朱 侶，岳仁宋

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

相反相成法是選取性味或作用趨向相反的藥物，組成方劑的方法。李時(shí)珍謂“一冷一熱，一陰一陽(yáng)，陰陽(yáng)相濟(jì)，最得制方之妙”[1]，即生動(dòng)的說(shuō)明了相反相成法的應(yīng)用?！秱摗分谐Ｒ?jiàn)的相反相成法有寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、升降并舉、剛?cè)嵯酀?jì)、收散并蓄。而其中半夏瀉心湯集寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施、辛開(kāi)苦降于一身，是相反相成配伍法度的典型代表?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于消渴病病機(jī)的探討中，越來(lái)越重視以脾胃為中心，因此，以相反相成法為配伍法度的半夏瀉心湯在消渴病中的運(yùn)用也日益?zhèn)涫苤匾暋?/p>

1 半夏瀉心湯組方要義

1.1 半夏瀉心湯源流 半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄秱摗钒胂臑a心湯證為少陽(yáng)誤下，損傷脾胃，中陽(yáng)虛損，陽(yáng)虛而生寒，少陽(yáng)邪熱乘機(jī)內(nèi)陷，寒熱之邪互結(jié)于中焦，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)壅滯。中焦乃氣機(jī)升降之樞，脾之清氣不升則腸鳴下利，胃之濁陰不降則嘔吐，中焦之氣壅滯，故心下胃脘滿悶閉塞，發(fā)為按之柔軟而無(wú)堅(jiān)硬疼痛的痞證。

1.2 相反相成的配伍法度 半夏瀉心湯針對(duì)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，升降失調(diào)的病機(jī)而設(shè)，故治以寒熱互用、補(bǔ)瀉兼施、苦辛并進(jìn)，以求消除病因，恢復(fù)脾胃生理功能。方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。其中半夏辛溫，燥濕化痰，散結(jié)除痞，又善降逆止嘔，干姜辛熱，溫中散寒，黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕，泄熱開(kāi)痞，四味相伍，具有寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降之用。然寒熱互結(jié)，又緣于中虛失運(yùn)，升降失常，故以人參、大棗甘溫益氣，以補(bǔ)脾虛，甘草補(bǔ)脾和中調(diào)和諸藥。全方寒熱互用以和其陰陽(yáng)，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)，苦辛并進(jìn)以復(fù)其升降，是相反相成配伍法度的典型代表。

1.3 相反相成的配伍疑慮 此方反應(yīng)寒熱共用的配伍形式，而寒熱屬性相反的藥物相配，恐其作用抵消?法隨證立，據(jù)其寒熱錯(cuò)雜之機(jī)，當(dāng)立平調(diào)寒熱之法，是寒者熱之，熱者寒之治法的升華。況且，藥物性味歸經(jīng)不同，其作用靶向不一，功效實(shí)難抵消，同用于一方而各行其是并行不悖，看似相反，實(shí)則起到相成之效。

痞為阻塞不通之象，脘痞之人用參、棗、草等滋補(bǔ)之藥，恐更增其痞?本方原為誤下?lián)p傷脾胃而設(shè)，可知已有脾胃損傷的病理基礎(chǔ)，且痞之因本于氣機(jī)升降之樞脾胃功能失司，因此脾胃不運(yùn)，升降難復(fù)，治病求本，本在脾胃之虛，故以參、棗、草補(bǔ)中焦之虛，且有姜、夏辛散制約，無(wú)“甘者令人中滿”之弊。

此方所治之癥，反應(yīng)了升降失調(diào)的病理改變，卻為何未用升清降濁之藥物?方中只有降濁止嘔的半夏，并無(wú)升陽(yáng)舉陷之品，通過(guò)芩、連清熱解毒，可消除因飲食不潔直侵腸胃之因，姜、夏恢復(fù)中焦之運(yùn)，參、棗、草補(bǔ)中焦之虛，從而達(dá)到止瀉的目的。同時(shí)，姜、夏之辛開(kāi)，伍芩、連之苦降，順應(yīng)脾升胃降之性，以復(fù)其升降。

2 消渴病脾胃立論病機(jī)探討

2.1 寒熱錯(cuò)雜，胃熱脾寒 脾為陰土，喜燥勿濕，賴陽(yáng)以溫煦，胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)勿燥，須陰以和之。寒熱錯(cuò)雜的病因遠(yuǎn)不局限于《傷寒論》中傷寒誤下。隨著人們生活方式的改變，飲食不節(jié)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩所致糖尿病發(fā)病率不斷增高。如《景岳全書(shū)》:“消渴……其為病之肇端則皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過(guò)，皆富貴人病之，而貧賤者鮮有也。”[2]胃納增加，脾不堪重負(fù)，即所謂“飲食自倍，脾胃乃傷”，再者，現(xiàn)代人來(lái)自學(xué)習(xí)、工作、生活各方面壓力過(guò)大，憂思過(guò)度，亦可傷脾。脾氣虧虛，脾陽(yáng)不振，脾運(yùn)失司，水谷不運(yùn)，釀為積滯，郁久化火，化燥傷陰，胃火熾盛，腐熟太過(guò)，因而多食易饑，上灼肺金，脾不布津，則口渴多飲。糖尿病發(fā)病過(guò)程中，脾病多陽(yáng)氣不足，寒證多見(jiàn)，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》提出:“脾病，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！盵3]胃病多陰液不足，熱證居多，如《靈樞·師傳》指出:“胃中熱則消谷，令人縣心善饑。”[4]

2.2 納運(yùn)不和，胃強(qiáng)脾弱 胃受納腐熟，是脾運(yùn)化的前提，脾為胃行其津液，亦為胃納運(yùn)攝食提供能量，一納一運(yùn)，化生精氣。因此，二者納運(yùn)調(diào)和，才能保證精微正常生成和輸布。膏粱厚味、甘美而肥本易傷脾，造成脾氣虧虛是本，脾不動(dòng)則胃不磨，積滯化熱，加之肥者本令人內(nèi)熱，故胃火亢盛是標(biāo)。食欲亢進(jìn)，飲食增加，脾更難轉(zhuǎn)運(yùn)，且無(wú)形燥熱之邪阻塞三焦氣津之通道，有礙脾精布散，如劉完素《三消論》“蓋燥熱太甚，而三焦胃腸之腠理怫郁，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤(rùn)于外，榮養(yǎng)百骸……世謂消渴之證，乃腸胃之外燥熱，痞閉其滲泄之道路?！盵5]因此本虛標(biāo)實(shí)相互影響，惡性循環(huán)。

2.3 升降失調(diào)，清濁不分 脾主升清，胃主降濁，升降相因，相反相成。升降之機(jī)在于脾之健運(yùn)，脾失健運(yùn)，脾氣不升則影響胃的受納和降，故出現(xiàn)脘痞腹脹，脾不升清，水津不上布則口渴，清濁不分，精微下注則尿量增多，小便味甘或如膏脂;胃火亢盛，濁陰不降，則口中異味，大便秘結(jié)，脾胃不和，清濁不分，亦可出現(xiàn)腹瀉或是便秘腹瀉交替的情況，類(lèi)似于糖尿病所致胃腸神經(jīng)病變癥狀。

3 半夏瀉心湯治療消渴病機(jī)理探討

因此針對(duì)消渴病寒熱錯(cuò)雜、胃強(qiáng)脾弱、升降失調(diào)的病機(jī)，半夏瀉心湯尤為適宜，既甘溫補(bǔ)益脾氣，助中焦氣化，助脾散精，又苦寒直折胃火，清熱燥濕，辛開(kāi)苦降，順應(yīng)脾胃之性，恢復(fù)脾胃升清降濁的功能，是治療消渴病的理想方劑。

3.1 寒熱并用，化濕泄熱 糖尿病發(fā)病中脾胃功能失調(diào)，表現(xiàn)為脾虛胃強(qiáng)，脾虛則生濕，胃強(qiáng)則生熱，脾寒胃熱。《靈樞·師傳》提出了“寒溫中適”的治療原則，葉天士提出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)。陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安?！盵6]黃芩、黃連寒涼清熱，清瀉中焦胃熱，同時(shí)苦以燥脾虛不運(yùn)之濕，干姜辛熱，既能溫散寒邪，振奮脾陽(yáng)，并伍辛溫之半夏有和胃降逆作用。因此溫脾與清胃兩相結(jié)合，陰陽(yáng)并調(diào)，使溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽(yáng)，針對(duì)脾寒胃熱的病機(jī)相反相成，體現(xiàn)了陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的對(duì)立統(tǒng)一觀。

3.2 補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本同治 糖尿病脾虛源于不良飲食習(xí)慣，嗜食肥甘厚味的直接損傷，以及胃火亢盛腐熟太過(guò)的飲食自倍，脾的不堪重負(fù)，另外隨著病機(jī)演變，處于在“郁”、“熱”的基礎(chǔ)上朝著由實(shí)向虛轉(zhuǎn)化的寒熱并見(jiàn)、虛實(shí)夾雜的階段。治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛不忘實(shí)。因此用甘溫的人參、大棗、甘草補(bǔ)中益氣，以復(fù)脾運(yùn)，苦寒的黃芩、黃連直折胃火，則脾得健運(yùn)而精微得布，清氣得升，胃火得降則腐熟有度，食欲得控。

3.3 升清降濁，辛開(kāi)苦降 脾胃氣機(jī)升降失調(diào)也是糖尿病及其并發(fā)癥的重要病機(jī)，辛開(kāi)苦降即運(yùn)用辛溫和苦寒兩種不同性味的藥物巧妙配合以治療疾病的獨(dú)特方法，并非辛苦兩類(lèi)藥物簡(jiǎn)單累加。明代醫(yī)家張秉成指出半夏瀉心湯中黃芩、黃連與干姜的配伍為“一開(kāi)一降，一苦一辛?！盵7]而葉天士也明確提出“微苦以清降，微辛以宣通”，“辛以開(kāi)之，苦以降之?！盵6]辛能升清，苦則降濁，辛開(kāi)苦降調(diào)暢中焦，宣暢三焦氣機(jī)，解除郁遏，恢復(fù)脾胃功能，是順應(yīng)脾胃生理特性治法。

4 具體臨床應(yīng)用

縱觀半夏瀉心湯全方，具有寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，辛開(kāi)苦降的配伍特點(diǎn)，其相反相成切合消渴病寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，可兼濕熱，氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)，其臨床應(yīng)用已遠(yuǎn)超出原方的治療范圍。目前在糖尿病胃腸功能紊亂的治療中已廣泛應(yīng)用，尤其對(duì)糖尿病胃輕癱、糖尿病性腹瀉療效顯著。糖尿病胃腸功能紊亂是由于糖尿病損害神經(jīng)、微血管導(dǎo)致胃腸功能障礙的糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。臨床主要表現(xiàn)上腹部悶脹感，早飽，頑固性便秘，或腹瀉便秘交替，或無(wú)痛性腹瀉，腹瀉稀水樣便，甚至大便不禁。主要屬于中醫(yī)“痞證”、“嘔吐”、“便秘”、“泄瀉”等范疇[8]。臨證運(yùn)用需觸類(lèi)旁通，滲透病機(jī)，明確寒熱互結(jié)于中焦，形成升降失常的核心，抓住正邪兩個(gè)方面，在正為脾虛寒，在邪為胃實(shí)熱，或?yàn)闈駸峄蛱禎?，同時(shí)具有嘔、利、痞等證，觀其舌苔黃而膩者，便可據(jù)此應(yīng)用，不僅限于胃腸功能紊亂者，對(duì)于糖尿病亦可作為基礎(chǔ)方來(lái)應(yīng)用。

[1]李時(shí)珍.本草綱目·上冊(cè)[M].第3版.北京:中醫(yī)古籍出版社，1998:797.

[2]張景岳.景岳全書(shū)·雜證謨·三消干渴[M].夏之秋等校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994:228.

[3]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:48.

[4]張新渝，馬烈光.中醫(yī)經(jīng)典導(dǎo)讀叢書(shū)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[M].四川:四川科技出版社，2008:235.

[5]宋乃光.劉完素醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:275.

[6]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].華岫云編訂.北京:華夏出版社，1995:143，375.

[7]張秉成.成方便讀[M].上海:科技衛(wèi)生出版社，1958:36.

[8]楊叔禹.糖尿病胃腸功能紊亂中醫(yī)診療方案[J].第九次全國(guó)中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編.2006.