舒 崇，詹繼紅

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

蛋白尿作為慢性腎臟病最常見的臨床表現(xiàn)之一，對慢性腎病病情的判斷、確定診療方案及預(yù)后的判斷具有重要意義。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無蛋白尿一說，但其臨床表現(xiàn)與“虛勞”、“尿濁”、“精氣下泄”等相似，大致可歸于此范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體臟腑功能失調(diào)是其原因之一，如肺失宣降、脾失鍵運(yùn)、腎失封藏、膀胱氣化不利等諸多因素皆可導(dǎo)致精微物質(zhì)在人體內(nèi)的代謝異常，造成精微物質(zhì)外泄形成蛋白尿。另外，風(fēng)、濕、瘀、痰等因素的作用對蛋白尿的形成、發(fā)展、及疾病的轉(zhuǎn)歸有一定的影響。詹繼紅教授教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，貴州省中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)委員會主任委員，全國名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事腎病臨床與教學(xué)工作30余年，積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，本文就其論治腎性蛋白尿方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 補(bǔ)益脾腎治病本

蛋白質(zhì)乃飲食水谷之精微，由脾化生，由腎收藏，正常尿中無排泄。當(dāng)脾腎二臟功能失調(diào)，無論脾虛濕盛，濕濁迫精、或脾腎陽虛，中氣衰微，精關(guān)不固、或脾腎陰虛，健運(yùn)失職，攝納無權(quán)等因素均可造成蛋白由尿中漏失。無論蛋白尿病機(jī)如何復(fù)雜，脾腎氣虛，失于固攝為其病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)一部分患者表現(xiàn)浮腫不甚，腰酸神疲，四肢乏力，舌淡少苔，脈細(xì)無力。詹繼紅老師常選用四君子湯合六味地黃丸加減，以健脾益氣，補(bǔ)腎固本。如果臨床上無明顯癥狀，僅有尿檢發(fā)現(xiàn)有蛋白者亦采用此法。對腎性蛋白尿?qū)倨馓撜?，癥見浮腫，尿蛋白反復(fù)不消，倦怠乏力，納少便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，治宜健脾利濕，方選防己黃芪湯加減。若浮腫甚，可加車前草、澤瀉;大量蛋白尿者，可加金櫻子、芡實(shí);泄瀉明顯者，可合參苓白術(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉。若脾陽虛突出，有高度浮腫，按之凹陷，小便不利，納差便溏，形寒肢冷，舌質(zhì)淡潤，邊有齒痕，舌苔白，脈沉弱者，則以真武湯合五苓散加減溫陽利水，健脾祛濕。腎為水火之臟，有陰虛陽虛之分，屬腎陽不足者癥見眼瞼及下肢輕度浮腫，腰酸乏力，形寒肢冷，便溏或便秘，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象沉細(xì)，尿檢蛋白長期陽性，宜溫腎斂精，方選金匱腎氣丸合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。若大量蛋白尿者，可加強(qiáng)固澀之力，加金櫻子、桑螵蛸;形寒肢冷，腎陽虛明顯者，可加重附子用量，并加巴戟天、仙靈脾等溫腎助陽。屬腎陰虧虛者癥見浮腫不甚，頭暈耳鳴，心煩不寐，腰膝酸軟，咽干時(shí)痛，舌紅少苔，脈沉細(xì)，治宜滋腎養(yǎng)陰，方用二至丸合六味地黃丸加減。若陰虛陽亢，頭暈甚者可加夏枯草、菊花、天麻、鉤藤養(yǎng)陰平肝;尿血者可加白茅根、蒲黃、小薊、生地榆涼血止血;心煩失眠甚者可加蓮子、炒棗仁、夜交藤、玫瑰花益腎養(yǎng)心，除煩安神。如兼見尿頻，尿痛，尿熱為陰虛夾有濕熱，治宜滋腎清利，常用知柏地黃湯加減。

2 善用風(fēng)藥祛病邪

風(fēng)邪為患是腎臟病發(fā)生和發(fā)展過程中一個(gè)重要的病因。臨床許多患者常因外感風(fēng)邪而致病情反復(fù)或加劇，表現(xiàn)為蛋白尿重新出現(xiàn)或增多，是典型的風(fēng)邪鼓動之象。腎性蛋白尿多起病于外感風(fēng)邪之后，初期固宜祛風(fēng)解表，袪邪外出，但若失治誤治，或治不得法以致病情遷延，則風(fēng)邪壅郁蘊(yùn)結(jié)而深伏入絡(luò)，風(fēng)入血絡(luò)則潛伏難出，而使病情痼頑，蛋白難消，臨床甚是棘手。于師臨床從風(fēng)邪立論，善用祛風(fēng)搜風(fēng)之藥消減蛋白尿。外風(fēng)致病多與其他病邪合并出現(xiàn)，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)毒之不同。因合病邪的不同，又往往與其他邪氣致病特點(diǎn)同時(shí)出現(xiàn)。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫熱痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)，常用越婢湯合荊防敗毒散，以散風(fēng)清熱，涼血止血;偏于風(fēng)寒者，見惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊，用麻黃加術(shù)湯加減，以祛風(fēng)散寒，宣肺利水;風(fēng)邪夾濕，見脈浮身重，或伴有肢節(jié)酸痛，在辨證基礎(chǔ)上常加用秦艽、防己、桑枝、青風(fēng)藤、豨薟草等以祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛;風(fēng)邪夾濕毒所致者，伴見瘡癤瘍疹，乳蛾紅腫，方選麻黃連翹赤小豆湯加減以祛風(fēng)解毒，利濕消腫。慢性腎病若蛋白尿長期不消，在辨證基礎(chǔ)上配伍防風(fēng)、荊芥、防己、羌活、獨(dú)活、桑枝等祛風(fēng)疏風(fēng)之品，可起到疏散風(fēng)邪，疏解抑郁，暢氣機(jī)而通腎絡(luò)的作用，使清陽升，濁陰降，對減少尿蛋白往往起到意想不到的效果。對于風(fēng)邪入里，風(fēng)瘀合邪阻于腎絡(luò)，尿蛋白持續(xù)不消者，于師常選用蟬蛻、僵蠶、地龍、烏梢蛇等祛風(fēng)通絡(luò)蟲類藥物。《臨證指南醫(yī)案·積聚》指出:“其通絡(luò)方法每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間?！闭f明蟲類藥物善于走竄搜剔、熄風(fēng)通絡(luò)、將潛伏于內(nèi)的風(fēng)邪剔逐于外，也可起到通經(jīng)活絡(luò)，搜剔余邪的作用。驗(yàn)之于臨床，腎性尿蛋白患者病程始終不離風(fēng)邪，風(fēng)邪蘊(yùn)伏不解，常使病情反復(fù)無常，病程遷延，故祛風(fēng)不拘早晚，唯有風(fēng)邪去，蛋白尿才可消。

3 濕瘀同治和腎絡(luò)

詹老師在長期的臨床實(shí)踐中認(rèn)識到濕瘀同病是腎性蛋白尿常見證型之一。腎性蛋白尿患者因脾腎兩虛，水濕停聚，濕濁之邪內(nèi)蘊(yùn)日久，氣血運(yùn)行不暢，漸至腎臟瘀阻絡(luò)傷，精氣不能暢通，壅而外溢?！堆C論》指出“血與水本不相離”、“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，濕瘀互結(jié)，纏綿反復(fù)，故使蛋白尿頑固難消。此類患者常表現(xiàn)為:浮腫，尿蛋白反復(fù)不消，面色白或晦暗，氣短，納少，肌膚甲錯(cuò)，或皮肉間有細(xì)痕血縷，舌淡胖或紫暗有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)無力或沉澀。于師常用當(dāng)歸芍藥散加減以和絡(luò)祛濕，藥用當(dāng)歸、白芍、川芎、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、益母草等。若氣虛明顯者，加黨參、黃芪;水腫明顯者，加車前草、澤蘭;若瘀血甚，可加三七、水蛭。

4 疏利三焦助氣化

部分慢性腎炎患者，蛋白尿、血尿、管型尿持續(xù)不退，或伴有高血壓、浮腫，雖病程遷延，但虛象并不明顯，濕熱、瘀血表現(xiàn)亦不顯著。常表現(xiàn)腰酸腰痛，心煩口苦，咽干而痛，頭昏目眩，納食不馨，胸脅脹滿，情緒多不穩(wěn)定，舌質(zhì)紅，苔薄黃或

薄黃膩，脈弦細(xì)，此系氣機(jī)滯塞，三焦樞機(jī)不利所致。治宜和解少陽，疏利三焦，調(diào)理氣機(jī)，方取小柴胡湯加減。若少陽三焦樞機(jī)不利，水濕內(nèi)蘊(yùn)，則宜合五苓散加減，在氣行水行的同時(shí)增強(qiáng)其去濕消水的力量。若少陽郁滯，樞機(jī)不利，郁久化毒，宜合升降散加減，取其“一升一降，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣”(《傷寒瘟疫條辨》)。運(yùn)用本法，宜守方加減，堅(jiān)持服用，效果方著。