李 遷，丁硯兵

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430070)

凃晉文教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，是湖北省人民政府參事，國(guó)家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才專家指導(dǎo)委員會(huì)秘書組組員，第三、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北省保健委員會(huì)專家，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局新藥評(píng)審中心專家。長(zhǎng)期以來，凃教授在湖北省中醫(yī)院內(nèi)科從事醫(yī)療、科研、教學(xué)工作。師從著名中醫(yī)學(xué)家洪子云教授，潛心鉆研中醫(yī)心腦病證、急癥及疑難雜癥的診療及科研工作。行醫(yī)50余載，精通醫(yī)理，勤于實(shí)踐，學(xué)驗(yàn)俱豐，特別在治療各種腦病方面有較深造詣。筆者有幸?guī)煆膬蚪淌?，現(xiàn)將凃教授治療痰濁頭痛經(jīng)驗(yàn)整理如下。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將西醫(yī)的頭痛主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性頭痛多由某些疾病所引起;原發(fā)性頭痛主要包括“偏頭痛”、“緊張性頭痛”、“叢集性頭痛”等，臨床上以反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性偏側(cè)或雙側(cè)頭痛的主要表現(xiàn)，是神經(jīng)內(nèi)科一種常見病、多發(fā)病，纏綿難愈，嚴(yán)重影響日常生活[1]。

1 頭痛的病因病機(jī)

屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“頭風(fēng)”、“腦風(fēng)”范疇，首見于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·風(fēng)論》中描述了“首風(fēng)”與“腦風(fēng)”的臨床特點(diǎn)，并指出了內(nèi)傷與外感是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要原因。如在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》[2]中提到:“以水灌頂曰沐，沐則發(fā)竅開，新沐中風(fēng)則入頂之門戶，而為首風(fēng)”;“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”。其又在《素問·五臟生成論》中指出“諸髓者皆屬于腦，諸髓者周身血?dú)饽壑枰?，腦為髓海，故諸髓者皆屬于腦，足以頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陽(yáng)、巨陽(yáng)，甚則入腎”。凃師認(rèn)為頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”，主要依賴肝腎精血濡養(yǎng)及脾胃運(yùn)化水谷精微上充于腦，故內(nèi)傷頭痛與肝脾腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，若稟賦不足，腎精虧損，陰陽(yáng)俱損，腎陰虛則水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，腎陽(yáng)虛，則火不暖土，脾為后天之本，脾失健運(yùn)，脾虛濕停，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，痰蒙清竅而致頭痛。《諸病源候論·鬲痰風(fēng)痰頭痛候》[3]:“鬲痰者，謂痰水，在于胸鬲之上，又犯大寒，使陽(yáng)氣不行，令痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛?；驓q數(shù)不已，久連腦痛，故云鬲痰風(fēng)痰頭痛。若手足寒冷至節(jié)即死?！??？梢姽湃苏J(rèn)為風(fēng)痰是頭痛的病因，“頭痛多主于痰”，“百病皆因痰作祟”，《雜病源流犀燭·痰飲源流》說:“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”

2 典型病案舉例

病案:陳某，女，58歲。初診(2009年3月12日初診):患者訴兩年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以巔頂、后枕部疼痛為主，偶爾伴惡心嘔吐、畏聲，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘，勞累后加重，休息后緩解，無畏光，1周前因勞累后頭痛加重，曾自服芬必得后頭痛稍有緩解，有時(shí)右耳耳鳴，睡眠欠佳，其余正常。舌淡紅苔白膩，脈弦。BP:130/80 mmHg。2009年12月22日本院MRI示:輕度腦白質(zhì)脫髓鞘;頸部彩色多普勒血流顯像示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)斑塊。既往史:高血壓病，高脂血癥。處方:天麻15 g，炒白術(shù)10 g，法夏10 g，茯苓15 g，陳皮 10 g，炒枳實(shí) 10 g，竹茹 10 g，川芎15 g，懷牛膝 10 g，玄胡 10 g，當(dāng)歸 10 g，赤白芍各10 g，石決明30 g(先煎)、珍珠母 30 g(先煎)、丹參15 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，分2次服，連服1周。

二診(2009年3月19日):訴服上藥后癥狀無明顯緩解，仍頭痛，以巔頂、后枕部疼痛為主，偶爾伴惡心嘔吐，偶爾右耳耳鳴，無畏光畏聲，睡眠欠佳，前天晨起后出現(xiàn)咽干、咽痛，鼻塞流涕，其余正常，舌暗紅苔薄黃，脈弦。BP:130/70 mmHg。處方:天麻15 g，炒白術(shù) 10 g，法夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，辛夷12 g，制蒼耳 10 g，薄荷 10 g，牛蒡子 10 g，川芎 15 g，黃芩 10 g，荊芥 10 g，玄胡 10 g，白芷 12 g，丹參 15 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，分2次服，連服1周。

三診(2009年3月26日):服上藥后咽干、咽痛，鼻塞流涕消失，頭痛有所緩解，偶有耳鳴，現(xiàn)頭部發(fā)熱，頭部刺痛，頭項(xiàng)發(fā)緊，睡眠欠佳，其余正常。舌紅苔白厚，脈弦。BP:120/75 mmHg。處方:天麻 15 g，炒白術(shù)10 g，法夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，竹茹10 g，川芎15 g，懷牛膝10 g，玄胡10 g，白芷12 g，石決明30 g(先煎)、珍珠母 30 g(先煎)、丹參 15 g，葛根 12 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，分2次服，連服1周。

四診(2009年4月2日):訴頭痛明顯減輕，現(xiàn)頭部稍有不適，耳鳴基本消失，偶爾頭頂痛，有沉重感，睡眠好轉(zhuǎn)，其余正常。舌紅苔白厚，脈弦。BP:130/75 mmHg。守上方加吳茱萸10 g，藳本15 g，炒枳實(shí)10 g去葛根。水煎服，日1劑，分2次服，連服1周。

五診(2009年4月9日):訴頭痛基本消失，偶爾頭脹，偶爾有腰痛，耳鳴消失，舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)。BP:120/70 mmHg。處方:天麻 15 g，炒白術(shù) 10 g，法夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，制蒼術(shù) 10 g，川芎 15 g，白芷12 g，夏枯草15 g，懷牛膝10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，石決明30 g(先煎)，珍珠母30 g(先煎)，杜仲15 g，葛根12 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，分2次服，連服1周。

六診(2009年4月16日):訴頭痛、耳鳴消失，今求鞏固治療，上周六亞心醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖示偶有早搏，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。BP:120/80mmHg。處方:太子參 10 g，天麻 15 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，法夏 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 15 g，白芷12 g，陳皮 10 g，蔓荊子 10 g，葛根 12 g，遠(yuǎn)志 10 g，山藥 20 g，花粉 15 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，分2次服，連服1周。

3 辨證經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)凃師經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病人的癥狀體征，痰濁型頭痛[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn):頭痛昏蒙，胸院滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈弦滑，本病患者符合上述診斷。證屬痰濕內(nèi)阻，風(fēng)痰上擾證。患者素體脾虛，運(yùn)化無權(quán)，水液內(nèi)停，聚濕成痰，痰濁內(nèi)阻，壅遏氣機(jī)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅被蒙，頭竅失養(yǎng)，則見反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性偏側(cè)或雙側(cè)頭痛。又腎為先天之本，肝腎同源，老年女性患者，肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，陰虛生風(fēng)，肝風(fēng)上擾，引動(dòng)痰濁上逆，頭部經(jīng)脈氣血不利，亦見頭痛。在此基礎(chǔ)上，情志不暢，天氣變化，月經(jīng)期等誘因出現(xiàn)，則出現(xiàn)肝陽(yáng)化風(fēng)，挾痰上擾，阻遏清陽(yáng)，痰阻脈絡(luò)，發(fā)為頭痛。痰濁阻滯胸脘，氣機(jī)不暢，見惡心欲嘔。舌苔白膩，脈弦為肝風(fēng)挾痰之征。

4 治法治則，隨癥處方，靈活加減

凃師治療痰濁頭痛多用半夏白術(shù)天麻湯加減。治以燥濕化痰，平肝熄風(fēng)。半夏白術(shù)天麻湯出自于清代著名醫(yī)家程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，該方由半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草、生姜、大棗組成，主要用來治療風(fēng)痰導(dǎo)致的頭痛，眩暈?；颊呃夏觐^痛，大多痰、瘀并存，又有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢之象?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。”《素問·至真要大論》:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝主疏泄，性喜條達(dá)，若肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，上擾清竅，則發(fā)為頭痛;或肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，發(fā)為頭痛。且肝膽之經(jīng)脈在頭部的循行范圍廣泛，故平肝息風(fēng)藥在頭痛的治療中常用。凃師以天麻平肝熄內(nèi)風(fēng)，法夏燥濕化痰為君藥，以炒白術(shù)、法夏、茯苓、陳皮、竹茹健脾燥濕化痰，在祛風(fēng)化痰的基礎(chǔ)上，加上當(dāng)歸養(yǎng)血和血，赤芍、丹參、川芎、懷牛膝、玄胡活血化瘀，亦寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。聚祛風(fēng)、化痰、活血藥于一方，既祛散侵入經(jīng)絡(luò)之風(fēng)邪，從外引出，又消除滯留經(jīng)絡(luò)之痰凝，還能化痹阻經(jīng)絡(luò)之瘀，使經(jīng)絡(luò)通暢。配伍石決明、珍珠母平抑肝陽(yáng)。[5]

凃師認(rèn)為根據(jù)癥狀的不同，辨證加減是重點(diǎn)，或偏于活血，或偏于止痛，或偏于解表，或偏于清熱，或偏于補(bǔ)虛。二診時(shí)患者出現(xiàn)咽干、咽痛，鼻塞流涕等表證，兼夾外感之頭痛，多因風(fēng)邪所致?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》曰:“傷于風(fēng)者，上先受之?！崩顤|垣說:“巔高之上，惟風(fēng)可到?！苯獗硭幬锒嘈辽⑤p揚(yáng)，易達(dá)巔頂，從而治療頭痛需用解表藥。《臨證指南醫(yī)案》說:“辛香入絡(luò)”。解表藥多味辛能散，能升發(fā)郁結(jié)，宣暢氣機(jī)，引經(jīng)透絡(luò)，利于脈絡(luò)通達(dá)。凃師以加用辛夷、制蒼耳、薄荷、牛蒡子、荊芥、白芷疏風(fēng)解表，調(diào)達(dá)氣機(jī)，通達(dá)脈絡(luò)。張?jiān)卣f“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)?！眲⑼晁卣f:“六氣皆從火化”。凃師認(rèn)為清熱化火也很有必要，加用黃芩、玄參清熱燥濕涼血。老年女性患者，體弱多病，肝腎陰虛，后期治療，多加用補(bǔ)益之品，以扶助正氣，體現(xiàn)了“正氣存內(nèi)，邪不可干”之意。五診時(shí)加用二至丸補(bǔ)益肝腎。六診配伍太子參、山藥補(bǔ)氣健脾，多體現(xiàn)凃師的用意?！兜は姆āゎ^痛》[6]:提出頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)川芎，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！贝死“钢邪总?，川芎，蒼術(shù)，藳本的使用亦是體現(xiàn)了引經(jīng)藥的重要性。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:117－118.

[2]何永，馬君，何敬華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:34－35.

[3]清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2000:30－47.

[4]謝鳴.方劑學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:334－380.

[5]中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:40－42.

[6]元·朱震亨.丹溪心法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:40－42.