂。開具藥品為多種微量元素注射液 2 ml 加入到氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注，1次/d；注射用哌拉西林他唑巴坦 3.375 g加入到氯化鈉注射液 100 ml 靜脈滴注，1次/d；注射用奧美拉唑鈉 40 mg加入到氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，1次/d；喜炎平注射液 250 mg 加入到氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注，1次/d。

2 典型案例分析

2.1 重復(fù)用藥 處方一存在問題：美撲偽麻片每片含對乙酰氨基酚500 mg，日服用劑量為1 000 mg，精制銀翹解毒片每片含撲熱息痛(對乙酰氨基酚)44 mg，且處方中3次/d，2片/次，即日服用撲熱息痛的量為264 mg。有報道稱對乙酰氨基酚可導(dǎo)致嚴重肝損傷，包括急性肝衰竭和死亡[1]。處方中對乙酰氨基酚日劑量雖沒有達到極量(2 g/d)，但應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，看患者是否有發(fā)熱頭痛等癥狀，如只是鼻塞流涕等感冒癥狀，則不應(yīng)將均含對乙酰氨基酚的兩種感冒藥聯(lián)合應(yīng)用，這樣會增加肝臟負擔，引起肝臟毒性反應(yīng)。診斷中有關(guān)節(jié)炎，已開具美洛昔康抗炎鎮(zhèn)痛，而乙酰氨基酚具有解熱鎮(zhèn)痛作用，沒有必要重復(fù)使用。精制銀翹解毒片說明書中2次/d，3～5片/次，處方中增加了服藥次數(shù)，也會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

處方二存在問題：虎力散膠囊是含有草烏的中藥制劑，草烏甲素又是草烏的提取物，兩者聯(lián)用會增加草烏的用量，有可能導(dǎo)致心慌、惡心、唇舌發(fā)麻及心悸等不良反應(yīng)發(fā)生，如需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)密切觀察患者用藥反應(yīng)，如有不適需減少藥物種類或使用劑量，必要時監(jiān)測血藥濃度。

2.2 用藥缺乏辨證 處方三存在問題：處方中診斷為無力、血尿，癃清片是由澤瀉、車前子、敗醬草、金銀花、牡丹皮、白花蛇舌草、赤芍、仙鶴草、黃連、黃柏組成，功效為清熱解毒，涼血通淋，用于熱淋所致的尿頻、尿急、尿痛、尿短、腰痛、小腹墜脹等癥。其用法用量為3 g/次， 3次/d，口服。處方中診斷為“血尿”和“無力”，屬于臨床癥狀，不屬于臨床診斷，并且未進行中醫(yī)的辨證論治。從癃清片藥物組成來看，此方偏于清泄，主要用于熱淋所致的一系列癥狀，醫(yī)生開具中成藥處方時還應(yīng)辨證施治。

處方四存在問題：處方中診斷為頭痛，頭痛中醫(yī)可分為風寒頭痛、風熱頭痛 、寒濕頭痛、寒包火頭痛、濕熱頭痛、肝火頭痛、瘀血頭痛、氣郁頭痛以及腎虛頭痛[2]。烏靈膠囊有補腎健腦，養(yǎng)心安神的功效，主要用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細或沉無力；神經(jīng)衰弱見上述癥候者。此處方診斷書寫過于籠統(tǒng)，醫(yī)生沒有進行中醫(yī)的辨證論治，烏靈膠囊只適用于心腎不交所致的頭痛。

2.3 聯(lián)合用藥不適宜 處方五存在問題：中成藥苦碟子注射液與西藥地塞米松磷酸鈉注射液混合輸注。《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強調(diào)：臨床中西注射劑聯(lián)用時應(yīng)謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，給藥時盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)，如必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用。

2.4 溶媒使用不當 處方六存在問題：多種微量元素注射液應(yīng)和多種氨基酸與葡萄糖注射液配伍使用，因為多種微量元素與氨基酸和葡萄糖注射液配伍可以提供肌體更好的營養(yǎng)，不建議與氯化鈉注射液配伍使用。奧美拉唑凍干制劑分供靜脈滴注和供靜脈推注兩種配方，前者為避免與大量氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋時發(fā)生氧化變質(zhì)而加入了乙二胺四乙酸(EDTA)(1.5 mg/支)，而供靜脈推注用的制劑因稀釋劑用量小，推注時間短而不必加入EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇400和pH調(diào)節(jié)劑枸櫞酸的專用溶劑，當使用供滴注用制劑進行推注時，由于稀釋劑用量少，配置后 pH過高，容易造成局部刺激性；而當使用供推注用制劑稀釋后用于滴注時，由于配置 pH偏低 ，且制劑中不含有穩(wěn)定劑EDTA，在配制和使用過程中容易造成變色和產(chǎn)生沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象[3]。本院使用的注射用奧美拉唑鈉只能靜脈推注，不能作為靜脈滴注用。該處方亦存在臨床癥狀代替臨床診斷這種書寫不規(guī)范的情況。

3 討論

本院通過開展處方點評，門診處方的合理性得到了很大的提高，處方點評的內(nèi)容也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從最初主要點評醫(yī)生簽名是否規(guī)范、處方使用是否規(guī)范、處方打印是否規(guī)范、第二類精神藥品處方用量是否超出《處方管理辦法》的要求等處方規(guī)范性問題，轉(zhuǎn)向?qū)μ幏竭m宜性方面的深度點評。但處方點評也存在一些問題，如藥師對一些老藥新用的用法或是對某些中成藥具體組分不甚了解，使得處方點評很難深入，這與不同醫(yī)生的治法治則不同和點評人員的專業(yè)差距等有關(guān)，藥師應(yīng)熟練掌握藥理學、中藥學、方劑學等專業(yè)知識，同時關(guān)注一些老藥新用的信息資料，以提高對此類處方的點評能力。

通過處方審核、分析點評，以及對藥品說明書及相關(guān)藥學、臨床知識的學習及與醫(yī)師、患者的溝通，通過用藥干預(yù)，使醫(yī)院用藥日趨合理，為保證患者安全、合理、有效、經(jīng)濟用藥而努力。

1 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心.藥物警戒快訊[J].中國藥物警戒,2014,11(4):253-256

2 王付.怎樣分型辨治頭痛[J].中醫(yī)雜志,2007,48(8):758-759

3 李孝東,袁建華.注射用奧美拉唑鈉臨床使用注意事項[J].齊魯藥事,2011,30(6):344-345

2015-07-04

R969.3

A

1006-5687(2015)05-0050-02