曹清華大安市第一人民醫(yī)院，吉林大安 131300

高血壓和糖尿病并存患者，其心肌梗死、腦血管意外等不良事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于單純高血壓或單純糖尿病患者。糖尿病同時伴有高血壓，前者可對心腦等器官產(chǎn)生一定的損害。所以，臨床實踐中必須重視疾病治療，其中降糖治療是基礎(chǔ)，降壓治療的關(guān)鍵。為此，該研究者從該院2014年所治療的高血壓病合并糖尿病患者中隨機(jī)抽取80例作為研究對象，基于相應(yīng)個體化綜合治療方案，觀察患者的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取80例2014年該院治療的高血壓病合并糖尿病患者作為研究對象，糖尿病和高血壓均符合世界衛(wèi)生組織1999年制定的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。

所抽取的患者中，男性占49例，女性占31例；年齡均介于 40～80歲之間，平均年齡為（68.47±2.93）歲，其中有58例為60歲以上?；颊呔鶠楦哐獕翰『吞悄虿〔l(fā)，有21例并發(fā)心腦血管疾病，有8例并發(fā)心腎功能不全。

1.2 治療方法

對高血壓合并糖尿病患者應(yīng)用藥物治療時，應(yīng)選用具有保護(hù)高血壓、糖尿病引起的血管損害作用的藥物。并針對患者的具體情況選擇不同的藥物，并進(jìn)行飲食和運動療法進(jìn)行綜合治療，為病患治療做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。

降壓治療：視患者具體情況選擇降壓藥物，如口服30～60 mg硝苯地平緩釋片，1次/d；口服 10～20 mg依那普利片，2次/d；口服25 mg氫氯噻嗪片，1次/d。

口服降糖藥物治療：根據(jù)患者病情和血糖監(jiān)測結(jié)果選擇適宜的降糖藥物，如口服0.25～0.5g二甲雙胍片，3次/d；40 mg/d口服格列齊特片，根據(jù)患者的病情來增加藥量，每天按160～320 mg遞增，3次/d；患者的病情穩(wěn)定后，每天給患者服用80 mg。服用2 mg羅格列酮，2次/d。每天要檢測患者尿糖或血糖，根據(jù)檢測結(jié)果合理調(diào)整藥物使用劑量。

胰島素及其合理應(yīng)用：4例患者口服降糖藥后效果并不理想，改用胰島素進(jìn)行降糖治療。一般飯前檢測尿糖，按照每增加一個+，相應(yīng)增加4 U胰島素進(jìn)行皮下注射。

其他治療：進(jìn)行膽固醇的降低和血脂降低的治療等，可以采用腸溶阿司匹林等藥物。

其他治療：降低膽固醇和血脂，以及采用腸溶阿司匹林等藥物進(jìn)行治療。

1.3 觀察項目

住院治療期間，平均每天記錄1次血糖與血壓變化；治療3個月后進(jìn)行血壓和血糖的控制比較。遵醫(yī)囑檢測甘油三酯、總膽固醇、LDL-C和HDL-C等血脂指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

出院時，患者應(yīng)以下列標(biāo)準(zhǔn)判定療效：①顯效：用藥后，患者舒張壓降低了≥10 mmHg，且恢復(fù)到正常水平，或者降低了≥20 mmHg；②有效：收縮壓降低了<10 mmHg，且恢復(fù)到正常水平，或者降低了10～19 mmHg；③無效：患者舒張壓、收縮壓等指標(biāo)均無顯著變化?？傆行?（顯效患者數(shù)量+有效患者數(shù)量）/觀察患者總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后血壓和血糖變化的比較

經(jīng)過綜合治療后，兩組患者舒張壓、收縮壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、LDL-C等均低于治療前（P<0.05），而HDL-C高于治療前（P<0.05）。

2.2 治療效果的觀察

經(jīng)過綜合治療后，顯效68例，有效10例，無效2例，總有效率達(dá)97.50%。

2.3 不良反應(yīng)的觀察

治療后出現(xiàn)輕微的腹痛、皮疹、頭痛等不良反應(yīng)的患者有8例，但并無嚴(yán)重低血糖反應(yīng)和血管異常發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。

3 討論

高血壓合并糖尿病可并發(fā)心腦血管疾病。在進(jìn)行臨床治療的同時，也要考慮降壓降糖，以免相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)。臨床研究證實，高血壓與糖尿病在遺傳基因上可能存在共性，具有升壓作用的血管緊張素極易引起糖尿病病人血管的敏感；糖尿病易引起腎臟損害，腎臟受損害后血壓又會升高，引起高血壓。除此以外，病人血糖以及血液粘稠度增高，血管壁受損，增加血管阻力，也是防治血壓升高應(yīng)該考慮的一個重要因素。糖尿病合并高血壓的治療，既要控制血糖，也要控制血壓，尤其是已經(jīng)有糖尿病腎病的患者，血壓控制不僅是保護(hù)腎臟的關(guān)鍵，也是防止糖尿病眼病加重的手段。

患者除了出現(xiàn)高血壓合并糖尿病各自臨床表現(xiàn)的疾病外，還會出現(xiàn)該病癥特有的臨床表現(xiàn)。①臥位高血壓伴直立性低血壓。當(dāng)糖尿病患者伴有自主神經(jīng)病變時，臥位血壓可能正常或升高，直立體位時血壓可能下降。這是因為只有心排出量、有效循環(huán)容量、壓力感受器反射激活各種血管活性激素等的共同作用，才能維持糖尿病患者直立體位血壓在正常值，當(dāng)上述因素發(fā)生異常改變時，有效代償不能完成而致直立性低血壓。②腎素正常或低腎素高血壓。未合并腎損傷的糖尿病患者，血漿腎素活性多正?；虿糠纸档停换颊吆喜⒛I損傷較為嚴(yán)重的，可降低血漿腎素、血管緊張素和醛固酮的含量，此時表現(xiàn)為正常腎素或低腎素高血壓。

糖尿病合并高血壓對心血管的危害有乘積效應(yīng)。高血壓會提高糖尿病患者的心血管并發(fā)風(fēng)險；同樣，高血壓人群也會因為糖尿病而增加心血管病的并發(fā)率。因此，二者合并的心血管危害的凈效應(yīng)數(shù)倍于普通人群。糖尿病合并高血壓治療的重要目的既要將血糖及血壓控制在較低水平，以便于防止或延緩冠心病，又可以將心血管疾病的死亡率降到最低。

臨床實踐中，醫(yī)務(wù)工作者必須針對高血壓合并糖尿病患者的個體化差異來制定合理的治療方案，遵循早期治療，長期治療，綜合治療，措施個體化的治療原則，以期獲得理想的效果。實際治療時，應(yīng)注意：①非藥物治療是高血壓合并糖尿病的基礎(chǔ)治療，包括合理膳食，進(jìn)行中等強(qiáng)度的運動，體育鍛煉，另外還要戒煙、限酒，平衡心態(tài)，減輕工作壓力。②降壓治療。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不僅能使血壓安全有地效降低，而且較其它藥物減少尿蛋白的效果更好，進(jìn)而阻止和延緩終末期腎病的發(fā)生，將心血管事件發(fā)生率降低。利尿劑可以首選使用，小劑量利尿劑聯(lián)合其他降壓藥療效顯著，價格便宜，且少有不良反應(yīng)。必要時可聯(lián)合用藥，多種藥物互補(bǔ)，不但使降壓效果增強(qiáng)，而且能降低各藥物的不良反應(yīng)。③降糖治療。醫(yī)學(xué)認(rèn)為羅格列酮、二甲雙胍、阿卡波糖均有改善血糖的作用，肯定有益于糖尿病合并高血壓患者的。羅格列酮是噻唑烷二酮類藥物，不但可降血糖，而且可以改善多種器官代謝紊亂。二甲雙胍通過提高胰島素的敏感性、抑制肝糖輸出來降低高血糖。必要時可應(yīng)用胰島素。

該研究中，通過采用降壓和降低血糖的藥物治療，并進(jìn)行飲食控制和運動療法，降壓藥物采用ACEI+CCB聯(lián)合的方式，ACEI能夠抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，來達(dá)到降壓的效果，其作用機(jī)理為抑制循環(huán)和組織中的RAS，減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放，減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素，并增加擴(kuò)血管性前列腺素和緩激肽的形成；CCB可以選擇性抑制經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道和Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，能夠松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管并減少末梢血管阻力，從而使血壓降低；糖苷酶抑制劑是一種能抑制糖苷鍵形成的含氮類化合物，通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，從而達(dá)到降低血糖的效果；噻唑烷二酮類藥物主要有磺酰脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等，能夠明顯增強(qiáng)機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善胰島B細(xì)胞功能，使血糖得到長期有效地控制，并發(fā)癥也得以預(yù)防。藥物治療的同時，采取飲食控制和運動療法等輔助措施，效果更為顯著。兩種藥物在高血壓合并糖尿病臨床治療過程中的應(yīng)用，能夠?qū)颊哐獕核竭M(jìn)行有效控制，避免患者腎臟器官受到嚴(yán)重?fù)p害，增強(qiáng)藥物降壓效果，減少藥物不良反應(yīng)。

該研究結(jié)果表明，80例患者進(jìn)行既定的綜合方案治療后，兩組患者舒張壓、收縮壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、LDL-C等均低于治療前（P<0.05），而HDL-C高于治療前（P<0.05）；顯效 68例，有效10例，無效2例，總有效率達(dá)97.50%；不良反應(yīng)發(fā)生率僅為10%，療效較為滿意。

防治心腦血管疾病的前提是相對穩(wěn)定地控制血壓。對于高血壓合并糖尿病患者來說，想要滿意地控制血壓，最重要的是降壓要達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）。當(dāng)高血壓合并糖尿病患者血壓>130/80 mmHg時，就應(yīng)該采取非藥物治療措施并嚴(yán)密觀察血壓。當(dāng)患者24 h尿蛋白>1 g時，血壓應(yīng)降至125/75 mmHg以下，這時常需要聯(lián)合3種或3種以上的降壓藥物，只有這樣才能使糖尿病合并高血壓患者的各種并發(fā)癥及病死率得到明顯降低。

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