王常田，許 飚，李德閩

0 引 言

心胸外科學(xué)是一門理論性和實踐性較強(qiáng)的學(xué)科，不僅要求學(xué)生掌握足夠的理論知識，而且要求掌握心胸外科常見疾病的診治基本技術(shù)和基本技能。因此，臨床教學(xué)是培養(yǎng)心胸外科醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)，尤以課堂教學(xué)對于入門學(xué)習(xí)具有重要作用。本文結(jié)合自身帶教經(jīng)驗，探討提高心胸外科臨床教學(xué)質(zhì)量的方法。

1 心胸外科學(xué)科專業(yè)特點

心胸外科學(xué)是研究心血管以及胸壁、食管、肺、縱膈各器官疾病的發(fā)生、治療和預(yù)防的專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生的必修課程及臨床醫(yī)學(xué)的主干課程，在臨床醫(yī)學(xué)中占有重要地位。該學(xué)科既有相當(dāng)?shù)睦碚撋疃?，又有較強(qiáng)的實踐性。其特點之一是理論性強(qiáng)，尤其是心臟外科部分，既要有扎實的內(nèi)科知識，如心電圖、超聲、心血管常用藥物等，還要掌握一系列心血管解剖、血流動力學(xué)及病理生理知識。其次，心胸外科的臨床課程涉及面廣、內(nèi)容多。除了自身所包含的胸部外科和心臟外科以外，還需要掌握組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病理解剖學(xué)、影像診斷學(xué)、超聲診斷以及麻醉學(xué)、體外循環(huán)和重癥監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)和臨床學(xué)科。此外，心胸外科手術(shù)尤其是心血管外科的手術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、操作復(fù)雜、難度高、風(fēng)險大，觀摩手術(shù)的效果不佳。最后，心胸外科學(xué)科發(fā)展迅速，新技術(shù)、新理論更新快，如微創(chuàng)、雜交等新理念、新方法近年來進(jìn)展迅速。

2 心胸外科臨床教學(xué)存在的問題

心胸外科包括了胸部外科、心臟外科和大血管外科3 大部分，病種繁多，內(nèi)容豐富。但目前高等教學(xué)本科階段心胸外科課程時間為12 ～16 節(jié)課，教學(xué)時間相對不足，教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)時間矛盾突出，增加了教學(xué)的難度。如何在較短的學(xué)時內(nèi)讓學(xué)生掌握更多的知識，需要每一位從事心胸外科臨床教學(xué)者去思考和不斷改進(jìn)。

心胸外科所涉及的諸器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置較深，相鄰器官解剖關(guān)系復(fù)雜，容易使初學(xué)者混淆，尤其心臟的實體解剖與教學(xué)示意解剖差距較大，諸如各瓣膜位置和相鄰關(guān)系、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)走行、冠狀血管的分布等。另外，心胸外科中不同疾病體征各異，體格檢查更易于混淆，以心肺聽診為著。雖然《診斷學(xué)》課程已對心肺的體檢進(jìn)行了詳細(xì)講授，但真正接觸到具體患者還是難以入手，呼吸音、異常心律、心臟雜音的聽診容易混淆，教學(xué)中往往難以完全通過言語表述清楚，只有通過典型病例的反復(fù)聽診才能獲得較為深刻的感性認(rèn)識。因此體檢的講解是又一個難點和重點。

心胸外科疾病的診治離不開影像及超聲學(xué)的知識，因此胸部X 線片、心電圖、CT、MRI、超聲心動圖，甚至包括冠狀動脈造影等輔助檢查的知識在初學(xué)者的課堂上應(yīng)有充分的講解，有助于提高學(xué)生的分析和判斷能力，培養(yǎng)臨床思維能力。但掌握這些知識需要一個長期積累過程，如何在短期內(nèi)讓學(xué)生對這一系列輔助檢查有一個較清晰理解和判斷是教學(xué)的重點與難點。

心胸外科是高風(fēng)險學(xué)科，臨床教師均來自于一線的臨床骨干，平時臨床工作壓力大，主要精力集中在手術(shù)和患者，加之繁重的科研任務(wù)，可能存在“重醫(yī)療、重科研、輕教學(xué)”的觀念，從而影響臨床教學(xué)的效果。

3 心胸外科臨床教學(xué)體會

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教育過程中的重要組成部分，臨床教學(xué)質(zhì)量與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量有著直接關(guān)系。重視教師隊伍和素質(zhì)，強(qiáng)化臨床教師的教學(xué)意識，將教學(xué)放到與醫(yī)療和科研同等重要的位置，對提高臨床教學(xué)的效果具有重要意義。醫(yī)院應(yīng)定期對臨床教師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容、規(guī)范操作技能，從而確保教學(xué)效果的一致性［1］。

作為教師，首先應(yīng)讓學(xué)生了解本學(xué)科的特點和重要性，從心理上對該課程產(chǎn)生興趣與努力學(xué)習(xí)的愿望。在教學(xué)計劃實施中突出課堂知識和臨床病例密切聯(lián)系，讓學(xué)生對課程產(chǎn)生興趣。由于學(xué)生們尚未充分掌握心胸外科學(xué)的專業(yè)特點，學(xué)習(xí)起來往往感到困惑，易影響學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒與效果。因此應(yīng)采用多種方法結(jié)合教學(xué)，因?qū)W施教。

單純以掛圖為教具，以講授為主導(dǎo)的“填鴨式、滿堂灌”的教學(xué)模式已不符合高等教育的要求。1969 年加拿大McMaster 大學(xué)首先采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的教學(xué)方法，即采用以病案為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法。由于成效顯著，而很快為世界醫(yī)學(xué)教學(xué)所接受［2］?！耙詥栴}為引導(dǎo)”或“以病例為引導(dǎo)”的教學(xué)法是近年來我國醫(yī)學(xué)教育結(jié)合自身特點而進(jìn)行的改革，并得到許多學(xué)者醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科中的實踐與探討。其核心是以臨床問題為引導(dǎo)，結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識解決臨床上遇到的實際問題，通過實踐發(fā)現(xiàn)問題再解決問題的教學(xué)方法。它通過啟發(fā)思考性的問題加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的聯(lián)系，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生思維，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題和解決問題的能力，使學(xué)生由“學(xué)會”到“會學(xué)”。

電子信息化高度發(fā)達(dá)的今天，多媒體教學(xué)作為現(xiàn)代信息技術(shù)與教學(xué)實踐科學(xué)結(jié)合的一種新的教學(xué)形式，不僅從手段和方法上改變了傳統(tǒng)教學(xué)，更從觀念、過程、形式以及師生角色諸多深層面賦予了教學(xué)以新的含義。多媒體教學(xué)圖、文、聲、像并茂，能夠清晰地展示教學(xué)內(nèi)容，幫助學(xué)生理解、記憶，從而解決傳統(tǒng)教學(xué)中因受時間、空間等多種因素限制而無法展示的難題。由于心血管系統(tǒng)在解剖結(jié)構(gòu)上具有特殊性，傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難直觀、形象的表述其內(nèi)部構(gòu)造，這一點嚴(yán)重影響了教學(xué)效果，而多媒體課件則可以通過圖片、動畫、手術(shù)錄像等直觀形象多方位展示，將解剖、生理、影像資料和手術(shù)過程有機(jī)結(jié)合在一起，不但使講課生動有趣、有利于提高課堂教學(xué)效果，更使學(xué)生從感知上直接了解到疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)以及救治方法，可以收到常規(guī)教學(xué)不能達(dá)到的效果。

在講授心胸外科學(xué)課程中，應(yīng)增加解剖學(xué)、胚胎發(fā)生學(xué)及血流動力學(xué)等方面知識，以提高教學(xué)效果。課程設(shè)置的著眼點要求學(xué)生在掌握基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識的同時，了解本領(lǐng)域的前沿動態(tài)及最新技術(shù)的進(jìn)展，為將來的臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)［3］。講課過程中有意識充分利用多媒體課件進(jìn)行中英文對照講課，培養(yǎng)學(xué)生臨床英語水平，以增強(qiáng)在以后的臨床和科研工作中閱讀文獻(xiàn)的能力。

積極加強(qiáng)對教學(xué)過程的質(zhì)量控制也是提高心胸外科教學(xué)質(zhì)量的有效方法。為加強(qiáng)對教學(xué)過程的質(zhì)量控制，繼承和發(fā)揚老教授、老專家多年來積累的寶貴教學(xué)經(jīng)驗，我院近年來建立了專家督導(dǎo)制度，聘請了部分熱心于教學(xué)、責(zé)任心強(qiáng)、臨床工作經(jīng)驗豐的老教授為督導(dǎo)員。一方面通過督導(dǎo)專家示范性講課以及對每位授課教師的具體指點，從組織教學(xué)內(nèi)容、板書、教學(xué)方法和手段、專業(yè)英語詞匯的應(yīng)用、語言精練程度以及教師的儀表舉止和教書育人等方面認(rèn)真評價，從而提高中青年教師的授課水平和教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)質(zhì)量督導(dǎo)的目的。另一方面督導(dǎo)專家深入課堂和病房，對教師的授課與病房見習(xí)帶教進(jìn)行全面的監(jiān)督，對提高臨床教學(xué)質(zhì)量起到了決定性作用。今年我院外科教研室還推行了公開課制度，一方面請有經(jīng)驗中青年專家進(jìn)行示范性講課;另一方面組織各教研室教員進(jìn)行公開課講授，全體教員集中聽課。專家教員在隨堂聽課后及時與被評教員談話，肯定成績的同時指出其存在的問題，提出改進(jìn)意見。課程結(jié)束時，由教研室主任綜合多方面的評估信息反饋給教師本人，既肯定成績，又指出差距和不足，幫助被評教師有針對性地改進(jìn)教學(xué)，從而促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。督導(dǎo)團(tuán)的督教對提高教學(xué)意識、調(diào)動教師教學(xué)積極性、提高教學(xué)質(zhì)量起到了很大的促進(jìn)作用［4］。

作為教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)療是中心，教學(xué)是基礎(chǔ)，科研是動力［5］。多種教學(xué)方法的結(jié)合，臨床和基礎(chǔ)的結(jié)合，理論授課和臨床見習(xí)的結(jié)合，可使學(xué)生較快地掌握心胸外科學(xué)知識。在實際教學(xué)過程需要教師在教學(xué)中有效利用各種現(xiàn)代化教學(xué)媒體和手?jǐn)?，緊密結(jié)合學(xué)科本身的特點和實際，強(qiáng)化課堂和臨床緊密聯(lián)系，深化教學(xué)改革、優(yōu)化課程系統(tǒng)，才能全面提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平。

［1］ 杜兆東，胡麗婷，趙桂秋，等.眼科學(xué)研究生顯微手術(shù)技能培訓(xùn)教學(xué)探索與實踐［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2014，27(12):1308-1310.

［2］ 賴兆光，李 敏.以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法在七年制眼科醫(yī)學(xué)生臨床病例討論教學(xué)中應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2014，27(2):184-186.

［3］ 王與榮.強(qiáng)化動物外科手術(shù)教學(xué) 促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2013，26(9):966-969.

［4］ 謝 肇，趙永亮，陳自強(qiáng)，等.構(gòu)建“教、學(xué)、督、管”四位一體臨床教學(xué)模式［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(2):370-373.

［5］ 胡 容，周曼穎.護(hù)理專升本“健康教育”教學(xué)模式的改革探討［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2014，27(10):1089-1091.