潘秀珍

諾如病毒(Norovirus，NoV)是全球范圍內(nèi)引起非細(xì)菌性急性胃腸炎暴發(fā)流行的重要病原體，也是最嚴(yán)重的食物性傳染疾病的病原體，約90%的非細(xì)菌性腹瀉均由該類病毒引起［1］。近年來，在我國不同省份出現(xiàn)多次NoV 感染性腹瀉的疫情，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注該病毒的感染。文中介紹近年來國內(nèi)外NoV 相關(guān)研究進(jìn)展，以期對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)研究生提供借鑒與指導(dǎo)。

1 諾如病毒(Norovirus，NoV)病原學(xué)特征

1.1 發(fā)現(xiàn)與命名 諾瓦克病毒是1972 年通過免疫電鏡技術(shù)首次在美國俄亥俄州諾瓦克地區(qū)暴發(fā)的流行性腹瀉疫情中發(fā)現(xiàn)，這是首個(gè)被確認(rèn)的引起人類急性胃腸炎的病毒。此后，在全球范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)了多種與之相似的病毒樣顆粒，統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒。2002 年國際病毒分類委員會將諾瓦克病毒和諾瓦克樣病毒統(tǒng)一命名為NoV，歸屬為杯狀病毒科NoV 屬［2］。

1.2 形態(tài)學(xué)特征 NoV 顆粒為直徑27 ～40 nm 的二十面體對稱球形，無囊膜，外殼是由180 個(gè)同一種外殼蛋白組成的90 個(gè)二聚體構(gòu)成。負(fù)染色電鏡照片顯示，NoV 具有典型的羽狀外緣，是表面有凹痕的小圓狀結(jié)構(gòu)病毒［3］。

1.3 理化特性 NoV 對各種理化因子(熱、乙醚和酸)有較強(qiáng)的耐受性，在pH2.7 的環(huán)境中暴露3 h、4 ℃20%乙醚處理18 ～24 h 或60 ℃加熱30 min 后仍具有傳染性。乙醇和季胺鹽等常見消毒劑難以滅活NoV，也耐受普通飲水中3.75 ～6.25 ppm 的Cl－濃度，僅有Cl－濃度達(dá)10 ppm 的消毒劑作用30 min 后才能將其滅活［4－5］。

1.4 基因組學(xué) NoV 基因組為單股正鏈RNA，全長7.5 kb。其基因組編碼3 個(gè)開放閱讀框(open reading frame，ORFs)，從5'端到3'端依次為ORF1、ORF2 和ORF3。其中，ORF2 和ORF3 分別編碼主要衣殼蛋白VP1 和次要衣殼蛋白VP2，VP1 是組成病毒顆粒的主要蛋白分子;ORF1 翻譯加工后的6 個(gè)蛋白分子(p48、NTP、p22、VPg、Pro、Pol)在病毒基因組復(fù)制和轉(zhuǎn)錄過程中發(fā)揮作用。NoV 根據(jù)VP1 蛋白編碼序列的不同可分為GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ、GⅥ，其中GⅠ、GⅡ和GⅣ基因組的NoV 可感染人并致?。?］。GⅠ和GⅡ又分別被分為9 和22 個(gè)基因型。

2 流行病學(xué)

2.1 流行概況 NoV 性胃腸炎在世界各地廣泛流行。迄今為止已在歐洲、美洲、亞洲和非洲的多個(gè)國家與地區(qū)流行和暴發(fā)［7－13］，成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一。1993－2011 年有文獻(xiàn)記錄的NoV 暴發(fā)事件約900 次［14］。NoV 感染存在季節(jié)性差異，多在冬季發(fā)病，故被稱為冬季嘔吐癥［14］。近年來，NoV 在我國多個(gè)省市流行，廣東、廣西、浙江、江蘇、河北、北京和天津等相繼報(bào)道了NoV 暴發(fā)感染的疫情［15－21］。目前，東南沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。2006－2013 年間我國NoV 腹瀉暴發(fā)疫情報(bào)道數(shù)逐年上升，共報(bào)道56 起疫情，發(fā)病4 979例，平均每起暴發(fā)89 例，NoV 群體性感染事件在我國較為嚴(yán)重［22］。此外，NoV 導(dǎo)致腹瀉的散發(fā)病例在我國大部分省市也時(shí)有報(bào)道［23－24］。

2.2 傳染源 NoV 傳染源主要是NoV 病毒感染性腹瀉患者、隱性感染者及健康攜帶者。從發(fā)病到康復(fù)后2周患者的嘔吐物和糞便中均有病毒排出［25］。NoV 只需不到100 個(gè)病毒顆粒就能感染人?；颊甙l(fā)病后1 ～3 d糞便中含有的病毒量較大，每克糞便可達(dá)105～1011病毒顆粒，具有極高的傳播危險(xiǎn)性。

2.3 傳播途徑 NoV 可通過食源傳播、水源性傳播及人與人直接接觸等多種途徑傳播。其中人與人傳播又可分為糞與口傳播和嘔吐物的氣溶膠傳播［25］。這些特點(diǎn)使NoV 感染的腹瀉暴發(fā)易發(fā)生在封閉或半封閉場合，如醫(yī)院、養(yǎng)老院、部隊(duì)、學(xué)校、餐館、幼兒園、家庭等場所［25］。美國疾病預(yù)防控制中心在1996－2000 年間發(fā)布的348 次NoV 暴發(fā)事件中，食物污染、人與人傳播和飲用水污染導(dǎo)致的病毒擴(kuò)散分別占39%、12%和3%，表明食物污染是NoV 傳播的最主要途徑［26］。

2.4 易感人群 所有年齡段人群對NoV 普遍易感，兒童、老年人、免疫缺陷者及器官移植患者屬高危易感人群［25］。2006 年美國疾病預(yù)防控制中心已將NoV 列為生物恐怖B 類因子［27］。發(fā)達(dá)國家每年因感染NoV引發(fā)腹瀉就醫(yī)的5 歲以下患兒約90 萬人，其中＞6 萬人需住院治療;而發(fā)展中國家每年因NoV 感染而住院的患兒可達(dá)1100 萬人，且有21.8 萬人死亡［28］。2009－2012 年甘肅省白銀市2 所醫(yī)院檢測的腹瀉患者中發(fā)現(xiàn)，5 歲以下患兒的陽性率為22.61%(52/230)，約為成人患者的2 倍［24］。廣州市某哨點(diǎn)醫(yī)院2011 年6 月至2013 年5 月就診的5 歲以下腹瀉患兒的NoV 檢出率也達(dá)到10.9%［29］。2006－2013 年間在病毒性腹瀉監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院住院的5 歲以下患兒腹瀉病例中，NoV 檢出率從2007 年的11.2%上升至2011 年的20.3%［22］，提示近年來NoV 在我國兒童中的流行趨勢增強(qiáng)，應(yīng)引起醫(yī)療衛(wèi)生組織的重視。

2.5 NoV 代表性流行株系 在眾多的基因型別中，GII.4 是迄今為止報(bào)道的在世界范圍內(nèi)流行最為廣泛的基因型。由于NoV 的快速演化和病毒株系間的重組，新的病毒株系不斷演化產(chǎn)生，幾乎每隔1 ～3 年就會出現(xiàn)新的變種并在世界范圍內(nèi)流行，因此提出“胃腸性流感”的概念:NoV 和流感病毒在進(jìn)化和宿主免疫方面非常相似，流行優(yōu)勢株可進(jìn)化獲得抗原空間并保持感染性而存活，具有導(dǎo)致大流行的潛能從而引起嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題［30－32］。最早與流行性暴發(fā)相關(guān)的NoV 是GII.4 株系95/96 US［14］。隨后又鑒定出多個(gè)流行株系，其中流行最廣的為Farmington Hills_2002，Hunter_2004，Yerseke_2006a，Den Haag_2006b，New Orleans_2009 和Sydney_2012［7］。NoV 不僅在不同時(shí)間的流行株系不同，在不同國家和地區(qū)流行的病毒株系也存在差異。該6 個(gè)病毒株系在2004－2012 年間的不同時(shí)期均在巴西流行，而Den Haag_2006b 是流行最為嚴(yán)重的病毒株系，其在2005 年和2008 年先后發(fā)生了2 次大規(guī)模的流行［14］。同一時(shí)期在新加坡流行的NoV 主要的流行株系有Hunter_2004，Den Haag_2006b 和New Orleans_2009。對2010－2013 年間在小兒腹瀉患者的研究發(fā)現(xiàn)，Sydney_2012 在我國流行最為嚴(yán)重［33］。除此之外，一種新的NoV 株系GII.12/GII.3 也呈現(xiàn)出較強(qiáng)的流行性。這表明，NoV 的流行存在時(shí)空特異性的株系差異。

3 臨床表現(xiàn)

NoV 感染與多數(shù)病毒感染類似，呈現(xiàn)出典型的自限性特征。潛伏期為24 ～48 h，最短12 h，最長72 h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀是腹瀉，可伴有低熱、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛，有些只表現(xiàn)為嘔吐或腹瀉［34］。不同年齡段的人群癥狀存在差異，兒童感染NoV 的癥狀是以惡心嘔吐為主，而成人的主要癥狀是腹瀉，常為水樣便，無黏液、膿血，日均排便次數(shù)均＜10 次［29，32］。但特殊人群病情相對嚴(yán)重，病程也較長，如嬰幼兒、老年人、院內(nèi)感染患者，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、休克甚至死亡，此外，器官移植及嚴(yán)重的免疫抑制患者感染NoV 后常出現(xiàn)慢性腹瀉，并長期(數(shù)月到數(shù)年)排出病毒［25］。美國每年約有800 名患者因感染NoV 而死亡，其中超過90%為65 歲以上老人［35］。因此，應(yīng)重視感染NoV 的老年人的治療。

4 NoV 感染的檢測方法

4.1 電鏡法 電鏡法主要是基于病毒顆粒的形態(tài)進(jìn)行檢測，其需要檢測樣本中的病毒量＞106mL［26］。因此，該方法只在感染初期病毒滴度較高時(shí)能有效檢測病毒。

4.2 免疫學(xué)方法 包括放射免疫法、生物素-親和素免疫法和酶聯(lián)免疫法。放射免疫法的靈敏度較高，但檢測周期長，且需放射性同位素作標(biāo)記。生物素-親和素免疫法的靈敏度與前者相當(dāng)，目前該方法已成為美國疾病預(yù)防控制中心檢測NoV 抗原和抗體的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法之一。酶聯(lián)免疫法的特異性和靈敏度文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，特異性在90.91%～96.37%，靈敏度在43.81%～97.14%［36］，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用的檢測方法。

4.3 分子生物學(xué)檢測方法 雜交技術(shù)和RT-PCR 能準(zhǔn)確、靈敏地檢測標(biāo)本中的NoV，尤其是低濃度的NoV感染，還可通過對PCR 產(chǎn)物測序?qū)Σ《緶?zhǔn)確分型，有針對性地監(jiān)測、控制病毒。近年來，RT-PCR 成為NoV病毒診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要有常規(guī)RT-PCR 技術(shù)，多重RT-PCR 技術(shù)和熒光RT-PCR 技術(shù)。多重RT-PCR 技術(shù)能同時(shí)診斷NoV、星狀病毒和輪狀病毒［37］。熒光RT-PCR 技術(shù)與常規(guī)RT-PCR 技術(shù)相比，靈敏度和特異度更高。等溫核酸擴(kuò)增法通過直接擴(kuò)增RNA 來檢測NoV，雖然該方法的靈敏度略低于RT-PCR，但其整個(gè)過程只需一步RNA 擴(kuò)增，避免了交叉污染，不需特殊檢測儀器，操作簡單，結(jié)果易于判斷，非常適合于基層使用［38］。

5 NoV 感染的防控策略

5.1 加強(qiáng)NoV 感染性腹瀉監(jiān)測和報(bào)告 ①重視以醫(yī)院為基礎(chǔ)開展NoV 感染性腹瀉的監(jiān)測［22］:在部分地市開展哨點(diǎn)醫(yī)院兒童住院病例病毒性腹瀉監(jiān)測，并在不同省份的指定醫(yī)院建立病毒性腹瀉監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，掌握NoV感染比例的逐年變化情況。②加強(qiáng)暴發(fā)疫情的監(jiān)測［22］:在出現(xiàn)疑似NoV 感染性腹瀉暴發(fā)疫情時(shí)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡早明確感染病原并及時(shí)上報(bào)相應(yīng)的疾控部門。③NoV 感染性腹瀉屬于丙類傳染病中除霍亂、痢疾和傷寒以外的其他感染性腹瀉病，一旦確診則應(yīng)通過全國傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)告［22］。

5.2 防控技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)的措施 ①調(diào)整暴發(fā)診斷，報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)要求，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測工作，提高暴發(fā)監(jiān)測的敏感性。②制定明確的病例和密切接觸者管理要求，以減少疾病傳播。③完善重點(diǎn)場所相關(guān)預(yù)防控制措施，以減少暴發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)控制疫情擴(kuò)散［22］。

5.3 具體預(yù)防措施及注意事項(xiàng) ①人員如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，不要堅(jiān)持工作。對出現(xiàn)聚集性病例的集體單位要及時(shí)報(bào)告，并低溫保存患者糞便、嘔吐物、食物、水等樣本，及時(shí)送檢并及早開展暴發(fā)調(diào)查和控制工作，減少疾病的傳播。②NoV 目前無疫苗，個(gè)人衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生是預(yù)防NoV 感染的關(guān)鍵。養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。③對NoV 污染的物品、用具、地面、水源等均需要有效濃度的含氯消毒劑進(jìn)行消毒。

6 結(jié) 語

NoV 引起的病毒性胃腸炎是全球性公共衛(wèi)生問題，在世界范圍內(nèi)持續(xù)存在與其不斷變異和進(jìn)化密切相關(guān)。國內(nèi)外對于NoV 已有較多全面、深入的研究報(bào)道，這對于NoV 感染的防控具有重要的指導(dǎo)意義。NoV的快速進(jìn)化為流行病學(xué)的研究和疫苗的研制帶來了挑戰(zhàn)，未來對NoV 疫苗的研究還需不斷努力。因此，目前NoV 的預(yù)防措施應(yīng)遵循以切斷傳播途徑為主的原則，注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境清潔、避免食品污染等，防止疾病的傳播和流行。

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